基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

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1、根本医疗保险医疗效劳监控系统介绍发布日期：2022-09-07 浏览次数：163 一、系统建设背景“十 二五期间我国将进入社会保险事业开展壮大的崭新阶段。随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、效劳便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不 法分子违规操作套取社保基金。这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医 保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗效劳工程；医疗效劳机构提高收费标准、擅立收费工程，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取 医保金等等。以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常

2、运行，危害医保基金的平安，损害了参保人的利益。然而由于参保人员就医总量巨大、医疗效劳 机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员缺乏、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱 等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗效劳监管与反欺诈工作，保障基金平安显得更加紧迫和重 要。新 医改相关文件要求“加强医保对医疗效劳行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗效劳的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗效劳的监管延伸到 对医务人员医疗效劳行为的监管。“十二五规划纲要更明确提出“完善社会保

3、险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制，通过先进的信息化手段，增强 对医疗费用、医疗效劳行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。在此背景下，人力资源和社会保障部建设了根本医疗保险医疗效劳监控系统以下简称医疗效劳监控系统，并同步制定了医疗效劳监控根底指标库表和监控规那么库，为地方开展医疗效劳监控提供技术支撑和标准引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。二、系统建设目标依 托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统根底上，扩展建设医疗效劳监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控 为重点，兼顾事中，通过制定根本医疗保险医疗效劳监控规那么，对就医购药信息自动筛选

4、和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各 类医疗效劳行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。三、系统建设思路医疗效劳监控系统建设的根本思路是：以监控根底指标为根底包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等指标及其代码，统一相关标准、引导地方开展医疗保险根底信息标准化工作；以监控规那么为核心包括频繁就医、过高费用、分解住院、超量用药、过度诊疗等单项、复合监控规那么及其阈值、权值设定，启发和引导地方主动开展医疗效劳监控工作；以统一研发的医疗效劳监控系统为手段包括筛查、核查、处理等功能及系统接口，协助各地快速推进医疗效劳监控系统的建设和应用；并通过医疗保险知识库的积累，支

5、持监控工作进一步向纵深开展。四、系统架构一业务架构医疗效劳监控系统的根本流程关系为：参保人员就医过程中产生的就诊信息，通过社会保险业务管理系统医疗保险结算局部以下简称结算系统生成结算信息。结算系统中的就诊结算、医疗机构、医务人员等信息，按规定的监控信息标准交换至 医疗效劳监控系统，形成医疗效劳监控系统所需的监控信息。监控分析人员预先定义监控规那么，由规那么引擎自动对就诊结算数据筛查过滤，生成疑点信息。疑点信息 通过监控分析人员初审后确认为疑似违规问题，并进入稽核流程。稽核人员稽核后得出结论并做出处理决定，由医疗效劳监控系统发送至结算系统，采取相应的处理 措施。图1 医疗效劳监控系统业务架构图1

6、医疗效劳监控系统与结算系统边界在 社会保险业务管理系统根底上，扩展建设医疗效劳监控系统。在结算系统和医疗效劳监控系统均需对违规行为进行控制。对有明确特征的违规行为，在结算系统中给 予事中控制。如医院端进行费用结算时，结算系统直接进行某类不合理费用的拒付。对可能存在的疑似违规行为，在医疗效劳监控系统中给予事后监控。如医疗效劳 监控系统事后筛查发现参保人就诊次数、费用异常，需经现场稽核才能确认是否属于违规行为。对就医费用、用药合理性等提示性信息，通过接口向医疗机构和零售 药店前端传递，实现事前预防。如医师在开药环节，可经参保人员社会保障卡认证，查看本人近期全部就医和药品使用情况，防止因不了解情况重

7、复用药、过度用 药。2医疗效劳监控系统与结算系统部署关系一 方面，考虑医疗效劳监控系统运行时占用系统资源较多，可能影响结算系统的运行效率，因此医疗效劳监控系统要单独部署。如果原结算系统效劳器有足够的支撑能 力，也可在原结算系统效劳器上实现物理集成，逻辑别离。另一方面，考虑医疗效劳监控系统与结算系统数据交互频繁、数据量巨大，且对性能要求较高，因此医疗 效劳监控系统与结算系统应同级，在同一网络内部署。3医疗效劳监控系统与结算系统接口关系通过数据同步复制技术，将结算系统的就诊结算信息在数据库层传送至医疗效劳监控系统；通过稽核与行政处理效劳接口实现与结算系统的衔接。同步数据范围，即要考虑系统性能又要保

