大型医院巡查整改汇报

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1、大型医院巡查整改汇报 篇一：XX医院2021年大型医院巡查自查汇报XX人民医院2021年“大型医院巡查”自查总结汇报为了配合XX省卫生厅部署的大型医院巡查活动，在院行政的领导下，依据XX省大型医院巡查工作方案（2021版）的精神，结合医院实际情况，将详细自查情况总结以下：一、指导思想明确，组织制度到位医院深入落实落实党的十七大、十七届四中全会和中共中央国务院有关深化医药卫生体制改革的意见相关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，根据深化医药卫生体制改革相关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，确保医疗质量和医疗安全，保障患者正当权益，改进医疗服务，优化服务步骤，构建友好医患

2、关系作为关键内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，连续改善医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院行政的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实施责任追究制。督查方法以定时和不定时相结合，做到每个月由分管院长详细负责，立即通报，立即整改，并和季度考评相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了主动探索。二、工作关键突出，内容涵盖全方面（一）坚持医院的公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。主动参与无锡市及崇安区的医疗紧抢救治体系，接收政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作和其它公共卫生任务。主动开展义诊、百名

3、医生下企业等多个形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，到处为病人着想，主动推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院依据国家相关法律法规，负担传染病的发觉、救治、汇报、预防等任务。严格实施了传染病预检分诊制度和汇报制度。（二）医院一向重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高等级医院进修学习，带回了新的理念和技术，加强了医院临床关键专科建设，提升医院关键竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”

4、一直作为医院选拔人才的座右铭。（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考评制度，完善内部分配机制，调动了医务人员主动性。依据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员正当权益。（四）医疗服务方面，全体医务人员深入强化服务意识，改进医疗服务，优化服务步骤，不停提升医疗服务能力和服务水平。主动探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系友好。加强门诊信息公开和咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不停提升门诊患者预约挂号、预约诊疗服务百分比。优化门急诊和入、出院服务步骤，简化步骤，提

5、升效率，经过提升医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建友好医患关系，维护患者的正当权益，推行知情通知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，立即调查处理医疗投诉并经过投诉不停改善工作。（五）医院依法执业，根据卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不停依据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格实施首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等关键制度，保障医疗质量和医疗安全。落实落实病历书写基础规范和电子病历基础规范，规范病历书写行为和电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加

6、强病历内涵建设，提升病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理。促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每十二个月对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经同意技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,尤其是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据江苏省制订的医院手术分级目录，严格根据要求对医师的专业技术能力进行审核并经过后，方可授予对应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制订和完

7、善医疗技术损坏处置预案并组织实施。规范临床检验、诊疗、诊疗、使用药品和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动汇报医疗安全（不良）事件。（六）完善医院药事管理委员会相关工作和管理制度并认真落实; 落实落实中国国家处方集，制订医院处方集，并认真组织培训、实施和评定工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、立即、正确做好数据的搜集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药立即给予干预;规范抗菌药品临床应用管理,建立健全抗菌药品分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药品的处方权限，切实采取方法推进抗菌药品合理应

8、用工作; 以严格控制I类切口手术预防用药为关键，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药品临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药品临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实; 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和对应的临床药师工作和管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。（七）继续推进和落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务关键步骤的安全核查工作。主动开展医院感染监测、建立医院感染信息汇报制度，做到出现问题立即发觉、立即处理，最大程度地降低医院感染对患者造成

9、的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供给室等关键部门和医疗器械的清洗、消毒、灭菌等关键步骤的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染关键部门、关键步骤医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提升医院感染防控水平。深入规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会深入做好临床用血的规范管理和技术指导工作，主动开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检验工作；临床科室依据用血规范和实际工作情况，制订月临床用血计划，并对医务人员用血情况开篇二：医院大巡查医疗管理自查总结医院大巡查医疗管理自查总结一、严格依法执业医院严格根据卫生行政部门审发核定的诊疗

10、科目进行执业，医院及科室命名规范。全院合计执业医师524名，包含部分退休返聘人员，均严格执业，无超范围执业。对于新进人员严格、立即、规范进行执业地点变更，杜绝未经变更人员进行执业操作。主动举行医师执业相关法律法规的培训，包含侵权责任法的培训和讲座，不停增强医务人员的正当执业意识，从思想上杜绝违法行医。二、建立健全并严格实施各项规章制度建立健全并严格实施包含首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病历讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医师值班交接班制度等14条关键制度，保障医疗质量和患者安全。根据卫生部和江苏省卫生厅病历书写最新规范，规范病历书写。和时俱进主动开通电子病历，加强

