可谱诺(盐酸氯普鲁卡因)用于产科硬膜外麻醉的

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1、氯普鲁卡因用于产科硬膜外麻醉的多中心临床研究 杨东 姚尚龙 傅润乔 徐铭军 沈晓凤 徐建国【摘要】目的 采用多中心、随机、双盲、平行对照的措施评价国产盐酸氯普鲁卡因用于剖宫产手术硬膜外麻醉的效果和安全性。措施 来自四家医院的硬膜外麻醉下行择期剖宫产手术病人160例， ASA分级-级，随机分为实验组（3%氯普鲁卡因）和对照组（利多卡因），每组80例。选择腰2-3间隙行硬膜外穿刺置管，实验剂量5ml，无脊麻现象或毒性反映，五分钟后追加12ml。以第二次给药作为起始时间点，记录麻醉起效时间、痛觉消失时间、最高阻滞平面及时间、痛觉恢复时间、运动恢复时间；评价手术肌松效果；记录麻醉前、麻醉后5min、1

2、0min、15min、20min、30min的血压、心率和SpO2；术中麻黄碱用量；新生儿出生1分钟、5分钟、10分钟的Apgar评分；缩宫素用量和子宫收缩状况以及不良事件的发生状况。成果 实验组的麻醉起效时间、痛觉消失时间、最高阻滞平面及时间与对照组相比没有明显性差别，而实验组的痛觉恢复时间、运动恢复时间较对照组短，两组间有明显性差别（P0.05）；两组间手术肌松效果总体满意度高，无明显性差别；在麻醉前、麻醉后5min、10min、15min、20min、30min两组间的血压、心率和SpO2比较无明显性差别；两组间的术中麻黄碱用量比较无明显性差别；新生儿出生1分钟、5分钟、10分钟的Apg

3、ar评分、缩宫素用量和子宫收缩状况，两组比较无明显性差别；两组都没有严重的不良事件发生。结论 盐酸氯普鲁卡因用于产科硬膜外麻醉，与利多卡因麻醉效果满意度相近，无严重不良反映，并且恢复更快，更安全。【核心词】盐酸氯普鲁卡因，利多卡因，产科，硬膜外麻醉Efficacy and Safety of Chloroprocaine Hydrochloride in Obstetric Epidural Blockage: A Multiple-Center, Randomized, Double-blind, Parallel Study YANG Dong, YAO Shanglong, FU Yun

4、qiao, XU Mingjun, SHEN Xiaofeng, XU JianguoAbstract Objective: To evaluate efficacy and safety of chloroprocaine hydrochloride in obstetric epidural blockage in a multiple-center, randomized, double-blind, parallel study. Method: 160 patients undergoing cesarean section with epidural blockage enroll

5、ed from 4 hospitals, ASA grade-, were randomly and double-blindly divided into 2 groups: chloroprocaine hydrochloride group(n=80) versus lidocaine group(control group, n=80). The L2-3 epidural space were punctured and epidural tube were inserted. Then all patients were given 3ml of 3% chloroprocaine

6、 hydrochloride or 2% lidocaine as test dose, respectively. If there were no signs and symptoms of spinal anesthesia or toxic systemic effect, 12ml 3% chloroprocaine hydrochloride or 2% lidocaine were given five minutes later. The onset times of cold free and pain free, the peak block height and its

7、onset time, the recovery times of pain and motor were recorded; vital signs (including BP、HR and SpO2) at the beginning of anesthesia and 5min、10min、15min、20min 、30min later were recorded, as well as the ephedrine consumption, oxytocin consumption, Apgar scores of newborn, satisfactory degree of ute

8、rine contraction and side effects. Result There were no significant difference of the onset times of cold free and pain free, as well as the peak block height and its onset time between the two groups; but, compared with the lidocaine group, the recovery times of pain and motor in the chloroprocaine

9、 hydrochloride group were significantly shorter. There were no significant difference of BP、HR and SpO2 at the beginning of anesthesia and 5min、10min、15min、20min 、30min later between the two groups，as well as ephedrine consumption, oxytocin consumption, Apgar scores of newborn, satisfactory degree o

10、f uterine contraction and side effects. Conclusion The chloroprocaine hydrochloride (made in china) has satisfactory effects in obstetric epidural blockage, compared with the lidocaine, its recovery times of pain and motor were significantly shorter, there were no significant difference of other eff

11、icancy and side effects. key words chloroprocaine hydrochloride,lidocaine,obstetric, epidural 作者单位：430022 华中科技大学附属协和医院麻醉科（杨东，姚尚龙）；北京市垂杨柳医院（傅润乔）；首都医科大学附属北京妇产医院（徐铭军）；南京市妇幼保健医院 （沈晓凤）；南京军区南京总医院麻醉科（徐建国）盐酸氯普鲁卡因是在普鲁卡因的对氨基苯甲酸二位上用氯原子取代，使其性能发生很大的变化，临床应用不需皮试，麻醉起效更快，代谢速度是普鲁卡因的5倍，很少透过胎盘，全身毒性低于目前所有的局麻药。20世纪80年代后，