8、证监控效果，建议在医疗效劳监控系统中保存1年内的就诊结算数据。数据转换和同步可通过编码方式、ETL工具、数据同步工具等方式实现；有条件的地区，可通过购置准实时的数据同步工具完成数据转换和同步。数据同步周期，建议首次数据，通过全量方式同步至医疗效劳监控系统，以后应每天增量进行数据同步；并在效劳器能力允许的情况下，进一步提高频度，提高监控的时效性。二技术架构医疗效劳监控系统的技术架构是对业务架构在技术平台的表达，侧重于对整个系统的分层组织。医疗效劳监控系统自底向上分为接口层、数据及运行层、UI层。1接口层：对外提供多样的接口方式，包括数据接口接口表、效劳接口、其他访问API等。接口表提供数据甄别效

9、劳，效劳接口用于提供外部效劳，支持与业务经办等衔接。2数据及运行层：是整个系统的核心，在数据上建立根底数据指标库，提供了业务规那么库的管理、审核稽核结果记录和跟踪；运行上提供规那么引擎运行支持，负责规那么的解析、执行、跟踪及记录。3UI层：负责界面的展现及人机交互，提供监控分析支持。UI层基于Web2.0能力的RIA应用，UI界面基于LEAF5提供的ExtJS框架开发，图表基于FusionChart控件开发。LEAF5集成的UI框架提供了整合样式、窗口、panel，具备良好的交互能力。图2 医疗效劳监控系统技术架构图五、系统特点一构建标准的医疗保险根底信息库根据医疗保险管理效劳和监控稽核的需要

10、，设计构建了医疗保险监控根底信息库，共包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为医疗保险的精细化管理奠定了数据根底。二建立可灵活配置的监控规那么库通过收集各地医疗效劳监控工作的实际经验、定点机构管理方法，整理出较为完备的监控规那么库。包括频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规那么241条，分析规那么294条。系统实现了监控规那么的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。三支持从海量数据中查找违规疑点通过信息

11、技术手段，全面覆盖每笔医疗效劳结算，用监控和分析两类规那么分析违规行为的数据特征。监控规那么是基于监控模式，选择具体的参数及参数取值范围，形成指定业务范围内可对指定对象进行监控的一项具体监控指标及其阈值，监控规那么可通过设置阈值由系统进行疑点判断。分析规那么作为监控规那么的补充局部，是以监控为目的的分析，适用于能够在一定程度上表达疑似违规行为的监控指标，但是无法设定阈值直接区分正常医疗行为和疑似违规行为，只能依赖人工审核判断的情况。四多层次的疑点信息展现方式对象的不同，医疗效劳监控系统提供参保人初审、医师初审、医疗机构初审三类监控和分析疑点初审功能，同时提供对重点监控对象的初审和重点关注工程的

12、分析。监控疑点初审模块根据疑点相关信息组织、展现方式的不同，分别针对各个监控对象提供分类初审、组合初审及违规红绿灯三种方式，疑点分类初审根据规那么执行结果查看监控对象的疑点信息；疑点组合初审支持经办人员选取规那么组合查看监控对象的疑点信息；违规红绿灯那么采用不同颜色分级显示不同违规严重级别人员的疑点信息。分析疑点初审模块根据分析规那么主题、分析指标、维度的不同，分别针对各个监控对象，通过趋势、占比、排名等分析手段提供多个业务功能模块，经办人员可以自由选择条件，以不同的组合方式从多个角度查询、展示所有分析规那么分析指标数据。此外，系统还提供地图监控模块采用地图形式直观展示各地医疗效劳机构的监控结

