27痿病中医诊疗方案

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1、痿病（运动神经元病）中医诊疗方案（2018 版）一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准 参照中华中医药学会2008年发布的中医内科常见病诊疗指南中医病证部 分中痿病1拟订。（1）主要症状：肢体筋脉弛缓，软弱无力，活动不利，肌肉蠕动或瞤动， 甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。（2）次要症状：肢体拘急痉挛，吞咽困难，语言蹇塞，甚者气短，呼吸困 难。（3）具有发病隐袭，进行性发展的特点。2. 西医诊断标准 采用欧洲神经科学协会联盟2011年发布的肌萎缩侧索硬化症的临床管理 指南中修订后的埃斯科里亚尔标准（将日本淡路岛制定的电诊断标准包括在内） 2。（1）诊断 ALS （amyo trophic la ter

2、al sclerosis,肌萎缩侧索硬化）需要 存在邙日性标准）：下运动神经元体征（包括肌电图有表现但在临床上未累及 的肌肉）；上运动神经元体征；症状和体征的进展。（2）ALS的诊断信度标准：临床确诊的ALS：在三个区域存在UMN（upper mot or neuron，上运动神经元）和LMN（lower mo tor neuron，下运动神经元）临 床体征或电生理学证据；临床确诊的ALS-实验室支持：一个区域UMN和/或 LMN临床体征和患者有SOD1 （Superoxide DismutaseT, 超氧化物歧化酶T） 基因致病突变；临床很可能的ALS：在两个区域的临床UMN和LMN体征或L

3、MN 电生理证据或UMN体征，有些UMN体征在LMN体征的喙端；临床可能的ALS： 只在一个区域有UMN和LMN临床或电生理表现，或至少两个区域有UMN体征，或 在这两个区域有UMN和LMN体征，UMN体征不在LMN体征的喙端。神经影像学和 实验室检查排除其他诊断。（二）证候诊断 参照中华中医药学会2008年发布的中医内科常见病诊疗指南中医病证部 分中痿病1 拟订。1. 脾胃虚弱，气血不足证：起病缓慢，肢体软弱无力，逐渐加重，神疲肢倦， 少气懒言，肌肉萎缩，肌肉瞤动，食少纳呆，面色白或萎黄无华。舌质淡胖，边 有齿痕，苔薄白，脉细弱。2. 肝肾两亏，虚风内动证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力或僵硬，

4、尤以下肢 明显，肌肉抽掣、拘挛，腰膝酸软，不能久立甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或 伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，眠梦多，五心烦热，大便干结。舌质红，少苔，脉弦 细。3. 奇经亏虚，络气虚滞证：久病体虚，四肢痿弱无力或僵硬，颈项、腰脊无 力，形体消瘦，大肉陷下，肌肉瞤动，形寒肢冷，四肢不温，遇阴寒气候其病情 尤为加重，或伴语言蹇塞，饮水呛咳，舌痿不能伸缩，气短等症。舌质淡，苔白， 脉沉细无力或细涩。4. 下元虚衰，痰浊上泛证：舌强不能言，饮食呛咳，舌肌萎缩，痰涎多而粘 稠，咯出费力，咽喉梗阻感，双下肢发冷，行走无力，或足废不能用，手不能握 物，或伴气短，心烦，口干等症。舌淡暗，苔浮腻，脉沉细弱。5.

5、湿热浸淫，筋脉不舒证：肢体困重，痿软或僵硬无力，尤以下肢或两足痿 弱为甚，兼见微肿，扪及微热，胸脘痞闷，手足心热而汗出，小便黄，大便粘腻 不畅。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。二、治疗方法（一）辨证论治1. 脾胃虚弱，气血不足证 治法：调补脾胃，益气养血。推荐方药：参苓白术散合补中益气汤加减。黄芪、人参、白术、当归、升麻、 柴胡、陈皮、扁豆、薏苡仁、莲肉、桑枝、山药、千斤拔、鸡血藤、炙甘草等。 或具有同类功效的中成药（包括中药注射液）。悬灸：选取中脘、气海、足三里、三阴交、曲池等穴，艾条施灸，施灸程度 以局部皮肤充血、红晕为度，每日 1 次。2. 肝肾两亏，虚风内动证 治法：培补肝肾，潜镇熄风