12、随着生产工艺的主线改善，其制剂不含重亚硫酸钠和EDTA保护剂，西方各国已将其作为临床上浸润麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉及骶管麻醉的首选局麻药之一。目前，海斯药业生产的盐酸氯普鲁卡因制剂中亦不含重亚硫酸钠和EDTA保护剂，与国际上生产原则相似，国内临床应用已超过300万例，在临床实践中显示出其起效快、麻醉效能好、镇痛与肌松完全、很少透过胎盘，代谢快、安全性高等特点1。近年来，国内有关氯普鲁卡因的临床研究报道日渐增多，但是各研究单位的研究措施、观测指标、成果评价都不尽相似。本研究目的，是通过多中心严格对照研究，进一步明确该药在硬膜外阻滞时的剂量、时效、对产妇和胎儿的影响，从而为其在硬膜外麻醉的临

13、床应用，特别是产科手术的应用提供可靠根据。资料与措施硬膜外麻醉下行择期剖宫产手术病人160例，ASA分级-级，无出凝血机制障碍、穿刺部位局部感染、使用抗凝血药等硬膜外穿刺禁忌症；无中枢神经系统疾病、神经肌肉系统疾病、慢性阻塞性肺疾病、严重的心肝肾和代谢性疾病、肝肾功能值异常；无妊高症、前置胎盘、胎儿窘迫等并发症。采用多中心、随机、双盲、平行对照的措施，将符合入选原则的孕妇，随机分为实验组（可谱诺组）和对照组（利多卡因组），每组80例。四家三级甲等医院为华中科技大学附属协和医院，北京市垂杨柳医院，首都医科大学附属北京妇产医院，南京市妇幼保健医院。其中每家医院麻醉科的实验组和对照组各20例。实验组

14、：3%可谱诺（内含1:00肾上腺素），选择腰2-3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管，实验剂量5ml，五分钟后追加12ml，注药时间为30秒，保证平面达胸7-8水平，平面低于胸10患者，应视为脱落病例。为保证肾上腺素含量精确，应使用有精确刻度空针加药。对照组：等量的2%利多卡因（内含1:00肾上腺素），其他条件和硬膜外措施同实验组。病人不给术前用药，进入手术室后持续心电监护，监测心电图、血压、心率和SpO2，建立静脉通道，开始以8ml/kg/h速度输入林格氏溶液，麻醉开始后继之以羟乙基淀粉10ml/kg/h维持。若收缩压80mmHg或血压下降超过基本血压20，静脉注射麻黄碱15mg。麻醉效应指标：1

15、.麻醉起效时间：第二次给药到在正中线T10水平冰棉签测的冷觉消失时间；2.痛觉消失时间：第二次给药到正中线T10水平针刺不痛的时间；3.最高阻滞平面及时间：持续三次（间隔5分钟）测试均在同一平面为最高阻滞平面，第二次给药到浮现最高阻滞平面（第三次测试）的时间为最高阻滞平面时间；4.痛觉恢复时间：第二次给药到患者自觉疼痛VAS=40的时间（术毕暂不给术后镇痛）；5.运动恢复时间1：第二次给药到改良Bromage 评分1分的时间；6.运动恢复时间2：第二次给药到改良Bromage评分0分的时间。改良Bromage评分原则：0分为踝、膝、髋关节均能活动，伸直下肢能抬离床面；1分为伸直下肢不能抬离床面

16、，但能屈膝。7. 手术肌松评价：优：腹壁松弛无抵御，患者无牵拉痛；良：腹壁松弛无抵御，患者有牵拉痛；差：腹壁松弛局限性，肌肉抵御，牵拉痛明显。麻醉安全性指标：1.生命体征：记录麻醉前、麻醉后5min、10min、15min、20min、30min的血压、心率和SpO2；2.麻黄碱用量；3.新生儿出生1分钟、5分钟、10分钟的Apgar评分；4.缩宫素子宫肌肉注射用量（u），缩宫素静脉注射用量（u）和子宫收缩状况（优：良好，子宫硬；良：硬度欠佳，需要进一步追加缩宫素；差：必须加大给药，或用其她刺激）。5.不良事件：TNS、腰背痛等。 记录分析：采用SPSS 13.0记录软件，计数资料采用卡方检查