13、果信息。五支持多统筹区的业务模式医疗效劳监控系统实现了对统筹区进行定义，并支持经办人员权限与统筹区挂钩，每个经办人员拥有唯一的主统筹区和可管理的假设干管理统筹区。这种业务模式，疑点信息可由市本级分配至其所属统筹区经办机构进行处理，能够满足业务管理中对一个数据中心、多统筹区的需要。六全过程支持稽核过程管理医疗效劳监控系统提供了稽核功能，从疑点初审、稽核立案、调查取证、稽核处理的过程，为地方提供了可供参考的稽核处理流程标准。还支持行政处理处分以及和司法、行政等其他部门的数据交换。七以知识库建设提升医保管理能力由于医疗效劳存在信息不对称、技术门槛高的特点，系统提供了知识库收集整理的功能，初步设计了局

14、部险种疾病与药品、诊疗工程的关联关系、药品疗程使用规那么、药品依赖和排斥使用的规那么表。在各地医疗效劳监控的过程中，逐步完善和补充，形成较为完备的知识库。六、系统根本功能医疗效劳监控系统业务经办流程如下列图所示：图3医疗效劳监控系统业务流程图医疗效劳监控系统主要包括监控分析子系统、稽核与行政处理子系统、接口子系统三局部。再加上药品信息管理、地图监控和系统管理三局部，共计83个功能模块，具体见下表。表1. 医疗效劳监控系统功能列表业务功能监控业务功能业务功能监控业务功能一、规 那么 管理1.1方案管理五、稽 核与行 政处理5.1稽核 1.1.1方案管理 5.1.1外部受理疑点问题登记1.1.2调

15、度方案管理 5.1.2稽核立案登记 1.1.3调度日志查询 5.1.3稽核立案确认1.2规那么模板管理 5.1.4稽核调查登记1.3监控规那么定制 5.1.5稽核案件撤销1.4分析规那么定制 5.1.6稽核结论登记1.5阈值维护 5.1.7稽核结论确认1.6知识库 5.1.8稽核结论传达 1.6.1三目险种限用规那么维护 5.1.9移交转办登记 1.6.2三目疗程限用规那么维护 5.1.10经办和行政处理执行情况跟踪 1.6.3病种三目限用规那么维护 5.1.11司法处理执行情况跟踪 1.6.4三目病种限用规那么维护 5.1.12黑灰名单维护 1.6.5三目排斥使用规那么维护 5.1.13稽核

16、类型设置 1.6.6三目依赖使用规那么维护5.2行政处理处分 1.6.7重点工程维护 5.2.1行政处理处分登记二、监 控疑点 初 审2.1参保人初审 5.2.2行政处理处分审批 2.1.1参保人疑点分类初审 5.2.3处理处分决定执行 2.1.2参保人违规红绿灯初审5.3稽核台帐 2.1.3参保人规那么组合初审5.4综合查询2.2医师初审 5.4.1疑点综合查询 2.2.1医师疑点分类初审 5.4.2问题综合查询 2.2.2医师违规红绿灯初审 5.4.3对象综合查询 2.2.3医师规那么组合初审 5.4.4案件综合查询2.3医疗机构初审六、药品信息管理6.1西药行业标准信息维护 2.3.1医

17、疗效劳机构疑点分类初审6.2中成药行业标准信息维护 2.3.2医疗效劳机构违规红绿灯初审6.3中成药饮片行业标准信息维护 2.3.3医疗效劳机构规那么组合初审6.4地方药品信息查询2.4重点监控对象初审6.5地方药品比对三、分析疑点 初 审3.1参保人6.6地方药品比对文件形式 3.1.1参保人医疗费用情况分析6.7医疗效劳机构药品比对文件形式 3.1.2参保人群就医开展趋势分析七、系统 管理7.1权限管理3.2医师 7.1.1机构管理 3.2.1医师费用结算情况分析 7.1.2角色管理 3.2.2医师三目费用构成分析 7.1.3用户管理 3.2.3医师药品使用情况分析 7.1.4IP平安管理

