实用护理查房指南书稿之一

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1、实用护理查房指南书稿之一护理查房护理查房的重心：护理查房的重心是病人，护士要尊重病人、爱护病人，护理查房的重心是要如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量。因此，责任护士的病例报告、查房者的工作重心、查房的相关讨论、下一步的护理，都应围绕病人的病情、心理状况、家庭状况、对疾病的认知能力，对治疗护理的需求来进行。所以查房时，耐心地倾听病人的诉说非常重要，护理方案要在充分了解病人的基础之上，综合制定。护理查房应体现团队合作：在护理查房中，病人接受的是以查房者为中心的护理团队参与的查房，参加查房的全体人员都应具有优秀的专业素质、规范的行为举止，以及丰富熟练的专业知识，按系统的查房程序对病

2、人进行查房。各级护士应各尽其责地完成自己的职责，密切配合充分体现团队合作精神，使病人对医院及护理查房充满信任并乐于配合，真正达到病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加查房者得到启发及知识更新的目的及作用。根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简洁实用的查房形式。临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病

3、人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对现存问题提出修正意见的过程。查房时间：一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成后。如：在 交接班时，则遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如为计划安排的，则按照规范的护理查房的形式进行。病人应选择新入院、危重、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对病人现存的护理问题进行查房。目的：了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的。是各级质量检查时应采取的查房形式。在护理管理者或质量检查中，应遵循以了解责任护士对病人现存治疗护理问题发现、解决、处理能力，以及病人护理质量为重点的原则

4、，协助督导促进责任护士对所负责的病人的护理效果。临床护理查房着重：实用性、即时性，使责任护士在短时间内得到及时有效的指导，避免繁琐不实际的形式查房。护理个案查房概念：病区护士长根据复杂疑难病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责任护士的病情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程。目的：解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，以解决病人的护理方案为中心的查房形式。需要讨论解决一些特殊及疑难

5、的问题，要拿出一些新的措施或指导性意见的，一般由本护理单元内的各级护士参加，需要时，应请主诊组医生及其相关专业人员（如营养师、药剂师等）参加。可事先安排或因病情及责任护士的需要，临时安排查房时间。此类查房针对病人护理中的难点、疑点、欠缺进行的专项护理查房，病人的选择：可以是以上任何一种情况，如病人采取了常规的护理措施效果不好、新出现的护理问题尚无成功经验，病人整体状态不好，常规护理措施不明显的。解决：病人的护理方案为中心的查房形式，通过对病人出现的护理疑难问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标，可检验提高查房者及护士知识深度，锻炼临床护士、高职称护士

6、的独立思考能力，是提高护理队伍整体水平的最有效 的查房形式。护理教学查房：护理教学查房是临床总代教老师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区各种病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总代教老师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病所涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。目标：引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果评价，达到锻炼专科理论知识与实践结合能力的目标。护理教学查房病人选择：各专科主要病种、病情相对复杂、典型的涉及相关

7、知识较广的病例。对病人的选择应是非急性期，病情相对稳定的病人。通过护理查房，护生通过对所查病人的病史、病情、诊断、治疗、护理问题、措施及效果的了解，对本病种相关知识的学习讨论，深入掌握与该病种相关的解剖、病理生理、症状体征、治疗护理的特点。各种护理查房的区别表名称时间病例选择查房者目标临床护理查房20分钟左右危重、新入院、特殊治疗护士长、高年资护士解决，督查病人现存问题及护理质量。护理个案查房40分钟左右病情复杂疑难、有护理难点护理专家、专科护士解决疑难问题、指导护理措施。护理教学查房40分钟左右典型的病例、涉及专科知识较广的病例总代教老师掌握查房的程序、护理程序、复习相关知识。护理查房记录：

8、意义：护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证护理查房记录的质量。护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。责任护士的报告：（1）病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。（2）病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。（3）病人现存的护理问题、重要的护理措施。（4）需要查房解决的问题。（5）护理查体

9、总结的阳性症状及体征、健康问题。（6）病人提出的问题。（7）查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。（8）查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻性信息介绍。护理教学查房是临床总代教老师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区各种病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总代教老师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病所涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。一、临床护理查房程序：1、查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。2、责任护士报告病人病情（以24小时内的病情为主）及护理情

