上海市放射诊疗监督网工作方案

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1、上海市放射诊疗监督网工作方案为全面了解放射诊疗防护现状，科学实施医疗机构放射诊疗防护监督管理，依据放射诊疗管理规定及相关标准，上海市卫生计生委受国家卫生和计划生育委员会综合监督局委托，开展放射诊疗监督网工作。为确保本市顺利开展放射诊疗监督网工作，特制定本方案。一、工作目标 通过监测掌握医疗机构放射诊疗工作人员及患者防护情况、放射诊疗设备安全防护管理情况等内容，搭建放射诊疗监督网络框架，实行监测数据网络直报，建立放射诊疗防护监测信息管理系统，优化监测功能与数据管理，积累经验，为建立全市统一的放射诊疗监督网络奠定基础，实现放射诊疗防护监管的及时、科学和有效。二、工作范围及内容（一）工作范围本市选择

2、黄浦、徐汇、静安、杨浦、闵行、浦东、松江等7个区，开展医疗机构放射诊疗防护基本情况监测工作。在上述7个区选择23家医院，开展医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测工作、放射工作人员个人剂量监测和X射线诊断受检者剂量监测，其中三级医院14家、二级医院6家、民营医院3家。医院及设备分布见附表。（二）工作内容工作内容包括医疗机构放射诊疗防护基本信息收集和分析、放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测、监测信息网络直报等。1医疗机构放射诊疗防护基本信息收集和分析（1）机构和人员情况。了解下列四个方面的情况： 放射诊疗许可证持证情况：医疗机构是否取得放射诊疗许可证以及放射诊疗许可内容。放射工作人员

3、持证情况：放射工作人员是否经过培训、持有放射工作人员证。放射工作人员职业健康监护情况：放射工作人员是否按规定进行职业健康检查、个人剂量监测，是否建有健康档案、个人剂量监测档案。放射诊疗医学物理人员配备情况：医疗机构持有大型医用设备上岗证人数和医学物理人员数。（2）设备和防护设施情况。了解下列五个方面的情况：放射诊疗建设项目审查情况：新建、改建、扩建 放射诊疗项目是否进行放射防护预评价和控制效果评价。放射诊疗设备型号及数量：医疗机构放射治疗设备、核医学设备和放射诊断设备相关信息及数量。 大型医用设备配置许可情况：上述设备中属于大型医用设备的获得大型医用设备配置许可证的情况。配套设备配置情况：放疗

4、剂量仪、放疗剂量扫描装置、TPS、模拟定位机、活度计、校准水模、表面污染测量仪、X射线影像设备质控设备等配置情况。设备状态检测和稳定性检测情况：医疗机构是否开展放射诊疗设备状态检测和稳定性检测。（3）设备使用频率。了解医疗机构年度放射诊疗设备诊断或治疗患者数量。（4）患者防护情况。了解患者个人防护用品的配备和使用情况。（5）放射事故的发生和处理情况。了解医疗机构是否发生过放射事故，是否按要求上报卫生计生行政部门。2放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测（1）放射治疗设备安全防护与质量安全控制监测。监测医用电子加速器18台。监测标准：依据医用电子加速器性能和试验方法（GB 15213-94）。监

5、测指标：共计13项。X射线的性能，监测指标有7项：辐射质，辐射野的均整度，辐射野与光野的重合，辐射野的对称性，剂量示值的重复性，剂量示值的线性，剂量示值的误差；电子线的性能，监测指标有6项：辐射质，辐射野的均整度，辐射野的对称性，剂量示值的重复性、剂量示值的线性，剂量示值的误差。（2）核医学设备安全防护与质量安全控制监测。监测核医学设备5台，其中，PET/CT 1台，SPECT 4台。监测标准：共有5个依据。PET/CT，依据有3个：放射性核素成像设备性能与实验规则 第1部分：正电子发射断层成像装置（GB/T 18988.1-2003），正电子发射断层成像装置性能测试（NEMA NU2-200

6、1），射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范（GB 17589-2011）；SPECT，依据有2个：放射性核素成像设备性能和试验规则 第2部分：单光子发射计算机断层装置（GB/T 18988.2-2003），放射性核素成像设备性能和试验规则 伽玛照相机（GB/T 18989-2003）。监测指标：共计17项。PET/CT，监测指标有10项：监测空间分辨率，灵敏度，散射测量，计数丢失和随机符合测量，CTDI，CT均匀性，CT高对比度空间分辨率，CT低对比度空间分辨率，CT值，床走位精度；SPECT，监测指标有7项：固有空间均匀性，固有空间线性，固有空间分辨率，最大计数率，系统平面灵敏度，系统空间

