医院整改方案

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1、&院等级复审整改方案省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等 级复评和管理年活动检查。找出了存在的问题，针对这些问 题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下。一、医院管理方面。按照卫生部全国医院工作制度及 工作人员职责重新制定医院工作制度及工作职责（2006年 完成），对医院领导工作分工进行了调整，医疗工作有一位 副院长主管，各科有位领导联系。按系统建立医院管理协调 机制有关制度，使医院各项工作有序进行。按现场办公的程 序和内容，制作记录表格，完善院长现场办公记录，详细记 录督办内容。职工代表大会要实行代表签到制度，对职代会讨论和决 议情况要做好会议记录，并落实到专人负责。结合医院的

2、实 际，进一步建立和完善以职代会为基本形式的职工民主管理 制度。在制定中长期发展规划、修建、大型设备的购置及关系 职工奖惩办法实施等项工作时，要按照医院职工代表大会条 例实施细则，利用党政工联席会和吸收职工代表参与的方 式进行参政议政。二、医疗质量方面。（一）根据省卫生厅检查组专家的意见，为加强院级医疗质量管 理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决 定增设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医 疗、病案、输血、院感、药事管理的工作制度，并有效开展质控 工作。（二）按照省医院复查与评价标准要求，重新修订完善 院级质控对临床、医技科室医疗质量检查考核方案，针对临床、

3、医技科室的关键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊 负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢 救制度、术前讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情 况，并引导科室质控小组抓好环节质量。同时，重视内涵质量的 考核，通过不断的监督、检查、考核、评价、反馈等措施，使基 础医疗质量逐步提高。（三）为加强全院医务人员更好地了解掌握岗位职责、医疗 护理的核心制度，进行岗位职责、医疗相关法律、法规的专题讲 座培训，增强全院医务人员依法执业、遵守各项医疗规章制度、 医疗护理操作常规的意识和能力。（四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的病历书写 规范、省病案评审标准书写病历，质控科将

4、组织专家定期 对临床科室住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环 节质量的三级医师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救 记录、会诊记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等核心记录 的内涵质量，促进我院病案质量更加符合法律要求。（五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医 师外出会诊通知及院外专家会诊邀请函，要求医务人员耐心向病 人或家属交待或解释病情治疗及手术后的效果，并征得患者或家 属签字同意后，由医务科负责联系落实。（六）重新建立统一规范的医疗纠纷投诉记录，将投诉病人 的姓名、年龄、联系电话、投诉时间、投诉内容、调查经过、处 理解决意见规范完整的记录。对当事科室和个人提出整

5、改意见， 整改后的验证效果登记载册。三、药事管理方面。定期（每季度）召开药事管理委员会工作会议，重新明 确和细化分工，修订医院药事管理委员会文件，建立健全药 品质量管理、合理用药、抗感染药物合理使用等制度，增强 可操作性，切实做好各项制度执行情况的监督、检查、分析 和通报工作，不断提高药事管理水平。认真贯彻执行麻醉药 品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、药品 不良反应报告和监测管理办法，严格控制特殊药品的使用和 逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大药品不良反应 监测和报告的深度和广度，努力提高用药的合理、安全、有 效性。加强处方管理办法的学习和教育，定期抽查门诊部和 临床各科处

6、方，做好统计分析报告,发现问题及时讨论通报 和整改，努力提高处方开具和病历书写的科学性和规范化， 争取处方合格率达到90%以上。根据检查组专家的建议，为推 动我院临床医师更加合理选择应用抗菌药物，规范医师用药行 为，针对临床医师选择预防应用抗生素时间过长，选择首次使用 抗生素的档次过高，更换抗生素理由记录不详细等问题，医务科 将再次组织安排全院医师进行抗生素合理应用的专题培训；建立 药师定期参加临床危重病例讨论、会诊制度，为临床医师提供合 理选择抗生素的建议；检验科及时为临床提供细菌培养、药敏结 果，为医师选择合理的抗菌药物提供依据；继续将合理使用抗菌 药物纳入医疗质量管理考核指标之一，促使临

7、床医师合理选择应 用抗菌药物。引进和培养临床药学专业人员1-2人专门从事 临床药学工作，参与临床查房和会诊、指导抗感染药物的合 理使用、检查药品储备情况、干预不合理用药、提供药物信 息咨询服务、开展治疗药物监测和药品不良反应报告搜集整 理等医疗、教学、科研工作。建立与药事管理各方面相应奖 惩制度，逐步做到医院药事管理工作制度化、规范化、科学 化，各项工作有章可循、有法可依、执法必严、违法必究。 进行适当投资，改善药品仓储管理、开展临床药学工作的条 件，提高药学管理水平。四、临床检验管理方面。严格合理用血制度，加强对临床医生合理用血的宣传和培 训，血库管理人员负责临床合理用血的培训工作，检验科工

