抗菌药物合理使用管理办法

《抗菌药物合理使用管理办法》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物合理使用管理办法（27页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、抗菌药物合理使用管理办法为加强抗菌药物临床合理使用管理，特制定织金县中医院抗菌药物合理使用管理办法。一、按照卫生部规定，医院抗菌药物不超过35种，确因治疗需要,需使用目录外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室写出申请，抗菌药物临床应用管理小组审核同意后，药剂科负责一次性采购。二、抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物(详见卫生部抗菌药物临床应用指导原则。门诊病人不得使用特殊使用级抗菌药物，住院病人使用特殊使用级抗菌药物凭副主任医师及科主任签字处方发放，各临床科室主任对特殊使用级抗菌药物的临床应用做好管理工作。三、对抗菌药物使用进行定期动态监管。(1) 医院成

2、立抗菌药物管理小组，负责抗菌药物临床合理应用监督管理工作。(2) 由医务科牵头，药剂科、院感办、信息科、病案室等相关科室负责定期对全院抗菌药物使用状况进行调查、统计，结果上报抗菌药物管理小组，按照2011年织金县中医院抗菌药物专项整治方案要求对应用较好的科室和个人，在全院进行表彰，应用不合理的科室和个人在全院通报批评并与绩效、科室考评等挂钩。四、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的医务人员进行相应处(1) 对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重(两次以上)，造成不良影响者，除通报批评外，扣发

3、当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。(2) 科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。六、本办法白2012年6月4日实施，由织金县中医院抗菌药物临床应用管理小组负责解释。附件:2012年织金县中医院抗菌药物临床应用专项整治方案为巩固2011年全院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，根据抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生

4、部令第84号），结合我院实际，以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动、医院二级甲等复评、优质医院创建和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，狠抓抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者用药权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。特制订本方案。一、重点内容及各部门具体分工（一）抗菌药物临床应

5、用管理责任制，院长是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程.医务科为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，医务科、药剂科、护理部、各临床科室等密切配合，做好临床抗菌药物基本情况调查。医院抗菌药物管理小组负责全院日常抗菌药物临床应用管理和监督工作。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查，医务科和相关职能科室对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度；I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率、品种选择、用药时机、用

6、药时间等；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。对不合理应用抗菌药物的情况定期上报抗菌药物管理小组，由小组作出相应的处理意见，并在全院通报。（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师应明确抗菌药物分级管理目录，按照相关权限开具抗菌药物，药师认真审核处方。各临床科室负责对本科医师分级使用抗菌药物情况进行检查督导，从源头抓起。药剂科对抗菌药物处方进行审核，对越级使用抗菌药物的医师应及时沟通，并把相关信息汇报给医院抗菌药物临床应用管理小组。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（四）建立抗菌药物遴选和定期评估制

7、度，加强抗菌药物购用管理。医院对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录；严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院抗菌药物品种不超过35种；按照卫生部文件规定，根据我院传统用药习惯，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过1种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过2个品规，注射剂型按具体使用情况遴选5-8个品规，碳青霉烯类抗菌药

8、物注射剂型1个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品规。抗菌药物品种目录向市卫生局备案。药剂科严格按要求做好抗菌药物采购管理工作。因特殊治疗需要，需使用本机构供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序.药剂科严格按照相关程序办理。（五）加大对抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2

9、4小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。各临床科室按照相关指标，对照本科室抗菌药物使用情况，及时查找原因，力争各项指标达到相关要求。抗菌药物管理小组定期检查督导，对违规使用抗菌药物的相关科室和个人作出相应处罚。各临床科室抗菌药物使用各项指标应控制在表格所列数据范围内。（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，抗菌药物管理小组组织相关专家评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证、超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施，指导抗菌药物临床合理应用（七）

10、落实抗菌药物处方点评制度。抗菌药物临床应用管理小组组织院感、药学、临床科室等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对不合理使用抗菌药物的医师，进行通报批评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其抗菌药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。二、进度安

11、排请各科室针对本专业特点，结合专项整治的各项目标，针对本科室目前存在的主要问题，白查白纠，并作出相应的整改目标与措施，把相关内容于2012年7月底报医务科，并将白查白纠工作贯穿始终，确保临床合理应用抗菌药物。抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组2012年6月4日抗菌药物临床使用管理实施细则一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。二、组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，成立了织金县中医院抗菌药物临床应用管理小组.在药事管理与药物治疗学

12、委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务科负责。抗菌药物临床应用管理小组组成：组长：彭仁怀副组长：张习哲成员：周荣菊肖维龙诏向明军抗菌药物管理工作组职责（一）贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。（二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。（三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施;（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知