6、。推荐方药：大补阴丸合虎潜丸加减。熟地黄、黄精、山萸肉、枸杞、木瓜、 狗骨、牛膝、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍、磁石、天麻等。或具有同 类功效的中成药（包括中药注射液）。3. 奇经亏虚，络气虚滞证 治法：补益奇经，流畅络气。（1）推荐方药：龟鹿二仙胶加减。龟版胶、鹿角胶、仙茅、淫羊藿、人 参、枸杞、枳实、丹参、香椽。或具有同类功效的中成药（包括中药注射液）。 扶元起萎汤（经验方）3人参、黄芪、桂枝、白术、当归、鹿茸、菟丝子、 肉苁蓉、枳实、丹参。兼气短，语言蹇塞者加桔梗、细辛、五味子、蛤蚧、山萸肉；兼吞咽困难、 饮水呛咳者，加石菖蒲、半夏。（2）隔物灸：选用具有补益奇经，流畅络气的药物制

7、成药粉，用陈醋、蜂 蜜调和制成中药饼，将制成的药饼自颈椎到骶椎沿督脉顺序排列，另将纯艾绒捏 紧成长条状，纵向置于药饼中央，点燃实施灸法30-40min，每周2次。4. 下元虚衰，痰浊上泛证治法：滋补下元，祛痰化浊。推荐方药：地黄饮子加减。干地黄、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉、石斛、制附 子、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、石菖蒲、远志、胆南星、旋覆花、橘红等。或 具有同类功效的中成药（包括中药注射液）5. 湿热浸淫，筋脉不舒证治法：清化湿热，通利筋脉。推荐方药：三仁汤合二妙散加减。杏仁 、白豆蔻、生薏苡仁、萆薢、石菖 蒲、荷梗、白芷、泽泻、苍术、黄柏、防己、蚕砂、木瓜、牛膝等。或具有同类 功效的中成药（包

8、括中药注射液）（二）其他中医特色疗法1. 针刺：选取足三里、三阴交、阴陵泉、脾俞等穴，上肢不用，加肩髃、后 溪、曲池、手三里、合谷；下肢不用，加复溜、绝骨、委中、冲阳、公孙；构音 吞咽不利，加廉泉、金津、玉液等穴。针刺以皮部浅刺法为主，即毫针刺入穴位 较浅，以针尖挂在皮肤表面，不产生强烈的酸、麻、胀、痛等“得气”感为度， 避免过强的刺激加重肌肉蠕动或病情发展。对针刺有排斥、精神高度紧张或有常 规针刺不宜症的患者禁用针刺疗法。2. 穴位注射：取双侧曲池、内关、足三里。药用具有益气或者活血功效的注 射液，进针后提插捻转至得气，每穴注射0.51ml，注射结束后局部适当按压， 隔日 1 次。3. 皮肤

9、针：在颈及脊柱两旁或循手足阳明经循经皮部用梅花针轻刺，以皮肤 微红为度，隔日 1 次。4. 推拿：主要运用阳明经顺经推、揉、点按法，辅以太阳经、少阴经、任脉 和督脉，隔日1次。推法以皮肤发烫为佳，时间58min左右；揉法根据肌肉的 承受情况施以中等力度，时间约8min，接着顺经点按，重点点按脾俞、肾俞、 肝俞、命门，每穴1015s/次。5. 其他疗法：根据患者病情可选择有明确疗效的治疗方法，如中药泡洗、中 药塌渍、中药涂擦、穴位贴敷等。（三）康复训练 卧床患者，加强护理，患肢处于功能位，进行主动或被动运动，防止肢体挛 缩、畸形。针对构音障碍及吞咽困难患者，进行针对性言语训练及吞咽功能障碍 训练

