居民健康档案的内容与工作程序(二)

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1、窗体顶端居民健康档案的内容与工作程序（二）董雪 天津市医学高等专科学校 三、服务要求（一）职责分工1、社区卫生服务机构：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；2、其他医疗卫生机构：负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；3、各级卫生行政部门：负责健康档案的监督与管理；4、质量保证是关键（1）宣传是重要的基础性工作之一：1）媒体：社会宣传；2）告知书：社区宣传；（2）结合服务过程，取得居民信任与合作1）门诊、住院、家庭病床；2）儿童保健、孕产妇保健、免疫接种；3）高血压、糖尿病、重性精神疾病管理；4）老年人健康查体、慢性病筛查；（3

2、）强化质量管理，确保信息的真实性、可靠性、准确性；【我的笔记】5、卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见：加强宣传，动员居民广泛参与：（1）各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识；（2）县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作；6、强化意识（1）强化责任意识：参与信息采集、信息录人、校对、信息维护的人员是健康档案的直接形成者，也是直接责任者，对健康档案质量的重视程度直接影响着质量的高低；（2）强化法律意识

3、：客观、真实、准确、及时、完整地建立健康档案和更新信息，是防范医疗纠纷的有力保证；（3）强化环节质量管理意识：严格按照规范完成好每一份档案的建立，发现问题及时进行分析、核对，并如实地记录每一项内容，不得有遗漏和随意涂改，责任人必须签字确认，对电子健康档案的完整性、及时性、可靠性和准确性负责；【我的笔记】7、加强人员培训，提高人员素质（1）为保证健康档案信息的质量，所有参与信息采集、录入、复核和维护的人员都必须进行严格的培训，培训内容应包括基本理论知识和实践操作技能；（2）可以先对骨干人员进行培训，并进行小范围的试点， 以取得实际工作经验，暴露薄弱环节，找出补救办法，然后再对全体人员进行培训，以

4、避免人力和物力的浪费；（3）对质控人员的培训主要是使之熟悉健康档案质量管理的有关规定，掌握审核标准，做到规范化；【我的笔记】（二）信息采集1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息；2、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则；3、在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私；4、已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。要注意保护信息系统的数据安全；5、居民健康档案服务模式（1）信息采集环节：在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康

5、教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行；（2）建档使用主体：门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员；（3）工作内容：根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡；【我的笔记】6、举例：山东潍坊-信息的“快乐采集”（1）数据采集看4个率 “敲门率、开门率、应答率和准确率”；（2）“35岁首诊测血压”实时检测系统1）在“医生工作站” ，当一般病人挂号后，计算机显示的信息为“白底黑字”，而35岁以上本年度首次就诊的病人挂号后，计算机显示为“绿底黑字”；当疏漏血压的测量和输入时不予保存；2）被检出

6、的新发高血压病人信息自动转入健康档案管理系统的“社区高血压病人监测管理库”，由社区医生纳入社区高血压管理网络进行全面健康干预；（3）“医生工作站”的“提醒服务”：依据病人病情的不同，可在不同时段提供提醒服务，当医生打开电脑，系统就会自动列出需要访问的病人名单；（4）健康档案为l，妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、肿瘤防治等可扩展的预防保健服务信息为nx，门诊和病房“医生工作站” 的诊疗记录等信息为Y；（5）社区卫生服务中心通过妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、慢性病管理、肿瘤防治、健康教育等多个条线的预防保健服务过程采集临床资料；（6）门诊和病房的病人诊疗记录等大量信息，通过“

7、医生工作站” 即时自动加载，将诊疗记录信息自动输入系统的健康档案信息库内，最大限度地实现了健康档案的利用价值；【我的笔记】7、保护居民健康隐私权（1）个人健康信息不被泄露、不受利用是公民隐私权的一部分；（2）目前我国还没有对隐私权提供直接保护的专门法律，而是将隐私权给予间接保护，具体内容在以下法律中予以规定（不完全列举）：1）宪法(第38条、第39条、第4O条)、2）刑法(第130条、第131条、第149条、第191条)、2009年刑法修正案、3）民事诉讼法(第66条、第120条)、4）刑事诉讼法(第252条)、5）执业医师法、传染病防治法、6）妇女权益保护法、7）未成年人保护法、8）档案法、

8、档案法实施办法；（3）保证其所记载内容的真实性、完整性、准确性，这是保护个人隐私权的基础，因此：1）应认真收集、客观、及时地记录社区居民的个人资料，保证居民健康档案的内在质量；2）对健康档案的调取、借阅、复制等要做出严格的规定，不允许任何组织、个人篡改健康档案的内容和外形特征，防止健康档案缺失或损坏，造成居民个人健康信息的泄露；（4）加强健康档案的管理和监督：1）要严格按规定收集、整理、归档，防止档案丢失，造成居民个人健康信息的泄露；2）档案应存放于避光、干燥、通风、防尘的环境中，应具备有效的防火、防盗措施，防止档案因霉变、虫蛀或失火造成损坏；3）对于已经实行信息化管理的社区，要做好电子档案的

