门诊病历首页(非复诊病人均按此首诊病历格式书写)

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附件1门（急）诊初诊病历书写格式患者姓名性别 出生年月民族 婚姻状况 职业门诊病历首页（非复诊病人均按此首诊病历格式书写）就诊日期：年月日时分（急诊病历要求到“分”）就诊科别：T：CP：次/分R：次/分BP：mmHg （急诊病历要求）主诉：现病史：既往史：查体：（包括各种阳性体征和重要的阴性体征）专科情况：（专科有要求时）辅助检查：诊断：中医诊断：西医诊断：处理：接诊医生签名：年 月 日时分（急诊病历要求到“分”）工作单位住址药物过敏史注：主诉：患者就诊时的主要症状、体征及持续时间。 现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过等。 既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意记录中医四诊尤其是舌象、脉象情况。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。西医诊断：处理：1、中医论治：记录治法、方药、用法等；2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等；3、进一步的检查项目；4 、饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。