高血压调查表(共5页)

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1、健康教育实践课之 07级三班4组 二零零九年四月二十日给社区居民的一封信尊敬的居民：您好，如果您上了年纪，如果您体重超标，如果您的家族有高血压病史，如果您有吸烟，嗜酒的不良生活习惯那你一定要小心了，高血压可能正在瞄准您呢？我们是#的学生，本次调查的目的是了解本社区高血压的情况和居民对高血压的认识，做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！填表说明1问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。2请用钢笔或圆珠笔把正确的答

2、案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。3. 有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。4. 问答题请被调查者在题目下面写出自己的建议。5调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。编号 调查日期一、基本情况（1）居委会名称 （2）您的姓名： （3）您的家庭住址： （4）您的联系电话： （5）您的出生日期： 年 月 日 年龄 （6）您的性别 男 女（7）您的文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专 大专及以上（8）您的身高： cm 体重： kg（9）您目前血压是 / mmHg（10）您的直系亲属中有高血压患者吗？ 有 没有 不知道二、高血压知识（1）您知道高血压的诊断标准是多少吗？ 140

3、/90mmHg 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道（2）您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ 知道 不知道（3）您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？容易 不容易 （4）您认为高血压应该如何治疗？只需药物治疗 只需非药物治疗 两者均要 不知道三、行为（1）你在日常饮食中喜欢咸食吗？喜欢 不喜欢 无所谓（2）你生活规律，保证充足睡眠(78小时)，劳逸结合吗？是 否 有时不是（3）你喜欢吃动物肝、脑、心、肾、黄油、骨髓、鱼子、乳脂等食品吗？喜欢 不喜欢 无所谓（4）你有运动吗？ 经常 有时 很少 从不（5）您是否吸烟是 否 （转至7）（6）您平均每天吸烟量：少于5支 6

4、10支 1015支 1620支 20支以上（7）您有饮酒吗？每天 经常 偶尔 从不四、态度（1）你认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗？是 否 不知道（2）你认为长期精神紧张会容易引起高血压吗？会 不会 不知道（3）你认为肥胖者较易患高血压吗？是 否 不知道（4）你认为经常进行体育锻炼食有效的预防高血压的方法之一吗？是 否 不知道（5）你认为有高血压要看医生吗？不用 要 看情况五、临床表现 （1）您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的打“”）头晕 视力模糊 烦躁 面色苍白或潮红 头痛 其他 没有症状 不知道（2）您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的打“

5、”）缺血性卒中 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑出血 心肌梗死心绞痛 充血性心力衰竭 糖尿病肾病 肾功能衰竭 出血性渗出 视乳头水肿 没有 不知道六、高血压治疗（1）您目前采用哪些方法来控制血压？(选 则直接跳到第3题，选 则跳到第7题)非药物治疗 药物治 两者都采用 没有治疗 （2）您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的打“”） 合理饮食 体育锻炼 戒烟 限酒 控制体重 其他 不知道（3）您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选 则直接跳到第5题） a. 您是否有忘记服药的经历？ 有 没有 b.您是否有时不注意服药？ 是 不是 c.自觉症状改善时，您是否曾停药？ 是 不是 d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？ 是 不是（4）您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的打“”）经济原因 药物不良反应 服用不方便 忘记配药不方便 不愿意服药 看不到明显疗效 其他（5）经过治疗后，您的血压能控制在正常水平吗？(选 , 则直接跳到第 7题) 能 不能 不知道（6）您目前看病主要采取付费方式？ 自付 公费医疗 劳保医疗 城镇基本医疗保险 合作医疗 社会保险医疗 商业医疗保险 其他七、您对社区高血压防治有什么好的建议，请您写下来告诉我们。问卷结束，谢谢！调查员： 调查日期： 年 月