10、。对于呼吸功能下降患者，配合呼吸功能训练。（四）西药治疗参照中华医学会神经病学分会 2012年发布的中国肌萎缩侧索硬化诊断和 治疗指南4。运动神经元病是一种无法治愈的疾病，但有许多方法可以改善患 者的生活质量，应早期诊断，早期治疗，尽可能延长生存期。治疗中除了使用延 缓病情发展的药物外，还包括营养管理、呼吸支持和心理治疗等综合治疗。（五）护理调摄要点1.情志调护：心理因素可影响本病预后，故注意与患者多进行面对面的沟通， 给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助其正确认识自己的病情，了解治疗的 过程与方法，建立平和的心态，积极配合治疗。2.生活调护：注意气候变化，避免外感六淫，以防疾病加重；病情危

11、重、卧 床不起者，要常翻身拍背，协助排痰，以防痰湿壅肺和发生褥疮；颈部无力者建 议应用颈托；适量肢体运动，不可过于疲劳，防止外伤，以免病情加重。3. 饮食调护：定期评估营养状态，保证充足的维生素和蛋白的摄入，避免体 重下降，少食辛辣、生冷之品，不宜服用味精，避免烟酒。吞咽出现困难者，宜 进食半固体食物或流食，少食多餐，进食时可采用坐姿并把颈往前倾，以免呛咳， 若不慎呛咳，应采用低头位后背进行拍背动作。4. 呼吸调护：呼吸功能受累者可适当做腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、 下蹲等动作，或者做吐纳呼吸训练：吸气时，想吸入的空气达到胸腔正中，然后 到达腹部正中，最后到达肚脐下三寸的关元穴位置；呼气时

12、，应缓慢，想着全身 的浊气随呼气而吐出体外，尽量呼出全部的浊气。该训练宜采用少量多次方式。三、疗效评价（一）评价标准参照改良Norris量表进行病情变化观察，ALSFRS-R评分进行疾病进展的 评估6-7，拟订了临床疗效判定标准8-10。有效：萎缩的肌肉较前增长，肌力有所增加，主要症状体征减轻；严重危害 患者生命的症状如延髓麻痹所致呼吸困难、吞咽困难等较治疗前减轻；Norris 评分增长；或病情进展减慢（/FS降低）。无效：患者对治疗不呈任何反应，主要症状体征较治疗前加重，Norris评 分下降，/FS升高。（二）评价方法口服中药治疗28天为1个疗程，判断临床疗效。建议随访3个疗程。参考文献1

13、 中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南中医病证部分M.北京：中国中医 药出版社，2008：141.2 ANDERSEN PM, ABRAHAMS S, BORASIO GD, et al. EFNS guidelines on the Clinical Management of AmyotrophicLateral Sclerosis (MALS)- revised report of an EFNS task forceJ. Eur J Neurol, 2012,19(3):360 - 375.3 吴以岭气络论M.北京:科学技术文献出版社，2018： 716-717.4 中华医学会神经病学

14、分会肌电图与临床神经电生理学组,中华医学会神经病 学分会神经肌肉病学组中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗指南J.中华神经科杂 志,2012,45(7): 531-533.5 LACOMBLEZ L, BOUCHE P, BENSIMON G, et al. A double-blind, placebo-controlled trial of high dosses of gangliosides in amyotrophic lateral sclerosisJ. Neurology,1989，39(12)：1635-1637.6 LECHTZIN N, MARAGAKIS NJ, KIMBALL

15、 R, et al. Accurate ALSFRS-R scores can be generated from retrospective review of clinic notes J. Amyotroph Lateral Scler, 2009,10(4): 244-247.7 刘小旋，樊东升，张俊，等.诊断时神经功能评分对肌萎缩侧索硬化患者生存 时间的影响J.中华医学杂志，2009,89(35):2472-2475.8 吴以岭，田书彦，张庆昌，等.中药肌萎灵胶囊及其系列制剂治疗运动神经 元疾病2400例临床观察报告J,临床荟萃，1995, 10(9): 63-68.9 陈金亮，王殿

