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1、外科抗菌药物应用目标性监测分析对外科围手术期等抗菌药使用进行统计、评价，以了解并反馈抗菌药物在外科的使用情况。1、资料与方法1.1 资料随机抽取2008年1月2009年4月间外科患者的动态电子病历用药医嘱94份。1.2 方法 从查阅病历信息，对每位入选患者，采用回顾性调查分析方法。调查内容包括:（1）患者的一般情况；（2）手术时间、切口愈合情况、有无并发症；（3）抗菌药物使用情况（抗菌药物的名称、品种、给药途径、给药时机、剂量和疗程）。1.3 观察指标根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则，按有无指征使用抗菌药物、选用的品种及给药方 案是否合理、外科手术预防使用抗菌药物的方法是否正确等方面，制定抗
2、菌药物合理使用评价标准（见表 1）。表1 抗菌药合理应用判断标准项目合理基本合理不合理适应证绝对适应证相对适应证无适应证用药品种推荐品种非推荐适合的一线药非推荐二线药及三线药医师分级管理开方按照分级管理开方超分级管理开方一次超分级管理开方一次抗菌药敏感性对细菌敏感药敏试验中介度细菌对药物耐药药物剂量治疗剂量内治疗剂量高限超过治疗剂量高限手术预防用药时机术前W2h术中或术后4h术前2h或术后4h用药化疗时机术后W2d、WBCW2000术后 W5d、WBC 5治疗用药疗程三3d或W7d三2d或W10dV2d 或10d严重感染疗程三5d或W10d三3d或W14dV3d 或14d联合用药有指征、二种有
3、协同有指征、二种无禁忌W 3种，无指征或有禁忌2.结果：见表 26。表2菌药物使用率类别调查病例数使用例数所占比例手术3535100非手术593152.5总计946670.2调查显示（表2）,抗菌药物使用率高达70.2%,远高于WHO要求的抗菌药物使用率低于30%和卫生部医 院感染条例中提出医院抗菌药物低于 50的要求。其中 35例手术患者全部使用了抗菌药物，使用率为100； 59 例非手术病人使用了抗菌药物,使用率为52.5%。表3前10种药品分布药品名称病例数药品名称病例数克林霉素14美洛西林钠舒巴坦钠10头抱噻肟钠11头抱咲辛10头抱哌酮舒巴坦钠11头抱曲松钠8左氧氟沙星11羧苄西林钠5
4、头抱替唑钠10咲布西林5表3表明：除一、二代头抱外，三代头抱、复方0-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类的使用也占大部分，分析原 因：这些药物抗菌谱广，杀菌力强，使用较安全，医生愿意选择；与医药厂家的广告的导向有一定关系。表4抗菌药物的联合使用类别使用例数单联（所占比例）二联（所占比例）手术3513 (19.7%)22 (33.3%)非手术3115 (22.7%)16 (24.2%)合计6628 (42.4%)38 (57.6%)表5常见抗菌药物二联使用头抱菌素类+复方B-内酰胺酶抑制剂头抱菌素类+喹诺酮类或克林霉素头抱曲松+美洛西林/舒巴坦钠头抱咲辛+左氧氟沙星头抱替唑+美洛西林/舒巴坦钠头抱噻肟+左
5、氧氟沙星头抱曲松钠+头抱哌酮/舒巴坦钠克林霉素+左氧氟沙星头抱咲辛+头抱哌酮/舒巴坦钠克林霉素+头抱咲辛表45表明：联合用药中，单联为28例，占42.4% （手术患者13例，占单联用药的19.7%）,二联为38 例，占57.6（手术患者22例，占二联用药的33.3）。无二联以上的合用。抗菌药物的使用主要以静脉注射为 主，无肌注给药。表6术病人围手术期使抗菌药物情况初次使用时机术前三Id术前0.5h2h术后101411术后使用时间术后W3d4d 7d7d881914例是术前0.5h2h或者术中使用，多为术后开始使用。整体术后用药时间过长，用药47天者达22.9% （835）， 7天以上者达52.