13、识的公众宣传教育工作。三、各部门职责（一）医务科1负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。2、组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。（二）药剂科1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告；4、每月（季）负责对以下工作内容上报工作：（1）全院抗菌药物临床使用情况分析；（2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评

14、及情况分析；（三）临床科室各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。四、加强抗菌药物遴选、购用的管理（一）严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。（二）抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的米购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科米购供应的抗菌药物。（三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。（四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违

15、规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过1种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过2个品规，注射剂型按具体使用情况遴选5-8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型1个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品规。（五）建立抗菌药物遴选制度。1、根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。抗

16、菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理委员会，经药事管理委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。2、因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。五、严格落实抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物临床应用管理办法的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照抗菌药物临床应用指导原则，制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临

17、床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。非限制使用抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制使用抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧

18、急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。一、本院抗菌药物应当由药剂科门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科门采购供应的抗菌药物。二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。三、抗菌药物的遴选应当遵循“安全可靠、疗效确切、质量稳定、价格合理、使用方便”的原则。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。四、医院对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医

19、院抗菌药物品种不超过35种;按照卫生部文件规定，根据我院传统用药习惯，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过1种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过2个品规，注射剂型按具体使用情况遴选5-8个品规，碳宵霉烯类抗菌药物注射剂型1个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品规。抗菌药物品种目录向市卫生局备案。六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药剂科门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方

20、可列入采购供应目录。（见附表）七、医疗机构对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出活退或更换意见。活退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50%以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。活退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。八、因特殊感染患者治疗需求，乂未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提交申请报告，使用统一制式的申请表，说

21、明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物临床合理应用管理小组审核同意后由药剂科一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物临床合理应用管理小组进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。抗菌药物采购目录原则上每2年调整一次，最短不得低于1年。YS-002:抗菌药物临时采购程序及管理规定一、因特殊医疗需要，临床科室需要使用本院抗菌药物目录以外品种的药品，可以启动临时采购程序。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后

22、，报抗菌药物管理小组审议。抗菌药物管理小组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。（见附表）二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。三、同一通用名称抗菌药物品种临时采购原则上不得超过5次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。四、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理小组备案后

23、，可作为医院正式引进的品种管理。五、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请T药剂科审核T抗菌药物管理小组审议T药剂科米购T卫生局备案。YS-003:抗菌药物分级管理制度及目录根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号令）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定莒南县人民医院抗菌药物分级管理制度。一、抗菌药物分级原则抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物

24、是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4、价格昂贵的抗菌药物。二、分级管理办法（一）组织管理1、成立抗菌药物临床应用管理小组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。（二）选用原

25、则1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗。3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。4、特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，使用前必须组织院级专家进行病例讨论，并提出指导性意见。5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制级抗菌药物，并按照预防用药原则使用。（三）医师权限1、所有临床执业医

26、师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用级抗菌药物。3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用级抗菌药物。4、患者病情需要选用特殊使用级抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师及科主任开具处方。5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量,并做好记录，并于48小时内及时向上级医师汇报并补齐相关手续。（四）药师调剂药师经抗菌药物临床合理应用培训合格取得抗菌药物调剂资格，按照抗菌药物分

27、级管理规定对医师处方进行审核调剂。三、监督检查我院抗菌药物临床应用管理小组定期对抗菌药物分级管理情况进行检查，包括医师处方及住院医嘱开具和药师调剂，对违规情况按照相关规定进行奖惩并整改。YS-004:特殊使用类抗菌药物管理规定根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件的要求，结合本院的实际情况，对我院抗菌药物分级管理的“特殊使用级”抗菌药物的临床使用规定如下:一、建立“特殊使用”抗菌药物临床使用管理制度医院实行“特殊使用”抗菌药物临床应用会诊制度。二、“特殊使用”抗菌药物使用程序及方法。（一）一般情况下，使用科室提出申请，由医务科负责召集医院药事管理

28、与药物治疗学委员会专家3-5人会诊批准同意后，填写“特殊使用药品用药申请表”,由副主任医师及以上人员或科主任开具处方使用，药剂科凭符合规定的处方调剂。（二）紧急情况下，未经医院药事管理与药物治疗学委员会专家会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病例记录，并于48小时内办理会诊批准手续。（三）临床科室应提前做好准备，安全、及时的使用“特殊使用”药品。（四）未按照规定办理相关审批手续的，按照医院违规违纪的相关管理规定处理。YS-005:抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。内、培训的内容应包括：（一）、药品管

29、理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规意和规范性文件；（二）、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫医政发2009）38号）等文件；（三）、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；（四）、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；（五）、抗菌药物不良反应的防治。三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过

30、抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。YS-006:抗菌药物细菌耐药监测与预警制度一、建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。二、临床微生物室负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，按月或季度定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药情况，采取不同应对措施。1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报抗菌药物管理工作组办公室及本院医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物应参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过