10、况。3、责任护士提出护理难点。4、查房者对病人进行专科护理查体。5、查房者与病人及家属交流，了解情况。6、查房者介绍查体的阳性情况、了解的问题。7、解答病人的问题。评价护理效果。8、查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法。9、对病人及家属进行健康指导。10、查房总结，大家感谢病人的配合。二、护理个案查房程序1、责任护士问候病人及家属，向病人及家属说明查房及目的。2、查房者问候病人及家属，取得同意与合作。3、责任护士报告病例，提出护理难点。4、查房者对病人进行全面护理查体。5、查房者与病人交流了解病情。6、查房者向责任护士了解情况。7、查房者解答病人的提问，进行健康指导。8、查房者总结护理查体

11、的阳性情况及了解到的问题。9、查房者针对病人的护理问题组织大会讨论。10、查房者总结指导下一步的护理方案及措施。11、查房者介绍该病种的前沿信息。12、查房者总结，感谢病人及家属的配合。三、护理教学查房程序1、带教老师向病人及家属问候，说明查房目的。2、该病人的责任护生报告病例，责任护士补充。3、带教老师对病人进行全面查体。4、带教老师与病人及家属进行了解、交流。5、带教老师总结护理查体的情况。6、带教老师总结责任护生的报告及护理情况。7、带教老师根据病人的护理需要提问相关知识。8、护士学生回答老师的提问。9、带教老师讲解护生未掌握的知识。10、带教老师指导护生对该病人的护理措施。】11、带教

12、老师向病人及家属作健康指导。12、护生提出需要老师解答的问题。13、带教老师解答护生问题。14、带教老师介绍该疾病的治疗护理前沿信息。15、查房者总结。查房的目标：为病人提供进一步科学有效的护理方案。护理查房成员的目标是：协助查房者对所查病人的有效护理，提高护士分析问题和解决问题的能力。温馨提示：护理查房的重心是病人，在任何一种护理业务查房中，查房的重心都是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。温馨提示：责任护士的报告，应是运用护理程序的过程，既是要确定护理问题，采取执行医疗护理措施报告护理效果。温馨提示：任何一种形式的护理查房，责任护士都应提出需要查房者解决的问题，以达到提高、指导责任护士护理

13、效果的目的。温馨提示：查房者的指导及对问题的修正是护理业务查房的关键，任何一种类型的业务查房，查房者都应在该项目上体现专业水平。责任护士报告病情程序：1、病人的基本情况。2、医学诊断。3、既往史、现病史。4、饮食、睡眠及排泄。5、目前阳性体征及阳性辅助检查指标。6、主要用药。7、护理问题、护理措施、护理效果（专科护理要点）8、护理难点或需要查房者解决的问题。9、危险性较大的并发症的预防措施。10、有针对性康复指导。1、病人的基本情况。包括病人的姓名、年龄、性别、种族、职业。2、医学诊断、现病史。一般介绍主要诊断，外科病人介绍术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。病人的不适主诉应用病人的语言陈

14、述例如：疼痛：部位、性质、诱因、缓解因素、伴随症状，持续时间。3、既往史。重点了解既往史是否有与所患疾病相关的病史，相关的危险因素。如心肌梗塞的病人，是否有糖尿病、高血压、高血脂、以及阳性家族史。4、药物史重要是了解病人的药物史及过敏反应的症状5、社会史在这一部分，重要是了解病人的社会信息，如吸烟史、饮酒、吸毒、婚姻状况6、病人自己的陈述：在了解病人的不适症状、护理措施的效果时，应倾听病人的诉说，许多重要的信息是病人提供的。7、饮食、睡眠及排泄。病人的饮食、睡眠、排泄与病情的发生发展有密切的关系，对病情的判断，涉及到护理措施的制定，应了解病人的食欲、进餐的种类及量、病人的饮食喜好。睡眠的状况，