17、,计量资料以均数原则差表达，采用方差分析，P0.05为有明显性差别。结 果两组病人术前年龄、身高、体重比较无明显性差别（P0.05，见表1）。表1 两组病人的基本资料（s）年龄(岁)身高（cm）体重（kg）利多卡因28.563.82161.194.2770.937.09氯普鲁卡因29.924.15160.484.0669.546.77两组病人麻醉效应的比较：实验组的麻醉起效时间、痛觉消失时间与对照组相比较短，但是没有明显性差别（P0.05），而实验组的痛觉恢复时间、运动恢复时间1、运动恢复时间2较对照组短，两组间有明显性差别（P0.05，见表2）。两组间硬膜外麻醉最高阻滞平面及达到时间无明显性

18、差别（P0.05，见表3）。两组硬膜外手术肌松效果比较，优良率相近，无明显性差别（P0.05，见表4）。表2 两组硬膜外麻醉起效、恢复时间（s）麻醉起效时间(min)痛觉消失时间(min)痛觉恢复时间(min)运动恢复时间1(min)运动恢复时间2(min)利多卡因5.862.427.872.79125.7746.14*106.6751.48*139.4373.69*氯普鲁卡因5.492.637.083.1794.1727.0476.5431.0096.7440.91与对照组相比，* P0.05。表3 两组硬膜外麻醉最高阻滞平面及达到时间（s） 最高阻滞平面（T）达到最高阻滞平面的时间（min

19、）利多卡因5.521.4126.174.82氯普鲁卡因5.391.6424.644.16表4 两组药物硬膜外麻醉外后手术肌松效果肌松为优的病例数肌松为良的病例数肌松为差的病例数利多卡因（n80）57203氯普鲁卡因（n80）63170两组病人硬膜外麻醉前后血压、心率和SpO2变化一致，无明显性差别（P0.05，见表5）；两组间麻黄碱用量、新生儿Apgar评分、缩宫素用量和子宫收缩状况皆无明显性差别（P0.05，见表7、8、9）。两组都没有观测到严重不良事件的发生。表5 氯普鲁卡因及利多卡因硬膜外麻醉前后血压、心率和SpO2 变化（s）麻醉前给药后5min给药后10min给药后15min给药后2

20、0min给药后30min收缩压(mmHg)氯普鲁卡因124.9811.78113.9818.13114.2719.59116.6214.61114.215.72116.8416.74利多卡因123.2411.79113.0418.68116.1612.65117.3115.96117.9314.13112.5518.62舒张压(mmHg)氯普鲁卡因79.838.9367.8114.0865.3713.8965.4212.6263.6111.7760.8811.52利多卡因75.5910.2066.6915.4964.0614.3867.5413.0368.4113.6462.5913.71心

21、率（bpm）氯普鲁卡因91.314.1795.617.6397.918.4898.2318.1099.717.0699.013.24利多卡因89.311.8994.414.2396.817.4396.516.8297.714.1496.313.54SpO2 (%)氯普鲁卡因98.411.7199.051.4499.161.2099.151.2499.131.3199.081.33利多卡因98.511.6999.211.2099.341.1499.501.0899.471.0299.480.97表6 氯普鲁卡因及利多卡因硬膜外麻醉后新生儿Apgar评分（s）1min Apgar评分5min Ap

22、gar评分10min Apgar评分利多卡因9.790.459.960.1810.000.32氯普鲁卡因9.760.5110.000.1710.000.43表7 两组间麻黄碱用量、缩宫素用量（s）麻黄碱用量(mg)缩宫素宫内剂量（u）缩宫素静脉剂量（u）利多卡因10.715.2020.492.8427.6110.82氯普鲁卡因13.832.8621.022.6824.848.86表8 两组间子宫收缩状况比较子宫收缩为优的例数子宫收缩为良的例数子宫收缩为差的例数利多卡因（n80）62162氯普鲁卡因（n80）60 173讨 论盐酸氯普鲁卡因作为一种酯类局麻药，由于在普鲁卡因的对氨基苯甲酸二位上用

23、氯原子取代，其麻醉强度为普鲁卡因的2倍，代谢速度是普鲁卡因的5倍，副作用为普鲁卡因的1/2，常用浓度为1-3，药液浓度和剂量由麻醉部位及限度决定。氯普鲁卡因属于中短效局麻药，在体内被假性胆碱酯酶水解，一般作用时间为45-60min，若与l00的肾上腺素合用，可延长吸取时间和减少毒性，作用迅速、持久。在所有的局麻药中，氯普鲁卡因毒性最低，通过急性毒性实验表白，盐酸氯普鲁卡因的LD50为305.1mg/kg。因此盐酸氯普鲁卡因相对于其她局部麻醉药具有麻醉效能强、麻醉起效快、作用时间短、麻醉毒性小等长处1。盐酸氯普鲁卡因用于硬膜外麻醉的报道较多3-10。一般3盐酸氯普鲁卡因硬膜外麻醉与2盐酸利多卡因