16、华，周顺林.肌萎灵注射液治疗运动神经元病临床观察J,中国 中西医结合杂志，2005, 25(1): 66-67.10 陈金亮,平阳,王殿华.肌萎灵系列制剂治疗肌萎缩侧索硬化症420例疗效 观察J,新中医，2005,37(9): 38-39.附：相关评分量表1.改良 Norris 量表项目评分32101吞咽能完成正常吞咽 动作轻度吞咽障碍， 偶有呛咳或噎 塞，但缓慢进食 可避免中度吞咽障碍， 频繁呛咳或噎 塞,或吞咽困难， 需特殊饮食重度吞咽困难， 需进流食或鼻饲2语言语言功能正常轻度构音障碍， 鼻音重，或轻度 声音嘶哑，交流 无障碍中度构音障碍， 偶有难以理解的 发音，亲友可理 解重度构音障碍

17、， 令人无法理解或 不能发音3呼吸呼吸正常时有呼吸气短， 不影响正常工作 生活呼吸气短明显， 不能平卧，或不 能进行一般体力 活动严重呼吸气短， 休息时即表现4咳嗽咳嗽声音正常咳声减弱，但有 痰尚可咳出咳声无力，有痰 难以咳出几乎不能咳嗽5抬头头部活动正常颈部自觉无力， 劳累后需休息颈部下垂，但可 自行抬起颈部下垂，不能 抬起，需支托6写名字能完成正常写名字动作写字吃力，但字 迹基本清晰写字困难，字迹 难以辨认不能写字7用钮扣拉链能完成扣钮扣和拉链动作扣钮拉链费力， 但可完成扣钮拉链困难， 在帮助下可完成不能完成8握提能完成握提动作握力减弱，提物 易于疲劳不能握紧，但尚可成拳不能握拳，手指不能

18、屈伸9用叉或笔能完成正常用叉和笔动作用叉或笔自觉费 力，但能完成动 作在帮助下可用叉 或笔完成动作不能拿叉或笔10举杯喝水能完成正常举杯 喝水动作能举杯喝水，但 觉吃力举杯不过肩，需 帮助下可喝水不能举杯喝水11梳头能完成正常梳头 动作能完成梳头，但自觉吃力在帮助下可完成 梳头动作不能梳头12刷牙能完成正常刷牙 动作能完成刷牙，但自觉吃力在帮助下可完成 刷牙不能刷牙13举书托盘能完成举托盘动 作可托举书和盘， 但自觉费力，不 能持久托盘举书不过脐不能完成托盘举书动作14自己进食能完成正常进食可独立进食，但自觉吃力在帮助下可进食完全不能进食15穿衬衫外套能完成穿衬衫外套可独立穿衬衫外 套，但自觉

19、吃力在帮助下可完成 穿衬衫外套不能完成动作16穿裙子裤子能完成穿裙子裤子可独立穿裙子裤 子，但自觉吃力在帮助下可完成 穿裙子裤子不能完成动作17改变胳膊位 置能随意改变胳膊 位置可随意改变胳膊 位置，但自觉吃 力可改变胳膊位 置，但需另一胳 膊或他人帮助不能完成此动作18床上翻身能随意在床上翻 身自动体位，可自 己翻身，但较吃 力翻身困难，需帮 助完全不能翻身19端坐能自己端坐能自己端坐，但 自觉费力可倚靠端坐不能端坐20爬一段楼梯能独立完成爬一一段楼梯吃力但不用扶手 即可完成完成困难，需扶 手或他人帮助不能完成21走一个街区冃匕独立完成走 个街区吃力但不用帮助 即可完成完成困难，需手 杖或他

20、人帮助不能完成22在屋内行走能独立完成在屋 内行走吃力，但不用帮 助即可完成完成困难，需手 杖或他人帮助不能完成23帮助下行走无须帮助即可行 走一人帮助下或扶 手杖可行走，但 自觉吃力需两人帮助或双 手杖才可行走不能行走24站立能独立完成站立 动作不费帮助即可站 立，但不能持久需人扶持或用手 杖可站立不能站立25改变腿位置能随意完成动作可随意改变腿的 位置，但自觉吃 力改变腿位置受限 制,但在帮助下 可完成不能改变腿的位 置，呈被动体位26上肢腱反射正常活跃减弱或消失阵挛27下肢张力反射正常活跃减弱或消失阵挛28下颌反射无反射存在反射增强阵挛29右侧跖反射屈曲无反射可疑伸展邙日性）30左侧跖反