9、保管和备份，对有密级的信息内容要加密处理，同时要非常重视网络安全方面的防范工作；【我的笔记】（三）健康档案质量要求1、统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础；2、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失；3、各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档；4、积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理；5、信息的筛选与组织（1）信息筛选包括健康档案记录什么信息？对哪些信息可以做哪些分析？用全科医疗

10、的思维指导记录信息的筛选；（2）信息组织包括健康档案信息该怎样记录？哪些信息可以说明哪些问题？如用SOAP格式记录接诊信息；【我的笔记】6、全科医疗的临床思维（1）全科医疗是一种整合生物医学、行为科学和社会科学的医学专科， 它不以病人的性别、年龄和器官系统进行疾病分科；（2）全科医疗以人的健康为中心，综合了生物-心理-社会科学的立体思维，强调全面对待人的躯体、精神疾患和社会适应不良的困惑，并照顾家庭和社区的环境；（3）全科医疗是一种持续性的医疗照顾 ，是一种从生到死的整个人生周期的陪伴性医疗照顾；（4）全科医疗以系统论和整体性方法为主导思想，重视疾病的连带性和整体调适，对个人及家庭提供完整的医

11、疗保健；（5）全科医疗重视个人的背景，关注家庭与成员的关系，以家庭为背景合理的处理个人的健康问题和家庭的失衡问题，并眼观整个社区的卫生状况进行整体管理；（6）采用SOAP格式进行问题描述时，应始终贯穿生物、心理、社会、家庭这条主线，全面地获取主客观资料，作出完整的评价和处理计划。在书写时要充分体现SOAP格式简洁、明快的特征；【我的笔记】7、实例糖尿病（首诊）（1）S（就诊者主观资料）：体检时发现血糖增高、乏力、体重增加；父亲死于脑卒中；（2）O（就诊者客观资料）：身高170cm、体重78 kg、体型肥胖；血压:142/ 90mm Hg，尿糖+ + ，空腹血糖8. 4mmol/ L；（3）A（

12、评估）：根据以上资料,首先考虑为2型糖尿病，但须除外其他原因引起的糖尿。本病可引起多种并发症，应注意血糖控制并追踪观察，鉴于目前体重增加,、血压偏高，应同时注意血压监测；（4）P（处置计划）：包括1）诊断计划：查尿常规、尿糖、空腹血糖,、血脂、查眼底、胸部X光摄片、腹部B超；2）治疗计划：病情观察、糖尿病饮食、血压监测、口服降糖药物、胰岛素(应激、感染等情况下)；3）病人指导：糖尿病知识介绍、避免糖尿病病情加重的各种因素、控制饮食的意义及方法介绍、糖尿病并发症的预防和控制知识介绍、教病人学会自我监测尿糖和血糖、让病人了解使用降糖药物的注意事项、限制饮酒、保持适当的体育锻炼、控制体重；这种详细的

13、SOAP格式描述方式主要适用于慢性健康问题的首诊记录。【我的笔记】（四）健康档案管理条件要求要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。（五）电子健康档案管理1、应有专（兼）职人员维护；2、在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范,全部使用国家相关规范的代码、语言和术语；3、电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。【我的笔记】

14、四、项目考核（一）考核指标1、健康档案建档率 建档人数/辖区内常住居民数100至2011年，农村乡镇卫生院和村卫生室为老年人、慢性病人、孕产妇、儿童等重点人群建档率达到30%；城市社区卫生服务机构重点人群建档率达到80%，一般人群建档率达到30%；2、电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100 （1）考核重点是真实性；（2）考核方法：现场查看相关人口资料和健康档案建档底册等材料并随机抽取健康档案进行真实性复核；3、健康档案合格率填写合格的档案份数/抽查档案总份数100（1）填写合格的标准：没有空项或漏项以及逻辑错误；填写内容符合规范要求；（2）考核方法：可采用按各类建档对

15、象（包括本社区就诊自愿建档居民）按一定比例随机抽取健康档案进行核查；【我的笔记】4、健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100（1）有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案；（2）考核方法：可采用按各类建档对象（包括本社区就诊自愿建档居民）按一定比例随机抽取健康档案进行核查；5、健康档案使用：动态记录（1）全人群：除专项服务规范规定的内容外，有接诊记录；（2）健康老年人：年度健康体检的记录；（3）慢性病患者：规范随访+年度健康体检的记录；（4）孕产妇：规范产前检查+产后访视的记录；（5）06岁儿童：规范健康管理（3岁前按月份，3岁后每年健