7、分辨率，系统空间分辨率。（3）放射诊断设备安全防护与质量安全控制监测。监测放射诊断设备50台，其中射线摄影机30台、射线透视机4台、X射线计算机断层摄影机（）16台。监测标准：共有2个依据。X射线摄影机和透视机，依据医用常规射线诊断设备影像质量控制检测规范（WS 76-2011）；CT机，依据射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范（GB 17589-2011）。监测指标：共计22项。X射线摄影机，监测指标有9项：管电压指示的偏离，输出量重复性，输出量线性，有用线束半值层，曝光时间指示的偏离，自动曝光控制，SID值的偏离，有用线束垂直度的偏离，光野与照射野偏离；X射线透视机，监测指标有4项：透视

8、受检者入射体表空气比释动能率典型值，透视荧光屏灵敏度，空间分辨力，照射野与影像接受器中心偏差；CT机，监测指标有9项：定位光精度，层厚偏差，CT值，噪声，均匀性，高对比分辨力，低对比分辨力，CT剂量指数，诊断床定位精度。3监测信息网络直报监测信息实行网络直报。市卫生监督所、市疾病预防控制中心根据分工，在规定的时间节点内将监测数据录入并上报卫生计生行政部门。三、工作分工 （一）市卫生和计划生育委员会负责放射诊疗监督网工作的组织与协调。（二）市卫生局卫生监督所负责组织开展医疗机构放射诊疗防护基本信息调查、收集，以及相应的培训指导、数据信息网络直报工作。（三）市疾病预防控制中心负责组织开展医院放射诊

9、疗设备安全防护与质量安全控制监测，以及相应的培训指导、数据信息网络直报工作。四、质量控制（一）各任务承担单位要严把质量关，做到监测方法科学、实施过程正确、数据客观真实、信息准确可靠、记录及时规范。（二）市疾病预防控制中心、市卫生局卫生监督所应指定专人负责全市有关数据的填报审核工作，数据经审核后再上报。 （三）市卫生计生委将成立专家组，对工作质量适时进行监督检查。六、工作步骤（一）准备阶段2013年12月至1月中上旬，制定工作方案，确定监测医院，组织开展培训。（二）实施阶段2014年1月中下旬至3月底，具体组织实施，并及时报告工作进展情况。市卫生局卫生监督所要于2014年2月21日前，完成监测医

10、疗机构放射诊疗防护基本信息的填报工作（名称应当填写医疗机构执业许可证第一名称）。市疾病预防控制中心要于3月31日前，完成医院放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测信息的填报工作。 （三）总结评估阶段2014年4月30日前，完成总结评估工作，并将总结报告报送国家卫生计生委综合监督局。市疾病预防控制中心、市卫生局卫生监督所根据工作分工，分别进行总结，并于2014年4月15日前将书面总结及电子版报至市卫生计生委综合监督处。总结应当包括主要做法、监督监测情况分析、存在的主要问题及原因、下一步工作打算和建议等内容。 七、联系人和联系方式（一）市卫生计生委联系人周晓梅，电话：23117908；传真：231

11、17913;电子邮箱：jdc。（二）市疾病预防控制中心联系人王彬，电话： 62758710-1613；传真：62757425电子邮箱：bwang_2（三）市卫生局卫生监督所联系人陈飚，电话：33976181；传真：33976446电子邮箱：chenbiao 附表：上海市放射诊疗监督网医院及放射诊疗设备分布附表：上海市放射诊疗监督网医院及放射诊疗设备分布区县医院名称医院级别加速器PET/CTSPECT摄片透视CT黄浦上海交通大学医学院附属瑞金医院三级3上海交通大学医学院附属第九人民医院三级21上海市黄浦区中心医院二级11上海市第二人民医院二级11上海百瑞肿瘤门诊部民营11浦东上海交通大学医学院附属仁济医院三级2上海市质子重离子医院三级211112上海市第六人民医院东院三级1上海外高桥保税区医疗保健中心二级1上海开元骨科医院民营1徐汇复旦大学附属中山医院三级22复旦大学附属眼耳鼻喉科医院三级22上海市第六人民医院三级25复旦大学附属肿瘤医院三级222上海市胸科医院三级121静安上海市儿童医院三级211上海市静安区中心医院二级121上海市静安区老年医院分院二级21上海瑞慈体检中心民营1闵行上海市第五人民医院三级1上海市闵行区肿瘤医院二级2松江上海第一人民医院松江分院三级2杨浦上海交通大学医学院附属新华医院三级222合 计181430416