15、睡眠的时间、入睡、醒来的状况，有否入睡难、易醒、早醒，排泄的次数及性质。8、目前阳性体征及阳性辅助检查指标。9、主要用药及目的。病人的主要用药，药物的反应及效果，应报告给查房者。11、常见并发症的预防对于病人并发症、特别是危险性高的并发症的预防措施及效果应汇报，对于并发症的危险因素及应对的措施也应考虑到。12、护理问题、护理措施、护理效果（专科护理要点）本项内容是报告的重点，要根据病人所患疾病的症状、体征专科特点、病人的个体改变，提出护理问题、相应的护理措施及护理效果。问题的提出应按病人最感痛苦，危及生命的顺序，依次提出护理问题，介绍护理措施及护理效果。护理效果的报告主要是病人现在的状况，即以

16、24小时内的状况为主。在种类不同的查房中，汇报的重点有不同以临床查房的病人24小时内的现有问题为主。个案查房要考虑全面的护理问题。教学查房也要考虑全面的护理问题。13、有针对性康复指导。在报告病情的过程中，要汇报关于病人的重要的康复计划、指导的问题及方法，但不宜在汇报中占用太多的时间。责任护士护理质量的评估：1、交接班的内容（护理记录的情况）2、生命体征的观察（陈述与护理记录是否相符）3、病情心理变化的记录（护理记录）4、管路护理（引流管口的固定、清洁，管路的安全性，引流管的标识，引流袋的位置，责任护士对引流的位置、观察要点、注意事项、意外的处理能力。5、病人的出入量记录准确6、治疗护理措施的

17、落实情况，可根据医嘱及病人的症状体征，与病人的沟通交流，查看病人的基础护理、专科护理的质量。7、基础护理六洁情况：头发、口腔、皮肤、会阴、肛门、手脚指甲清洁，使病人感到舒适。8、安全措施，并发症的预防，基础护理工作的落实情况。9、病人的健康指导，功能锻炼，饮食排泄的护理情况。医疗查体：注重病人的专科体格检查，注重病人相关脏器、器官的病理变化，以助于确切诊断。护理查体：了解机体异常改变，以便异常改变带来的护理问题，采取护理措施，更注重病人的症状的改变以及功能的影响。主编：李冰护理查房的重心：护理查房的重心是病人，护士要尊重病人、爱护病人，护理查房的重心是要如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护

18、士的工作质量。因此，责任护士的病例报告、查房者的工作重心、查房的相关讨论、下一步的护理，都应围绕病人的病情、心理状况、家庭状况、对疾病的认知能力，对治疗护理的需求来进行。所以查房时，耐心地倾听病人的诉说非常重要，护理方案要在充分了解病人的基础之上，综合制定。护理查房应体现团队合作：在护理查房中，病人接受的是以查房者为中心的护理团队参与的查房，参加查房的全体人员都应具有优秀的专业素质、规范的行为举止，以及丰富熟练的专业知识，按系统的查房程序对病人进行查房。各级护士应各尽其责地完成自己的职责，密切配合充分体现团队合作精神，使病人对医院及护理查房充满信任并乐于配合，真正达到病人获得高质量护理，责任护

19、士得到高水平指导，其他参加查房者得到启发及知识更新的目的及作用。根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对现存问题提出修正意见的过程。查房时间：一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成后

20、。如：在 交接班时，则遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如为计划安排的，则按照规范的护理查房的形式进行。病人应选择新入院、危重、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对病人现存的护理问题进行查房。目的：了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的。是各级质量检查时应采取的查房形式。在护理管理者或质量检查中，应遵循以了解责任护士对病人现存治疗护理问题发现、解决、处理能力，以及病人护理质量为重点的原则，协助督导促进责任护士对所负责的病人的护理效果。临床护理查房着重：实用性、即时性，使责任护士在短时间内得到及时有效的指导，避免繁琐不实际的形式查房。护理个

21、案查房概念：病区护士长根据复杂疑难病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责任护士的病情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程。目的：解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，以解决病人的护理方案为中心的查房形式。需要讨论解决一些特殊及疑难的问题，要拿出一些新的措施或指导性意见的，一般由本护理单元内的各级护士参加，需要时，应请主诊组医生及其相关专业人员（如营养师、药剂师等）参加。可事先安排或