11、电子病历系统的建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，不停提升病历书写质量。经过举行医务人员关键制度和病历书写竞赛等，不停提升病历书写质量和内涵。三、规范技术准入、加强医务人员授权管理制度不停完善医疗技术准入和管理制度建设，加强医疗技术的准入管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关制度，建立医疗技术管理档案。对于每十二个月开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，进行定时总结和分析；对于卫生厅公布的第二类医疗技术和部分卫生部第三类技术进行严格管理和申报，不得开展未经同意技术的临床研究和应用。江苏省首批第二类医疗技术共21项，三类技术6项，我院共申报

12、二类技术13项，经过10项。三类技术3项，经过2项，另有一项技术整改后再审核。经过的12项二类技术以下：内镜逆行胰胆管造影诊疗技术、冠心病介入诊疗技术、起搏器介入诊疗技术、脑脊液置换技术、血液净化技术（含血液透析、血浆置换、腹膜透析等技术） 、骨关节置换技术、泌尿外科腹腔镜诊疗技术、输尿管镜技术、白内障超声乳化技术、口腔种植诊疗技术 ；经过的2项三类技术以下：放射性粒子植入诊疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术，其中1项技术整改后复审，即：肿瘤消融诊疗。另外一项二类技术临床基因扩增检验技术江苏省医院协会已经现场审核，对于检验科PCR技术给经过。第二批第二类医疗技术合计16项。我院申报8项：下颌角

13、、下颌骨各型截骨术、 经皮穿刺脑血管腔内成形及支架植入术、口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术、体外循环技术、纤维支气管镜诊疗技术、全身麻醉技术、经阻滞诊疗技术。现在已经进行了现场审核，近期将给予公告结果。主动完善手术分级管理制度、麻醉授权、病理人员分级授权、重症监护病房人员分级授权、介入人员授权制度，严格依据江苏省制订的手术分级目录，根据要求对相关人员进行专业技术能力审核，授权对应权限，实施动态管理，保障医疗质量。四、建立预警机制、确保医疗安全建立医疗技术风险预警机制，制订和完善各个相关科室医疗技术损坏处置预案并组织学习、培训和实施。规范多种检验、诊疗、诊

14、疗，规范植入类医疗器械管理，加强平安医院建设，建立和参加第三方调整机制和医疗责任保险制度。激励主动上报医疗安全不良事件。不停总结经验,适时推进创立工作,提升创立质量,把创立活动和医院的其它工作紧密结合起来,相互促进,相互提升。我们将在省卫生厅、省创立“平安医院”办公室的领导下,以高度的政治责任感和使命感,做好医院的安全工作,努力把医院各方面的安全工作提升到一个新的水平,为前来我院就医的广大人民群众发明一个安全有序的诊疗环境。去年顺利经过省平安医院评审。五、加强质量管理、加强科室沟通和协调医疗质量是医院发展之本，医疗质量一直是医疗乃至医院工作的关键，在等级医院的正确方针指导下医疗工作取得了很大成

15、绩。充足发挥院、科两级医院质量管理网络的作用。医院医疗质量管理委员会,负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结；科室质控小组，在院医疗质量管理委员会领导下，由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及相关规章制度的制订、实施和落实。质控小组每个月最少针对科室医疗质控计划，发觉的问题，有针对性的组织活动1-2次，并提出整改方法和防范预案。认真落实实施卫生部临床路径精神开展19个专业39个病种的路径。加大三基理论考试，针对45周岁以下的医务人员，采取全员集中考试、病区抽考等方法，每十二个月两院临床医技人员进行三基理论考试50余场次，对二次补考不及格人员给予公告并予经济处罚，大大提升了医务人

16、员对三基理论的重视程度。主动加强急诊绿色通道建设，重视病历质量，每个月进行病案小组活动。重视急诊危重病人多学科会诊、沟通、抢救工作，对于急危重患者开通绿色通道、急诊和病房有沟通机制，保障患者优先住院。六、加强学科建设，开展新技术新疗法，提升医疗服务水平的情况；主动加强学科建设，现在全院有市级关键学科3个，包含医学检验科、神经内科、肿瘤科；有市级关键专科13个，包含口腔科、胃肠外科、肝胆外科、急诊科、血液科、心内科、神经内科、泌尿科、放疗科、检验科、肿瘤科等，医院每十二个月激励科室新技术引进，每十二个月都有对应成熟的新技术引进，不停提升医疗服务水平。七、医院大巡查医疗管理自查总结一、严格依法执业

