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1、呼吸与循环的监测肺挫伤和液体复苏相关多发伤的特点v伤因复杂v伤情重范围广v休克多变化快v应激反应重v感染率高vMODS发生率高v难处理易漏诊v致残率死亡率高多发伤处理的四项基本原则v第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤v危重者优先v改变诊疗的模式 诊断治疗 抢救诊断治疗v遵循“救命第一，保存器官肢体第二，维护功能第三”的原则急救 保证三个通道的畅通v气道 v尿道v输液通道依据病例主要讨论内容v急性肺挫伤 相关资料 颈软，气管居中，胸廓对称，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音粗，双肺底散在湿性啰音，心音可。v创伤性休克 相关资料vT 35.5 P 103bpm R 20bpm BP 118/86mmH
2、g 神志清，烦躁。创伤性休克（代偿期）v液体复苏 建立两路静脉通道附：胸廓挤压征：胸廓挤压试验：用于诊断肋骨骨折和胸肋关节脱位。检查分两步：先进行前后挤压，检查者一手扶住后背部，另一手从前面推压胸骨部，使之产生前后挤压力，如有肋骨骨折时，则骨折处有明显的疼痛感或骨擦音；再行侧方挤压，用两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压，如有骨折或胸肋关节脱位，则在损伤处出现疼痛反应 患者呼吸和循环现存的护理诊断v气体交换受损v清理呼吸道无效v体液不足v焦虑v恐惧急性肺挫伤的相关概念v肺挫伤是由于强大的暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实变的出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹性回缩，在
3、产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤。v肺挫伤后表现血液和血浆的渗透进入肺间质和肺泡内，直接暴力的肺挫伤通常发生于受伤的一侧，而爆炸或气浪的冲击伤较多为双侧性，但一侧较为严重。v肺间质或肺泡水肿，肺顺应性下降，肺活量减少，通气/血流比例下降，氧分压明显下降，相继脑、心、肝、肾亦因缺氧而发生功能障碍。创伤性和失血性休克v意识状态改变：焦虑至昏迷意识状态改变：焦虑至昏迷v脉搏有无？脉搏有无？-桡动脉桡动脉 收缩压收缩压 80 mmHg-股动脉股动脉 收缩压收缩压70 mmHg-颈动脉颈动脉 收缩压收缩压 60 mmHgv心动过速心动过速v脉压减小脉压减小对休克病人的最初处理对休克病人的最初
4、处理v给予吸氧v监测心率，血压，氧合功能v评价血气v建立血管通路v监测尿量监测 一般监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制 分 期休克休克期主要临床表现期主要临床表现120/min90/67mmHg脏器低灌注的诊断急性神志改变皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT2少尿：尿量
5、 2 mmol/L）低氧血症皮肤灌注 Skin perfusion肢端温度Extremity temperature毛细血管再充盈时间Capillary refill time，CRT皮肤颜色Colorv红润 Pinkv苍白 Pale v青紫，发灰 Bluev发花 Mottled毛细血管再充盈毛细血管再充盈 CRT在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRT正常正常2秒秒皮肤花纹，苍白，皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT90mmhg90mmhg且心率且心率1
6、00100次每分钟次每分钟考虑输血，如果：考虑输血，如果：l补液治疗无法维持血液动力学稳定补液治疗无法维持血液动力学稳定lHb7g/LHb7g/L，同时患者仍然存在活动性出血，同时患者仍然存在活动性出血1.1.补液补液使使CVP达到达到8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2.2.血管活性药物血管活性药物 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到
7、8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使血细胞比容胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4.4.补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小板悬液1-2治疗治疗血小板在血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏休克休克失血的部位失血的部位闭合性股骨骨折闭合性股骨骨折 15002000 ml闭合性胫骨骨折闭合性胫骨骨折 500 ml骨盆骨折骨盆骨折 3 L肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）1
8、50 ml血胸血胸 2 L手掌大小的伤口手掌大小的伤口 500 ml拳头大小的凝血块拳头大小的凝血块 500 ml补充血容量补充血容量 恢复有效循环血量恢复有效循环血量量:丧失量 补充量(扩大的毛细血管床容量）质:晶 体 (等渗液、平衡液)胶 体 (全血、血浆、白蛋白)补液恢复的标准补液恢复的标准 (CVP 脉博、血压、尿量、皮温、神志 )成人(体重5070公斤)v45分钟内v平衡盐液(等渗盐水)v10001500mlv中分子右旋糖酐、羟乙基淀粉(1000ml)v血浆、白蛋白补液方法补液方法:v先晶体后胶体v交替补液总结v正确评估患者，对于合并肺挫伤及其他合并伤，早期采取充分供氧、抗休克、消炎止痛等积极有效的综合护理措施，避免并发症的发生，降低死亡率。密切观察病情可及早发现病情变化，防止病情恶化，预防相关并发症，做好心理护理，建立患者信心，取得患者配合，更利于患者康复。
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