22、因病情及责任护士的需要，临时安排查房时间。此类查房针对病人护理中的难点、疑点、欠缺进行的专项护理查房，病人的选择：可以是以上任何一种情况，如病人采取了常规的护理措施效果不好、新出现的护理问题尚无成功经验，病人整体状态不好，常规护理措施不明显的。解决：病人的护理方案为中心的查房形式，通过对病人出现的护理疑难问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标，可检验提高查房者及护士知识深度，锻炼临床护士、高职称护士的独立思考能力，是提高护理队伍整体水平的最有效 的查房形式。护理教学查房：护理教学查房是临床总代教老师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区各种病种、病情

23、相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总代教老师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病所涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。目标：引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果评价，达到锻炼专科理论知识与实践结合能力的目标。护理教学查房病人选择：各专科主要病种、病情相对复杂、典型的涉及相关知识较广的病例。对病人的选择应是非急性期，病情相对稳定的病人。通过护理查房，护生通过对所查病人的病史、病情、诊断、治疗、护理问题、措施及效果的了解，对本病

24、种相关知识的学习讨论，深入掌握与该病种相关的解剖、病理生理、症状体征、治疗护理的特点。各种护理查房的区别表名称时间病例选择查房者目标临床护理查房20分钟左右危重、新入院、特殊治疗护士长、高年资护士解决，督查病人现存问题及护理质量。护理个案查房40分钟左右病情复杂疑难、有护理难点护理专家、专科护士解决疑难问题、指导护理措施。护理教学查房40分钟左右典型的病例、涉及专科知识较广的病例总代教老师掌握查房的程序、护理程序、复习相关知识。护理查房记录：意义：护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反

25、映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证护理查房记录的质量。护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。责任护士的报告：（1）病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。（2）病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。（3）病人现存的护理问题、重要的护理措施。（4）需要查房解决的问题。（5）护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。（6）病人提出的问题。（7）查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。（8）查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻性信息

26、介绍。护理教学查房是临床总代教老师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区各种病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总代教老师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病所涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。一、临床护理查房程序：1、查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。2、责任护士报告病人病情（以24小时内的病情为主）及护理情况。3、责任护士提出护理难点。4、查房者对病人进行专科护理查体。5、查房者与病人及家属交流，了解情况。6、查房者介绍查体的阳性情况、了解的问题。7、解答病

27、人的问题。评价护理效果。8、查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法。9、对病人及家属进行健康指导。10、查房总结，大家感谢病人的配合。二、护理个案查房程序1、责任护士问候病人及家属，向病人及家属说明查房及目的。2、查房者问候病人及家属，取得同意与合作。3、责任护士报告病例，提出护理难点。4、查房者对病人进行全面护理查体。5、查房者与病人交流了解病情。6、查房者向责任护士了解情况。7、查房者解答病人的提问，进行健康指导。8、查房者总结护理查体的阳性情况及了解到的问题。9、查房者针对病人的护理问题组织大会讨论。10、查房者总结指导下一步的护理方案及措施。11、查房者介绍该病种的前沿信息。12、查

28、房者总结，感谢病人及家属的配合。三、护理教学查房程序1、带教老师向病人及家属问候，说明查房目的。2、该病人的责任护生报告病例，责任护士补充。3、带教老师对病人进行全面查体。4、带教老师与病人及家属进行了解、交流。5、带教老师总结护理查体的情况。6、带教老师总结责任护生的报告及护理情况。7、带教老师根据病人的护理需要提问相关知识。8、护士学生回答老师的提问。9、带教老师讲解护生未掌握的知识。10、带教老师指导护生对该病人的护理措施。】11、带教老师向病人及家属作健康指导。12、护生提出需要老师解答的问题。13、带教老师解答护生问题。14、带教老师介绍该疾病的治疗护理前沿信息。15、查房者总结。查