18、3.3医疗效劳机构7.2平安审计 3.3.1医疗效劳机构三目费用构成分析 7.2.1登录日志管理 3.3.2医疗效劳机构门诊综合分析7.2.2操作日志管理 3.3.3医疗效劳机构住院综合分析 7.2.3系统日志管理 3.3.4医疗效劳机构药品使用情况分析7.3统筹区管理 3.3.5医疗效劳机构接诊人次开展趋势分析 7.3.1统筹区定义 3.3.6医疗效劳机构医疗费用开展趋势分析 7.3.2统筹区角色 3.3.7医疗效劳机构分项费用开展趋势分析7.4框架参数管理3.4重点关注工程分析7.5系统参数维护四、地图监控4.1监控结果信息7.6医疗效劳代码管理4.2监控信息添加7.6业务回退4.3监控信

19、息维护7.7通用业务回退7.8功能管理一监控分析子系统监控分析子系统是医疗效劳监控的核心，主要是通过知识和经验的积累形成规那么库，采用信息化手段从海量数据中根据规那么发现存在疑点的记录，再通过人工辅助确认，形成待稽核的问题。监控分析子系统可细分为规那么管理、监控疑点初审、分析疑点初审三个主要功能块。1规那么管理：根据的各种医疗效劳违规行为、医疗效劳常识以及各地经办机构总结的监管经验，根据医疗效劳过程中各类违规行为或疑似违规行为的数据特征，确定出多种单项监控指标或组合指标，从而形成定制的监控规那么和分析规那么库。同时支持疾病关联、药品关联等知识库的维护。2监控疑点初审：根 据定期筛查出的疑点信息

20、，经人工进行初步分析判断，确定为疑似违规问题，转交稽核部门进行立案查处。分为参保人初审、医师初审、医疗效劳机构初审及重点监 控对象初审四类业务功能模块。针对参保人、医师、医疗效劳机构三类监控对象，又分别包括疑点分类初审、违规红绿灯、规那么组合初审三种显示方式。3分析疑点初审：由人工分析比拟通过运行分析规那么所产生的分析指标统计数据，对参保群体、医师、医疗效劳机构等监控对象从变化趋势、费用占比以及同类同级排名位置，发现存在异常的疑点对象。按不同的监控对象和分析手段分为4大类13个业务功能模块，支持用户以不同的组合方式从多个角度查询、展示所有分析指标数据。二稽核与行政处理子系统稽核与行政处理子系统

21、是医疗效劳监控的另一重要组成局部，监控分析子系统所形成的待稽核问题必须经过稽核人员的稽核过程，才能确定问题性质，依法对违规、违法对象机构、团伙、自然人进行惩办。稽核与行政处理子系统可划分为稽核、行政处理处分两个主要功能块。1稽核：稽核子系统是由稽核部门使用的过程管理信息系统，问题稽核采用标准的案件管理根本模型，对疑似违规问题稽核的启动、方案、调查、取证、结论、执行、归档等过程进行全生命周期管理。2行政处理处分：稽核部门自身不一定有行政执法权力，必须由行政管理部门作出最终行政处理处分决定。行政处理处分子系统是为自身没有管理信息系统的行政管理部门提供的简易软件工具。行政管理部门其他业务功能需求本地

22、化实现。三接口子系统接口子系统包括医保业务数据的数据抽取、转换ETL、经办处理处分执行、违规记录传送等。该局部需要结合实施地区实际运行的结算系统、用户实际的业务需要，进行本地化开发。四地图监控采用地图形式直观展示辖区内医疗效劳机构、医护人员的疑似违规行为。五药品信息管理为标准地方药品信息管理，医疗效劳监控系统嵌入了医疗保险药品行业标准信息库。支持药品信息的查询、导入、导出，并能与地方、医疗效劳机构的药品信息进行比对。六系统管理1权限管理：提供系统权限的维护功能。2平安审计：提供对系统日志的管理。3统筹区管理：提供对统筹区的定义及维护功能。4参数管理：维护系统参数信息。5医疗机构代码管理：提供系统使用医疗机构代码的维护功能。6业务回退：包括业务回退、业务回退数据库初始化，业务回退数据库反初始化等功能。?关闭窗口?County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuanglang already prepared draft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work