17、医院严格根据卫生行政部门审发核定的诊疗科目进行执业，医院及科室命名规范。全院合计执业医师524名，包含部分退休返聘人员，均严格执业，无超范围执业。对于新进人员严格、立即、规范进行执业地点变更，杜绝未经变更人员进行执业操作。主动举行医师执业相关法律法规的培训，包含侵权责任法的培训和讲座，不停增强医务人员的正当执业意识，从思想上杜绝违法行医。二、建立健全并严格实施各项规章制度建立健全并严格实施包含首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病历讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医师值班交接班制度等14条关键制度，保障医疗质量和患者安全。根据卫生部和江苏省卫生厅病历书写最新规范，规范病

18、历书写。和时俱进主动开通电子病历，加强电子病历系统的建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，不停提升病历书写质量。经过举行医务人员关键制度和病历书写竞赛等，不停提升病历书写质量和内涵。三、规范技术准入、加强医务人员授权管理制度不停完善医疗技术准入和管理制度建设，加强医疗技术的准入管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关制度，建立医疗技术管理档案。对于每十二个月开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，进行定时总结和分析；对于卫生厅公布的第二类医疗技术和部分卫生部第三类技术进行严格管理和申报，不得开展未经同意技术的临床研究和应用。江苏省首批第二类医疗

19、技术共21项，三类技术6项，我院共申报二类技术13项，经过10项。三类技术3项，经过2项，另有一项技术整改后再审核。经过的12项二类技术以下：内镜逆行胰胆管造影诊疗技术、冠心病介入诊疗技术、起搏器介入诊疗技术、脑脊液置换技术、血液净化技术（含血液透析、血浆置换、腹膜透析等技术） 、骨关节置换技术、泌尿外科腹腔镜诊疗技术、输尿管镜技术、白内障超声乳化技术、口腔种植诊疗技术 ；经过的2项三类技术以下：放射性粒子植入诊疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术，其中1项技术整改后复审，即：肿瘤消融诊疗。另外一项二类技术临床基因扩增检验技术江苏省医院协会已经现场审核，对于检验科PCR技术给经过。第二批第二类医

20、疗技术合计16项。我院申报8项：下颌角、下颌骨各型截骨术、 经皮穿刺脑血管腔内成形及支架植入术、口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术、体外循环技术、纤维支气管镜诊疗技术、全身麻醉技术、经阻滞诊疗技术。现在已经进行了现场审核，近期将给予公告结果。主动完善手术分级管理制度、麻醉授权、病理人员分级授权、重症监护病房人员分级授权、介入人员授权制度，严格依据江苏省制订的手术分级目录，根据要求对相关人员进行专业技术能力审核，授篇三：“大型医院巡查”自查汇报(医务科)郏县人民医院2021年“平顶山二级以上医院巡查”自查汇报为了配合平顶山卫计委开展大型医院巡查活动，依据市卫

21、计委有关印发平顶山市二级以上医院巡查工作方案（平卫医20214号）文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结以下：一、各项工作开展情况（一）切实维护人民群众健康权益。（第三部分，医院管理-1.（5）、2）1、推进医疗机构检验、检验结果互认。2021年我院建立郏县人民医院临床检验结果互认制度，要求同级医疗机构检验、检验结果相互认可，降低无须要的反复检验，减轻患者经济负担。2、合理检验、合理诊疗、合理用药。 2021年1月，医院制订并下发了郏县人民医院药品管理制度，明确了我院药品引进、抗菌药品使用、基础药品使用等方面的详细要求。医院由业务院长牵头，医务科、药剂

22、科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每七天一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检验、合理诊疗、合理用药情况进行监督检验并现场点评，发觉问题立即整改。医务科、药剂科每个月组织处方点评、病历评选，并将点评评选结果进行全院通报公告，并纳入科室绩效考评管理，临床用药管理委员会定时开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。3、主动开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首优秀行健康教育，健康指导。门诊二楼设健康咨询门诊，对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣传教育。（二）支持和

23、指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。（第三部分，医院管理2.1-2.3）1、落实深化城镇医院对口支援工作方案（2021-2021）要求，对口支援乡镇卫生院。依据郏县卫生系统支农工作实施方案（试行）（郏卫202116号）文件要求，将卫生支农工作列入目标责任体制和医院年度工作计划，制订了郏县人民医院对口支援乡镇卫生院工作实施方案，成立了以李亚辉院长为组长的卫生支农领导小组，医务科李新伟科长任卫生支农办公室主任，负责卫生支农详细工作。对所负担的乡镇卫生院采取常驻、定时考评、义诊、讲课、培训等形式，认真落实支农工作。完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医