24、比较，阻滞效能相称。临床上常用的盐酸利多卡因常常发生迅速耐药现象，浮现药效减退，在药量掌握不当时容易产生全身中毒反映；而盐酸氯普鲁卡因几乎不产生迅速耐药性。施行硬膜外麻醉时，2盐酸利多卡因的临床限量为400mg，而盐酸氯普鲁卡因的临床限量为800-1000mg，安全范畴大，可控性强。盐酸氯普鲁卡因的特点为毒性小，起效快，镇痛和肌松作用强而稳定，几乎不产生迅速耐药性，在临床应用中，未发既有任何严重不良反映，可安全应用于硬膜外麻醉。由于其代谢快，毒性小，对胎儿几乎无不良影响，因此在产科中应用广泛。任晓光等人的研究表白，3盐酸氯普鲁卡因与2利多卡因硬膜外麻醉效果相似，但起效、痛觉消失及痛觉恢复均较快

25、，在实验中末浮现产妇药物中毒、胎儿宫内窘迫及产后新生儿评分低等异常状况7-9。本研究中，实验组的痛觉恢复时间、运动恢复时间1、运动恢复时间2较对照组短，两组间有明显性差别，而实验组的麻醉起效时间、痛觉消失时间与对照组相比较短，但是没有明显性差别。这和以往的许多研究成果不尽相似7-9，也许与实验设计不同、样本数大小不等、记时起点不同及测定措施和测定点不一等因素有关。而4-10min的痛觉消失时间已属迅速，有助于手术迅速进行。硬膜外麻醉最高阻滞平面及达到时间、手术肌松效果比较两组间无明显性差别，都能满足剖宫产手术的基本规定，效果满意。两组病人硬膜外麻醉前后血压、心率和SpO2变化一致，无明显性差别

26、；两组间麻黄碱用量、新生儿Apgar评分、缩宫素用量和子宫收缩状况皆无明显性差别。我们发现：虽然两组病人相应时间点的血压比较无明显性差别,但每一组病人给药后的血压与麻醉前相比变化明显，因此麻黄碱的用量都较大，这也许与实验设计中补液速度较慢、硬膜外给药剂量大和给药时间短等因素有关。因此，在实际临床工作中，给药的剂量和措施要因人而已，合适调节，减少循环波动。两组都没有观测到严重不良事件的发生。过去一段时间，人们对氯普鲁卡因用于硬膜外的安全性存在顾虑，由于上个世纪末的研究成果显示：氯普鲁卡因可引起更多的TNS和痉挛性腰背痛，并且发现这与制剂中使用的亚硫酸盐和EDTA有关；变化生产工艺的氯普鲁卡因既无

27、亚硫酸盐也无EDTA成分，因而近期的国内外文献，都没有严重腰背痛和脊髓神经等其她并发症的报道。总之，国产盐酸氯普鲁卡因用于产科硬膜外麻醉，与利多卡因麻醉效果满意度相近，无严重不良反映，并且恢复更快，更安全。因此，盐酸氯普鲁卡因是目前产科硬膜外麻醉用药的较抱负选择。参 考 文 献 1. 傅润乔，田玉科，徐建国结识氯普鲁卡因J 临床麻醉学杂志 ，23(5)：437-4382. Aitkenhead AR，Smith GTestbook of anaesthessia3rdedMNew York：Churchill Livingstone，19962353. 霍保善盐酸氯普鲁卡因用于低住硬膜外麻醉的

28、临床观测J青海医药杂志，33(11)：5-6.4. 金珏，马伟，于布为氯普鲁卡因与利多卡因用于硬膜外麻醉的比较J上海第二医科大学学报，22(4)：343-347.5. 傅润乔，黄俊梅，夏文秀，等盐酸氯普鲁卡因硬膜外麻醉的临床观测J临床麻醉学杂志，17(11)：614-615.6. 徐福涛，骆璇，林建国产盐酸氯普鲁卡因硬膜外麻醉的临床实验J临床麻醉学杂志，16：558-359.7. 任晓光，吴川盐酸氯普鲁卡因在产科麻醉中的应用J河北医药，8(1)：46-47.8. 肖彬，丁笑虹国产3 氯普鲁卡因硬膜外阻滞剖宫产术的临床研究J江苏大学学报(医学版)，13(4)：319.9. 傅润乔，岳云，薛绵荣，等氯普鲁卡因用于剖宫产硬膜外麻醉J麻醉与监护论坛，11(5)：335-337.10. Abboud TK，Der Sarkissian L，Terrasi J，et a1Comparative matemal，fetal，and neonatal effects of chloroprocaine with and without epinephrine for epidural anesthesia in obstetricsJAnesth Analg，1987，66(1)：71-75.