8、作人 员对不合理的用血申请及时向医生反馈，并提出指导意见。按临 床输血指南进行合理用血。向临床各科印发了输血申请单、输 血不良反应记录单填写、保存方式；发生输血反应时的报告程序 及处理。要求科室严格按临床输血指南选择用血。交叉配血 必须与其它检查项目分开抽血。对不合格的输血申请单由检验科 严格把关。加强红细胞分析仪室内质控管理，每一批号质控品使用前， 必须以测定值计算均值、标准差和CV%值，并及时输入新批号和 各仪器自己测得的靶值，以此为标准，不得将质控品给予的靶值 做为标准，失控时立即找原因，解决问题并纠正。责任人检验科 主任。五、院感管理方面。按照医院复查及管理评价标准要求，彻底清查各科的

9、治 疗室、换药室及库房，检查消毒剂生产批号、有效期限，无效期 标示及生产批号的全部退回药剂科报废。需稀释的消毒剂，由药 剂科统一配制，并标明名称、浓度、配制日期及有效日期，每周 现用现配，缩短保存日期，避免使用过期消毒剂引起隐患。根据医院消毒供应室验标准要求，对消毒供应室进行 改造，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间设实际屏 障，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行；墙 壁、天花板铺设光滑、耐清洗的材料，避免异物脱落。为各 科室设置专门清洗、悬挂拖布的地点。为拖布的分池清洗、 消毒、分类悬挂提供场所。各类手术器械逐步由科室自行清 洗打包向集中到供应室清洗打包过度，添置自动机械清洗装

10、 置，保证清洗、打包、灭菌的全程质控，充分发挥中心供应 室的重要作用。取消一次性医疗用品用后的浸泡消毒，用后直 接分类收集，集中处理。坚决杜绝个别科室使用玻璃空针的现象。加强院感培训的计划性，每年安排两次全院性培训，分 别以讲大课和考试答题的形式进行；每季度根据不同人员的 知识结构和职责，分期分批进行针对性培训。在院感培训中 加强职业防护的内容，树立标准防护的观念。定期对有关职 业防护理论和技能进行考核。六、护理质量方面。根据四川省分级管理评审标准的要求，为充分发挥护理部的 职能作用，已向中国工程物理研究院人教部申请将护理部设置为 独立的职能科室，在业务院长的直接领导下全面负责医院的护理 工作

11、。护理部及护理质量管理委员会将每月和不定期对全院护理 质量（病房管理、护士长管理、仪容仪表、无菌技术质量、常规 器械消毒灭菌合格率、急救药品器械管理、危重病人的护理质量、 基础护理质量、护理文件质量）及重点科室的质量进行综合检查， 将检查发现的问题，提出整改意见，及时反馈给科室，并跟踪改 进后情况。根据卫生部病历书写基本规范（试行）的要求， 对护理记录单进行修改，使其更加规范。选派护理骨干到省内或 省外参加短期学习班和进修，以加强知识的更新。安排3名护理 骨干到省内医院进修。为保证急诊工作的需要，给急诊科增加护理人员1名。 护理部将对各科室护理基础设施进行检查，设施较陈旧的物品 柜、治疗车责成

12、各科室交总务科重新维修或更换。邀请医学专家 进行职业防护讲座，加强医护人员的职业防护观念。根据医院 管理年评审专家的建议，将全院抢救车统一规范管理，按有效期 的先后顺序使用，建立抢救药使用登记本，做到一用一登记。七、行风管理方面。建立领导干部廉洁自律规定和行为规范，在认真贯彻执行 国家和中物院党员领导干部廉洁自律规定和中物院科技人员行 为规范的基础上，制定医院领导干部廉洁自律规定和行为规范， 以文件下发全院执行。为进一步防止药品使用中出现违纪违规的行为，除完善现有的监 督机制外，将对药品采购和管理部门加强廉洁行医的教育，加大对药 品采购和使用的监督检查力度；采取定期和不定期对处方进行抽查， 发

13、现异常现象，及时采取措施，并对责任人进行处理；药品采购和管 理部门人员签订定药品采购廉政责任书。对药品供应商进行梳理，签 订药品供货廉政承诺书，发现违规行为，停止该种药品的采购。对药 品使用中出现的违纪违规行为，按医院加强行风建设的有关规定 和相关法律、法规严肃处理。八、规范和简化服务流程提高服务质量由医务科和护理部从挂号、门诊、急诊、收费、检查、住院 等环节入手理顺和简化就诊流程，提高医疗服务质量。九、安全管理方面加强安全管理，主要抓好安全用电、用气、用氧的管理，。 对医院的低压设备及发电机进行了清洁保养，对一些老化的 线路进行检修、更换。锅炉房、消毒供应室、电梯间、氧气 库、同位素室等易发生安全隐患的岗位责任到人，持证上岗。加强消防治安管理，重点是防火、防盗、易燃易爆、毒 麻药品、物资仓库、财务科、落实安全责任人，签订综合治 理目标管理责任书。坚持每月一次安全检查和节前安全检 查。更新急诊消防报警系统。以上是医院的整改措施，请省卫生厅审查。