24、疗保障。2021-2021年合计参与了由县政府、县卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务；完成了县人大政协、总工会等大型会议的医疗保障任务。在县体育场、休闲广场、冢头镇陈寨村、李口乡进行了大型服务百姓健康义诊活动；对卫生系统招聘考试、面试提供医疗服务；参与了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。和郑大一附院开通远程会诊医疗服务，在我院诊疗病人经过科室主管医师申请，由医务科和郑大一附院联络预约后，病人不出县城即可经过我院远程会诊中心享受到三级医院教授诊疗服务，受到广大患者的好评和认可。（三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。（第三部分，医院管理4.1-4.5）主动开展临床路径及单病

25、种付费工作，2021年依据国家卫计委相关文件精神，制订了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止2021年5月我院共制订临床路径179条，病种数130个，每个月定时对临床路径的实施进行分析评价。（四）开展住院医师规范化培训工作。（第三部分，医院管理6.1-6.3）1、我院是原河南医科大学教学医院，有高级职称74人，医院配置有全身CT，核磁共振、64排CT、彩超等大型设备，完全符合教学医院和继续教育要求。2、2021年度共组织23人参与住院医师规范化培训。（五）组织开展各级各类科研项目。（第三部分，医院管理7.1-7.3） 1、2021年度已申报神经内科高血压脑出血微创碎吸引流术临床观

26、察及应用、神经外科率先开展经颈前路手术诊疗颈椎疾病、心内科抽栓导管在急性心梗经皮冠状动脉介入诊疗中应用临床观察三个科研项目，申报书已上报县科技局，等候审批。2、2021年度我院发表省级以上论文5三篇，2021年截止4月底合计发表论文九篇。（六）医院设置、功效和任务复核区域卫生计划和医疗机构设置规范化的定位要求。（第三部分，医院管理8.5-8.6）1、负担急危重症和疑难疾病的诊疗，实施急诊患者按病情轻重分级分类处理，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急危重儿科患者，先救治、后缴费，确保第一时间救治急危重患者。 2021年5月成立了重症医学科，负担我县区域内急危重病人诊疗

27、，运行良好。2、制订了郏县人民医院突发公共卫生事件应急预案，参与上级指派的医疗紧抢救治体系，接收政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。（七）制订和实施人才发展计划，加强人才培养和梯队建设。（第三部分，医院管理10.1-10.3）建立了卫生技术人才培养实施方法，每十二个月定时进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，确保全员达标，每十二个月利用“515”工程等对关键专科人才进行培养。（八）围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。（第三部分，医院管理14.3-14.4）1、制订年度医院质量和安全管理工作计划、质量管理和连续改善方案，定时总结工作进展情况。2021年3

28、月份，我院成立质量控制科，由王新伟任质控科科长，协同相关科室定时到各科室督导检验，各科室成立质控小组，定时对各科室质量控制情况上报，发觉问题立即整改。2、2021年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关知识培训6次，2021年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人全部要进行健康宣传教育和安全教育，医务科不定时进行督导检验。（九）加强临床关键专科建设，提升医院关键竞争力。（第三部分，医院管理17.1-6）1、制订了郏县人民医院关键学科和特色专科发展计划（2021 年 -2021年），申请建立肿瘤科、神经外科做为县级关键专科，候选儿科、 重症医学科做为下一周期市级关键学科进行扶持

29、，心血管内科、肾病内 科、胸外科为市级特色专科关键发展。经过加大对关键专科政策倾斜、 设置独立病区、合理的科室布局、设置专题资金、购置医疗设备、培养 人才等，在人、财、物方面给关键支持。2、制订了郏县人民医院全方面提升医院综合能力工作实施方案， 预定利用2021-2021年3年时间，实现医院管理法制化、科学化、规范 化、信息化，全方面提升我院综合能力。3、2021年我院共开展12个新技术项目，并运行良好。（十）加强急诊绿色通道管理，立即救治急危重症患者。（第三部分， 医院管理20.1-20.5）1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急 救能力；抢救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。2、落实首诊负责制，禁止推诿、拒诊急诊患者；完善科室和科室之间环 节步骤，确保各步骤服务接口衔接紧密，保持连续性服务步骤顺畅、便捷、 合理，确保了“急诊绿色通道”的通畅。3、建立无主病人救治步骤，对不明身份的无主病人，立即救治同时上报 医务科或院总值班，根据救治步骤对无主病人进行救治，禁止拒绝、推诿或 拖延救治情况发生。（十一）优化医疗服务系统和步骤。（第三部分，医院管理21.4-21.6）