6、 3% （1935） 。3.分析与反馈3.1 用药指征 根据抗菌药物临床应用指导原则，诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物，通常不 宜常规预防性应用抗菌药物的情况有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、 应用肾上腺皮质激素等患者。但在调查的病历中，有1 例诊断为腰肌拉伤、多例闭合性骨折的患者，未行手术治 疗，病历记录也未提及其他部位感染，均使用抗菌药物静脉滴注。3.2抗菌药物的选择所查阅外科病历医嘱中抗菌药物从一代头抱、二代头抱、三代头抱、复方P -内酰胺 酶抑制剂、喹诺酮类等均有使用，对术后细菌预防针对性不明确。外科术后感染的常见病原菌，约 80%为单一 病菌
7、，其中最常见的是革兰阳性球菌（约占 50%），尤其是凝固酶阴性葡萄球菌。一般针对葡萄球菌应用一、 二代头抱或克林霉素。对感染性手术，用广谱抗菌药物前应作细菌培养，根据药敏选择窄谱抗菌药物。而外科手 术不论手术部位的分布如何，除选用一、二代头抱外，三代头抱、复方B -内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类也高度集 中选用，没有真正体现针对手术部位、感染菌药物分布去选择用药。围手术期预防无使用复方P -内酰胺酶抑制 剂循证医学基础。头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，选用三代头抱中头抱曲松为广谱抗菌药，侧重 于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产
8、生耐药性，增 加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头抱菌素过敏时 才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。喹诺酮类药物因其抗菌谱广，安全性高，因此在临床上广泛被使用，造成了耐药率增加，需要加强管理使用。 在2009年3月卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）的文 件中明确提出：喹诺酮类不得用于除泌尿系统外其他系统的外科围手术期预防用药。3.3 药物联用应用 联合用药的目的是治疗细菌混合感染，求其协同作用，增强抗菌效力，减少毒性。如有 4例头抱地嗪钠和哌拉西林钠/舒巴坦钠联用，两者对G-、G+均有较强的抗菌作用，对于一
9、般的外科预防感染，常 见病菌是金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，单联即可，二者合用无取长补短之优势。如诊断混合痔使用克 林霉素、甲硝唑，其实克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。3.4初次用药及术后用药时间 初次用药时间：手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一 段时间，以手术末期的危险性最大。为了达到预防感染的目的，抗菌药物应在病原菌污染前或污染后短时问内使 用，以使体液、组织中的抗菌药物浓度较高，达到有效杀灭入侵细菌。最佳的给药时间应当在术前）.52h或麻 醉开始给抗菌药物，如手术超过34h，术中可追加1次，术后再用12d。在抽查的35例手术
10、病历中，没有一 例是在术前2h内及术中使用的，68. 6%都是在术后初次使用。术后用药时间：抗菌药物使用指导原则的规定，术后抗菌药物使用时间不超过48h，根据手术室、住院 环境实际情况，有适当放宽。但大部分术后患者用时间均超过7d。建议加强抗菌药物使用时间的统一管理。3.5抗菌药物更换 在患者用抗菌素药物， 72小时后没有明显效果应该更换，但是在没有做药敏的情况下， 3例患者用药12天就更换药物，病程中也没记录用药效果及换药原因。3.6 庆大霉素针膀胱或伤口冲洗 0.9%氯化钠针和庆大霉素针混合用于膀胱或伤口冲洗，防治泌尿系感染， 褥疮，属于不合理用药。首先泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌，现对
11、庆大霉素耐药很严重。其次膀胱冲洗属于 抗菌素局部用药，药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度，反而容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等 不良反应。正常情况整体尿路是个密闭的自洁系统，尿液的排泄可防止细菌逆流，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且 冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落汪敏，邓洁，吴玉玲.留置尿管致尿路感染的原因分析及防范措施.广 东医学， 2003， 24（6）： 674.，是造成医院尿路感染的原因之一。实践证明，严格无菌操作下，与不冲洗组无 明显差异，试图通过无菌溶液对下尿路的冲洗来预防尿路感染并不是最好的方法，无临床意义李馨,等，留置尿 管是否膀胱冲洗及尿路感染的相关因素临床研究.中华现代护理学杂志.2）5,2（22）135 。
2009年5月外科抗菌药物应用回顾性调查分析
