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1、附件2四川省中小学教师专业技术职务任职资格评审表单 位： 姓 名： 现任专业技术职务： 拟 评 审任职资格： 填表时间： 年 月 日四川省教育厅制填 表 注 意 事 项1 本表供评审专业技术职务任职资格使用。111页由申报者填写， 13、14页由申报者所在单位和呈报单位填写。填写内容应经各级教育、职改部门审核承认。2、填写内容要具体、真实，申报者填写内容一律打印，内容字体统一使用仿宋_GB2312。3如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况姓 名现 名李娟性别女民 族汉照片曾用名出生日期1986.06.03健康状况健康政治面貌群众参与工 作时间.08现任党政职务单位所在区域现任专业技术职务小
2、学二级教师获得任职资格时间.04聘任时间职业类别教师资格证类型小学语文最高学历，本科学位现从事专业从事专业学习状况毕（结）业时间毕（结）业学校毕（结）业专业学习层次学制.06西华师范大学小学教育本科4一般话考试合格级别职称计算机考试近三年继续教育完毕状况二级甲等级别成绩发证日期或未（免）考试因素年度免试 区域免试学时参与何学术团队任何职务有何种社会兼职何时荣获何 荣誉称号1、9月被评为石宝镇优秀教师2、3月被为优秀女教师懂何种外语，达到何种限度1学 习 培 训 经 历（涉及参与学历教育、专业培训、国内外进修等）起止时间专业或重要内容学习地点证 明 人8月z2工 作 经 历起 止 时 间工 作
3、单 位从事何专业技术工作职 务3任现职前重要专业技术（教育教学）工作业绩登记（承当教学任务、组织和参与教育教学工作、活动状况）起止时间业绩名称业绩内容以及本人起何作用（主持、参与、独立完毕）完毕状况及效果 （获何奖励）4任现职后重要专业技术（教育教学）工作业绩登记（一）（承当教学任务、组织和参与教育教学工作、活动状况）起止时间业绩名称业绩内容以及本人起何作用（主持、参与、独立完毕）完毕状况及效果 （获何奖励）5任现职后重要专业技术（教育教学）工作业绩登记（二）（承当教学任务、组织和参与教育教学工作、活动状况）起止时间业绩名称业绩内容以及本人起何作用（主持、参与、独立完毕）完毕状况及效果 （获何
4、奖励）6任现职后重要专业技术（教育教学）工作业绩登记（三）（承当教学任务、组织和参与教育教学工作、活动状况）起止时间业绩名称业绩内容以及本人起何作用（主持、参与、独立完毕）完毕状况及效果 （获何奖励）7教育教学研究成果登记（一）（课题研究、著作出版、论文刊登、文章交流等状况，及其获奖状况）日 期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提纲合伙（独立）完毕级别出版、刊登、交流、结题、获奖等状况8教育教学研究成果登记（二）（课题研究、著作出版、论文刊登、文章交流等状况，及其获奖状况）日 期成果形式（著作、论文、课题、文章等）、名称及内容提纲合伙（独立）完毕级别出版、刊登、交流、结题、获奖等
5、状况9任现职以来承当示范课、公开课、研究课或专项讲座状况开课日期课程内容（年级、科目、章节、专项）目旳规定开课层级（省、市、县、校），听课对象成绩及效果任现职以来指引、培养教师状况起止日期指引 何校何人指引内容指引形式成绩及效果10从事学生思想政治教育工作经历及考核成果起止日期工作内容成绩及效果考核 成果任现职以来在农村（单薄、艰苦边远）学校支教或从教状况起止日期工作单位学校 类别任课班级及学科成绩及效果111考试、答辩状况日 期考 试 种 类考 试 科 目考 试 成 绩组织考试单位 答 辩 情 况 负责人： 公 章 年 月 日12综合考核状况（推荐单位填写）任现职或近五年来师德体现状况师德体
6、现综合评价： 教育教学质量综合评价评价人优秀良好合格不合格学生评价同行评价行政评价任现职或近5年以来年度考核意见负责人（签名）： 公 章 年 月 日考核级别考 核 年 度优秀合格(称职)基本合格(称职)不合格(称职)13基层单位推荐意见（推荐单位填写）该同志在本单位民主推荐测评中满意率达到 %。单位推荐委员会表决状况应到 人，实到 人，批准 人，反对 人，弃权 人。公示状况起止时间公 示 反 应负责人（签名）： 公 章 年 月 日呈 报 单 位 意 见主管部门或县人社职改部门意见负责人： (公章) 年 月 日市、州或省级部门意见负责人： (公章)年 月 日14评 审 审 批 意 见专家评议组或同行专家意见专家签字：年 月 日评 审组织意见主任委员签字： (公章) 年 月 日 人社或职改部门意见年 月 日15
专业重点技术职务任职资格评审表