29、房的目标：为病人提供进一步科学有效的护理方案。护理查房成员的目标是：协助查房者对所查病人的有效护理，提高护士分析问题和解决问题的能力。温馨提示：护理查房的重心是病人，在任何一种护理业务查房中，查房的重心都是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。温馨提示：责任护士的报告，应是运用护理程序的过程，既是要确定护理问题，采取执行医疗护理措施报告护理效果。温馨提示：任何一种形式的护理查房，责任护士都应提出需要查房者解决的问题，以达到提高、指导责任护士护理效果的目的。温馨提示：查房者的指导及对问题的修正是护理业务查房的关键，任何一种类型的业务查房，查房者都应在该项目上体现专业水平。责任护士报告病情程序：1、

30、病人的基本情况。2、医学诊断。3、既往史、现病史。4、饮食、睡眠及排泄。5、目前阳性体征及阳性辅助检查指标。6、主要用药。7、护理问题、护理措施、护理效果（专科护理要点）8、护理难点或需要查房者解决的问题。9、危险性较大的并发症的预防措施。10、有针对性康复指导。1、病人的基本情况。包括病人的姓名、想年龄、性别、种族、职业。2、医学诊断、现病史。一般介绍主要诊断，外科病人介绍术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。病人的不适主诉应用病人的语言陈述例如：疼痛：部位、性质、诱因、缓解因素、伴随症状，持续时间。3、既往史。重点了解既往史是否有与所患疾病相关的病史，相关的危险因素。如心肌梗塞的病人，是

31、否有糖尿病、高血压、高血脂、以及阳性家族史。4、药物史重要是了解病人的药物史及过敏反应的症状5、社会史在这一部分，重要是了解病人的社会信息，如吸烟史、饮酒、吸毒、婚姻状况6、病人自己的陈述：在了解病人的不适症状、护理措施的效果时，应倾听病人的诉说，许多重要的信息是病人提供的。7、饮食、睡眠及排泄。病人的饮食、睡眠、排泄与病情的发生发展有密切的关系，对病情的判断，涉及到护理措施的制定，应了解病人的食欲、进餐的种类及量、病人的饮食喜好。睡眠的状况，睡眠的时间、入睡、醒来的状况，有否入睡难、易醒、早醒，排泄的次数及性质。8、目前阳性体征及阳性辅助检查指标。9、主要用药及目的。病人的主要用药，药物的反

32、应及效果，应报告给查房者。11、常见并发症的预防对于病人并发症、特别是危险性高的并发症的预防措施及效果应汇报，对于并发症的危险因素及应对的措施也应考虑到。12、护理问题、护理措施、护理效果（专科护理要点）本项内容是报告的重点，要根据病人所患疾病的症状、体征专科特点、病人的个体改变，提出护理问题、相应的护理措施及护理效果。问题的提出应按病人最感痛苦，危及生命的顺序，依次提出护理问题，介绍护理措施及护理效果。护理效果的报告主要是病人现在的状况，即以24小时内的状况为主。在种类不同的查房中，汇报的重点有不同以临床查房的病人24小时内的现有问题为主。个案查房要考虑全面的护理问题。教学查房也要考虑全面的

33、护理问题。13、有针对性康复指导。在报告病情的过程中，要汇报关于病人的重要的康复计划、指导的问题及方法，但不宜在汇报中占用太多的时间。责任护士护理质量的评估：1、交接班的内容（护理记录的情况）2、生命体征的观察（陈述与护理记录是否相符）3、病情心理变化的记录（护理记录）4、管路护理（引流管口的固定、清洁，管路的安全性，引流管的标识，引流袋的位置，责任护士对引流的位置、观察要点、注意事项、意外的处理能力。5、病人的出入量记录准确6、治疗护理措施的落实情况，可根据医嘱及病人的症状体征，与病人的沟通交流，查看病人的基础护理、专科护理的质量。7、基础护理六洁情况：头发、口腔、皮肤、会阴、肛门、手脚指甲清洁，使病人感到舒适。8、安全措施，并发症的预防，基础护理工作的落实情况。9、病人的健康指导，功能锻炼，饮食排泄的护理情况。医疗查体：注重病人的专科体格检查，注重病人相关脏器、器官的病理变化，以助于确切诊断。护理查体：了解机体异常改变，以便异常改变带来的护理问题，采取护理措施，更注重病人的症状的改变以及功能的影响。17