31、75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。三、在接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%,限制使用级抗菌药物微生物样本送检率不得低于50%特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率不得低于80%.四、加入全省细菌耐药监测网，定期对本院细菌耐药监测情况进行上报。YS-007:抗菌药物临床应用监测与评估制度一、监测（一）医院成立抗菌药物临床应用管理小组，负责定期开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。（二）抗菌药物临床应用监测的重点：1、重点监测疾病：I类切口围手术期抗菌药物的预防使

32、用；介入手术抗菌药物的预防使用。2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喳诺酮类药物；3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗科室、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。（三）监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。（四）对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：1、使用量异常增长的抗菌药物；2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；4、

33、企业违规销售的抗菌药物；5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。（五）对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的十预措施。（六）定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以活退。二、评估（一）抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出十预和改进措施。（二）抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。（三）不良反应发生率频繁高、

34、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。（四）定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。（五）违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示，以防止再次发生。（六）医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药

35、物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。（七）定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。（八）利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。YS-008:抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进临床抗菌药物合理应用，保障医疗安全，根据药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则处方点评管理规范等有关法律法规，特制定本院抗菌药物处方点评制度。一、组织管理在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，成立抗菌药物处方点评小组及抗菌药物处方点评专家组。抗菌药物处方点评小组成员由

36、药学、感染等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作；处方点评专家组由医务科、感控科、药剂科门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。二、点评程序与质量改进措施1、点评范围：每个月组织对25%勺具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术病例。2、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见抗菌药物合理应用评价标

37、准表附表1、附表2。3、有下歹U情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：适应症不适宜；遴选的药品不适宜；药品剂型或给药途径不适宜；无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；用法用量不适宜：联合用药不适宜；重复用药；有配伍禁忌或者不良相互作用;其他用药不适宜情况等。4、有下歹U情况之一的，应当判定为超常处方：无适应症用药；用药与诊断不相符合；无正当理由开具高价药；无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。5、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医

38、师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。6、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。7、医院每月根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示,予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的

39、医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。8、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。9、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。10、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学十预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。YS-009:抗菌药物临床应用监督管理制度一、医院抗菌药物管理小组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用

40、强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。五、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：（一）被责令暂停执业的；（二）抗菌药物培训考核不合格的；（三）被注销、吊销执业证书的；（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（五）未按照规

41、定使用抗菌药物，造成严重后果的；（六）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行十预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。五、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。八、医师出现以下情形之一的，报请主管部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的;（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准

42、抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；九、药师出现以下情形之一的，报请主管部门按照药品管理法有关规定,给予警告、通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反药品管理法第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；（二）违反药品管理法第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反药品管理法第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对

43、存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、活退等措施。YS-010:抗菌药物临床应用情况排名、公示和报告制度一、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。（一）医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医帅，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。（二）医院每月对使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。（三）对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院主管院长进行谈话、教育。二、完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使

44、用情况（一）医院按照中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药分（围。（二）对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；（三）对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医

45、院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务；三、医院按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。YS-011:抗菌药物处方监测和超常预警、十预制度为提高莒南县人民医院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以十预,对照抗菌药物临床应用指导原则）规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警、F预制度。内容如下：一、每月初药剂科按抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，对单品种用药金额前10位药品进行监控，抗菌

46、药物使用总金额占药品总收入的比例公示并通报，随时掌握用药动态，并由院抗菌药物合理使用管理小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌药物详细汇报情况，并提供书面控制建议。二、对临床科室抗菌药物应用每月进行监控公示，内容包括：各科室抗菌药物使用金额排名，及使用金额前三名抗菌药物品名及数量。科室使用抗菌药物金额连续三个月排名第一的，其结果纳入科室综合目标考核。对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，乃至停止该药品的使用。三、临床用药监督小组每季组织对全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前歹0的抗菌

47、药物结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，每季定期报“医院药事委员会”及时予以十预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。四、对门诊医师处方抗菌药物使用进行不定期抽查监控公示，内容包括：抗菌药使用率、抗菌药分级执行率、使用金额前10位的药品等情况，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月个人抗菌药使用率过高，违反抗菌药物分级管理执行，使用金额过大或用量超常增长的药品，给予个人警告限期改正，乃至停止该药品的处方权。促进合理用药的监管措施：1、单品种用药总量监控季度公示制

48、度，对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。2、医师用药监控季度通报制度，对使用了被公示药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报，由院长进行对排名靠前的医师实行“诫免谈话”，发现问题的及时予以处理。3、处方点评制度，通过院行政总查房和每季全面质量管理检查及每月处方、医嘱点评，特别是无指征用药以及超剂量用药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“大包围”用药等。对于严重的不合理处方，每月进行内部公