16、康查体）的记录；（6）一般人群：接诊记录及健康体检的记录；【我的笔记】（二）考核方法1、建制度，定标准（1）应建立定期自查和考核制度，制定考核办法和考核标准；（2）可以按季度、年度对健康档案工作进展情况和工作质量进行总结和考核评价；（3）按考核主体可以分为行政管理部门考核、机构考核和业务科室自查等不同层级的考核；2、定期汇总，动态考评（1）社区卫生服务机构应定期统计汇总居民健康档案建立数、辖区常住居民人口数等基础数据；（2）可以分别统计汇总服务总量数据和不同管理人群（如老年人、儿童、孕产妇、不同慢性病患者等）服务数据；（3）对建档率进行动态分析和考评；3、健康档案质量考评（1）在统计汇总的基础

17、上，通过抽查方式对健康档案质量进行考评，包括真实性、合格率和使用率；（2）抽查时应考虑不同管理人群、居住地域、不同服务类别（如门诊服务、慢性病管理、各类人群保健等）等因素，使所抽取的健康档案具有代表性，能够反映健康档案建立和使用的全貌；【我的笔记】课后题1、某日，一位61岁的老大娘因血压升高，头晕耳鸣来到社区卫生服务中心看病，经过询问得知她是8个月前来到在本辖区居住的女儿家帮助带外孙的。按照国家服务规范要求，应该为其提供的公共卫生服务项目是（ ）A.为其建立健康档案B.将其纳入老年人健康管理C.为其建立健康档案，并纳入高血压患者健康管理D.为其诊治现有疾病，进行健康指导E.为其开药并给予饮食指

18、导答案：C为其建立健康档案，并纳入高血压患者健康管理。首先大娘血压升高，已经出现了头晕耳鸣的症状，可以确诊为高血压，其次大娘是8个月前来到在本辖区居住的女儿家帮助带外孙的，已经符合了长期居住满半年纳入管理的规定，所以我们要为其建立健康档案，并纳入高血压患者健康管理。【我的笔记】2、某日，社区李医生接待了一位59岁的李先生，经过询问，了解到李先生已有3年糖尿病史，目前病情控制尚好，这次来中心主要是想了解退休后能否在社区方便的看病？针对这种情况，根据服务规范要求，以下不该是李医生首先要做的是（ ）A.询问李先生是否居住在中心服务辖区内半年以上B.询问李先生是否在本中心看过病C.询问李先生是否已经建

19、立了健康档案D.为李先生进行体检并填写健康体检表E.询问李先生是否愿意建立健康档案答案：D为李先生进行体检并填写健康体检表。建立健康档案之前首先要询问李先生是否居住在中心服务辖区内半年以上、是否在本中心看过病、询问李先生是否已经建立了健康档案、是否愿意建立健康档案之后才能为其建立健康档案。【我的笔记】3、接上一题，那位李先生，社区李医生经询问，确认了应为这位患有糖尿病的李先生建立健康档案，李先生也表示愿意建立健康档案。此时，按照服务规范工作内容与工作流程的要求，完成建档工作需要做的是（ ）A.为其填写个人基本信息表B.填写接诊记录C.为其体检并填写健康体检表D.填写健康档案封面信息并为李先生发

20、放健康档案信息卡E.必须完成A、B、C、D的全部内容答案：E必须完成A、B、C、D的全部内容，即为其填写个人基本信息表、填写接诊记录、为其体检并填写健康体检表以及填写健康档案封面信息并为李先生发放健康档案信息卡。【我的笔记】4、某社区张大妈陪着结婚已6个月并同住一起的儿媳来到社区卫生服务中心妇保科就诊，经检查确诊为早孕，并确认应为该孕妇建立健康档案。按照服务规范要求，工作方式最为恰当的是（ ）A.接诊医生仅为其填写第1次产前随访服务记录表B.接诊医生为其填写健康档案基础表单、接诊记录和第1次产前随访服务记录表C.接诊医生为其填写接诊记录和第1次产前随访服务记录表D.接诊医生为其填写第1次产前随

21、访服务记录表，并转交全科诊室医生为其填写健康档案基础表单E.接诊医生为其填写接诊记录，并转交全科诊室医生为其填写健康档案基础表单答案：B接诊医生为其填写健康档案基础表单、接诊记录和第1次产前随访服务记录表，该孕妇已在本社区居住满6个月，并且是第一次来社区卫生服务中心就诊，我们就需要把她纳入到我们孕产妇健康管理中来，为其填写健康档案基础表单、接诊记录和第1次产前随访服务记录表。【我的笔记】5、居民健康档案编码中，最后五位数字的编制的根据是（ ）A.根据居民居住位置顺序B.根据居民建立健康档案的顺序C.根据辖区居委会的排列顺序D.根据医务人员责任区的排列顺序E.根据健康档案计算机录入顺序答案：B根据居民建立健康档案的顺序。17位编码中第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。【我的笔记】窗体底端