21、射屈曲无反射可疑伸展邙日性）31纤颤无纤颤轻度纤颤，时有 时无，肉眼不可 见中度纤颤，随情 绪变化而增减重度纤颤，此起 彼伏，隔衣可见32萎缩无萎缩萎缩不明显，肌 肉弹性减弱，皮 肤松弛萎缩明显可见， 但不影响功能严重萎缩，功能 受限面部舌胳膊肩腿臀部33情绪易变情绪稳定遇较大的刺激时 有波动一般事情即可致 情绪波动无任何事情即情 绪波动34易疲劳性正常重体力劳动较患 病前易疲劳中度体力活动即 可感觉疲劳一般体力活动即 感觉疲劳35下肢僵硬无下肢僵硬下肢轻度僵硬， 下楼无障碍下肢中度僵硬， 下楼较上楼费力下肢重度僵硬， 不能屈曲，下楼 不能36上肢僵硬无上肢僵硬上肢轻度僵硬， 但活动无障碍上肢

22、中度僵硬上肢重度僵硬， 不能屈曲37痛性痉挛无痛性痉挛偶有痛性痉挛常有痛性痉挛， 在遇寒、夜间睡 眠时发作痛性痉挛持续38疼痛无疼痛偶有疼痛常有疼痛疼痛持续，影响 睡眠2.ALSFRS-R 评分量表项目评分432101言语正常可发觉的言语紊 乱重复后可理 解结合非言语的交流方式失去有效的言 语表达能力2流涎正常轻度但明确的口 中的唾液增多； 可以有夜间流涎中等程度的 唾液增多；可 以有轻度流 涎表现显著的唾液 增多伴有流 涎显著的流涎长 期需要手绢等 物品3吞咽正常早期进食异常， 经常噎住饮食浓度习 惯改变需要鼻饲补充专业的肠外营 养或者肠道喂 养4书写正常缓慢或者字间距 大，但所有字迹 清晰

23、并不是所有 字迹清晰可以握笔，但 是不能书写不能握笔5a使用餐具 （未行胃造 痿）正常有些缓慢和笨 拙，但是不需要 帮助尽管缓慢和 笨拙，但是可 以切大多数 食品；需要一 些帮助需要他人切 割食品，但是 仍可以自行 缓慢进食需要喂养5b使用餐具（行胃造痿）正常笨拙，但是可以 独立的进行操作闭管和固定 需要一些帮 助需要护理人 员提供少量 的帮助不能执行任何 操作6穿衣和洗 漱正常经过努力可以独 立穿衣和搞个人 卫生，或者效率 降低间断需要帮 助或者其它 替代方法个人卫生需 要护理员完全依赖他人7床上翻身 和整理被服正常有些缓慢和笨 拙，但是不需要 帮助可以独立翻 身或者调整 被褥，但是很 困难可以启动，但 是不能独立 的翻身或者 调整被褥无助的&行走正常早期行走困难需要帮助行仅能产生不没有目的的腿走能移动的运 动部运动9登楼正常缓慢轻度蹒跚，或 者疲劳需要帮助包 括扶手不能爬楼梯10呼吸正常呼吸急促，轻度 用力（例如，行 走时，交谈时）休息时呼吸 急促呼吸间断（例 如,夜间呼吸 暂停），需要 通气帮助依赖呼吸器11端坐呼吸没有因呼吸浅短而睡 觉有困难需要两个以 上枕头只能坐着睡 觉无法睡觉12呼吸功能 不全无间断需要无创呼 吸机支持晚上需要无 创呼吸机支 持昼夜需要无 创呼吸机支 持需要插管/气管 进行机械通气/FS=（48 初次就诊ALSFRS-R评分）/起病至就诊时间