49、示。由处方点评小组按照点评方法负责点评，并将用药评价结果报临床合理用药监督小组，对不规范处方和用药不适宜处方进行内部通报。4、药品用量动态监测与超常预警制度，医院计算机管理员每月向药剂科分别提供用药量居前十位的普通药品和抗菌药物，对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行黄牌警告，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。5、药品新品种筛查制度，为减少降价药被同类功效或剂型的高价药品的取代,尤其是新品种进医院前将严格审查，防止同一品种药物品牌过多过滥。从源头上加大对药品使用环节违法违规行为的打击力度，严肃惩处索要和收受回扣等违规行为YS-012:抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度为加强

50、抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度：一、学科的建设：医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。二、学科专业人才培养根据医院人才培养计

51、划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。三、人员考核对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括：各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。YS

52、-013:抗菌药物临床不合理应用谈话制度为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）、2012年山东省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，我院特制定本制度。一、谈话制度适用范围（一）未达到抗菌药物专项整治活动目标并存在严重问题的。（二）不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。（三）因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的。（四）对抗菌药物管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。二、谈话的对象（一）临床科室负责人；（二）临床医师三、谈话的程序谈话由抗菌药物临床应用管理小组提出意见，经院长或书记同意后进行。四

53、、谈话工作的实施谈话由院长或书记主谈，分管院长、办公室负责人参加。五、谈话应注意的事项（一）进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。（二）谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间及地点。（三）允许被谈话人对告诫的内容进行解释、说明和陈述，并对其保密。（四）被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不得借故推诿、拖延；要实事求是地回答问题，不得编造隐瞒事实，不得事后追查或打击。（五）谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面材料。六、诫勉谈话的后续工作（一）谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正。（二）谈话了解问题与事实不届实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之,无则加勉的

54、态度对待问题。（三）经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。七、本制度自下发之日起开始执行。附件：抗菌药物临床应用谈话记录表被谈话人科室及职务谈话人1职务谈话人2职务谈话时间记录人谈话主题谈话主要内容谈话人签名:被谈话人的表态被谈话人签名：备注YS-014:围手术期预防用抗菌药物管理规定一、外科手术预防用药的目的预防手术后切口感染，以及活洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。（一）活洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不

55、涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、局龄或免疫缺陷者等局危人群。（二）活洁-污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗

56、菌药物。（三）污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疳截肢术等，届抗菌药物治疗性应用，不届预防应用范畴。三、外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。（一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。（二）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使

57、用方便及价格相对较低的品种。（三）应严格控制氟喳诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喳诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。（四）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照卫生部公布的常见手术预防用抗菌药物表（附件），也可根据医院的实际情况适当调整。四、外科预防用抗菌药物的给药方法接受活洁手术者，在术前0.52小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml）,可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过

58、24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的活洁手术，术前用药一次即可。接受活洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。五、围手术期预防用抗菌药物合理性评价（一）抽查方法每月抽查出院病历20份，每个科室5份，共4个科室，对抗菌药物的使用情况进行点评。（二）检查项目预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等项目进行检查，按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关丁抗菌

59、药物临床应用管理有关问题的通知及山东省卫生厅关丁进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知的有关要求判定合理性。（三）评价标准参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表附件：常见手术预防用抗菌药物表（卫生部2009）手术名称抗困药物选择颅脑手术第一、二代头抱菌素；头抱曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头抱菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头抱菌素，可加用甲硝哇乳腺手术第一代头抱菌素周围血管外科手术第一、二代头抱菌素腹外疝手术第一代头抱菌素胃十二指肠手术第一、二代头抱菌素阑尾手术第二代头抱菌素或头抱喋腭；可加用甲硝坐结、直肠手术第二代头抱菌素或头抱曲松或头抱喋腭；可加用甲硝坐肝胆系统手术第二代头抱菌素，有

60、反复感染史者可选头抱曲松或头抱哌酮或头抱哌酮/舒巴坦胸外科手术（食管、肺）第一、二代头抱菌素，头抱曲松心脏大血管手术第一、二代头抱菌素泌尿外科手术第一、二代头抱菌素，坏内沙星般官科手术第一代头抱菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）第一、二代头抱菌素，头抱曲松妇科手术第一、二代头抱菌素或头抱曲松或头抱喋腭；涉及阴道时可加用甲硝哇剖宫产第一代头抱困素（结扎脐帝后给药）注：1、I类切口手术常用预防抗菌药物为头抱口坐琳或头抱拉定2、I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头抱口坐琳1-2g;头抱拉定1-2g;头抱吠辛1.5g;头抱曲松1-2g;甲硝哇0.5g。3、对6-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。