耳鼻喉临床指南

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1、临床诊疗指南 耳鼻咽喉头颈外科分册第一节上颌窦炎一、急性上颌窦炎急性上颔窦炎是上颌窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。临床表现1全身症状可有畏寒，发热，食欲减退，周身不适，精神萎靡等症状。儿童病例症状较成入重，可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。2，局部症状(1)鼻塞：因鼻腔黏膜充血、肿胀，导致单侧或双侧间歇性或持续性鼻塞，常有闭塞性鼻音。(2)流涕：流黏性或脓性涕，多蓄于中鼻道，量多不易擤尽，一些患者会出现涕中带血。(3)嗅觉障碍：可因鼻塞或分泌物阻塞嗅裂出现暂时性嗅觉减退或丧失。(4)局部疼痛和头痛：部位多为眶上额部，可伴患侧颌面部或上列磨牙痛。头痛和局部疼痛的一般规律是：晨

2、起不痛，上午轻，午后重：站立或久坐时加重，侧卧患侧居上时减轻。诊断要点1病史：包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。2局部：检查前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道黄脓涕；上颌窦前壁压痛。3影像学检査：鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT扫描显示上颌窦软组织影，或上颌窦内有液平面4其他检查上颌窦穿刺冲洗有脓。治疗方案及原则：原则非手术方法为主，消除病因，促进鼻窦通气引流，控制感染及防止并发症治疗方案全身治疗：一般疗法：注意休息及髙营养饮食等；抗感染治疗选择有效抗生素；促黏液排出和纤毛功能恢复用药。2)局部治疗：鼻部用药：包括减充血剂和局部喷鼻激素。前者连续使用不宜超过7天。上

3、颌窦穿刺冲洗，并可在穿刺时注入抗生素或激素。物理疗法：包括超声雾化、蒸气吸入及电热疗法等。鼻腔清洗：使用生理盐水或含抗生素的生理盐水清洗鼻腔。(3)手术治疗：急性期通常不手术，如果保守治疗效果不佳，或疑有并发症发生，可在使用抗生素的前提下，开放彝窦引流(4)中医中药治疗。二、慢性上颌窦炎慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性鼻窦炎。临床表现1全身症状常见的有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，少数病例可有持续低热。分泌物可自后鼻孔倒流。2局部症状主要有鼻部症状，局部疼痛和头痛及其他症状。(1)鼻部症状：包括流脓涕、鼻塞

4、及嗅觉障碍等症状。流脓涕：多为黏脓性或脓性涕，白色或黄色，量多少不一，与患者体位有关。鼻塞：鼻甲黏膜慢性充血、肿胀，息肉样变性，鼻息肉形成，分泌物过多或过稠，鼻腔解剖变异等，均可致鼻塞。嗅觉障碍：多表现为嗅觉减退、迟钝、失嗅等，多为暂时性症状，少数为永久性。(2)头痛：部分患者有头痛，常表现为头部沉重压迫感、钝痛或闷胀痛，头痛的时间、性质及部位与急性上颌窦炎近似，但较急性上颌窦炎稍轻。诊断要点1病史包括发病情况、诱闵、鼻塞、脓涕及头痛特点。2局部检査前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉生成。中鼻道黄胺涕；上颌窦前壁压痛。3影像学检

5、査鼻窦X线摄片显示上颌窦密度增髙；CT扫描显示上颌窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者上颌窦内有积液征。4其他检査上颌窦穿刺冲洗有脓。治疗方案及原则1保守疗法(1)全身药物治疗：慢性鼻窦炎只有在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候才给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。(4)上颌窦穿刺冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周12次，使上颌窦腔内的分泌物排出，窦口通畅，鼻通气改，鼻涕减少。窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药物进行联合治疗。(5)负压臵换法：用负压吸引

6、法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。(6)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氣氖激光器照射窦腔。2手术治疗首选鼻内镜手术。经中鼻道上颌窦开窗，建立上颌窦鼻腔通气引流通道，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂第二节额窦炎一、急性额窦炎急性额窦炎是额窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。临床表现全身症状及局部症状可同急性上颌窦炎。主要表现为特征性头痛。开始为全头痛或眶上神经痛，后局限到前额部。头痛呈规律性发作，晨起后头痛，逐渐加重，中午最剧烈，午后逐渐减轻，夜晚完全消散。诊断要点1病史包括发病情况、诱因

7、、鼻塞、脓涕及头痛特点。2局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，中鼻道前端，即中鼻甲附着处黏膜水肿，局部脓性分泌物。前额压痛。3影像学检查鼻窦X线摄片显示额窦密度增髙；CT扫描显示额窦软组织影，或额窦内有液平面4其他检査额窦导管冲洗有脓。治疗方案及原则原则同急性上颌窦炎。额部肿胀明显疑有并发症出现时，可行鼻外额窦环钻术，行额窦引流术，或经鼻内镜手术开放额隐窝。二、慢性额窦炎慢性额窦炎是额窦黏膜的慢性化脓性炎症，常常继发于急性额窦炎或邻近鼻窦，特别是筛窦的感染。临床表现一般无明显全身症状，主要表现为前额胀痛或钝痛，可伴眶上神经痛。鼻塞明显，常上午较重。鼻涕为脓性或黏脓性，上午多，与

8、头位引流有关。嗅觉减退，若伴额骨骨髓炎，可形成额窦前部的瘘管。诊断要点1病史及头痛特点。2局部检査前鼻镜检查鼻黏膜充血，中鼻道前上方脓涕。3影像学检查鼻窦X线片，尤其是CT扫描提示额窦密度增高或黏膜肥厚影。治疗方案及原则1保守疗法(1)全身药物治疗：通常在有急性发作征象者或有化脓性并发症的时候给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。(2)局部类固醇：收缩肿胀的黏膜、抗炎抗水肿，以利于鼻窦通气和引流。(3)减充血剂：使用时间宜在710天。(4)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。(5）额窦导管冲洗术：多次反复穿刺冲洗（每周12次）。同时窦内还可灌入抗生素、酶类及激素等药

9、物进行联合治疗。(6)负压臵换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进(7)一般物理治疗：如超声雾化，透热疗法，中、短波或超短波治疗，也可用散焦氯氖激光器照射窦腔。2手术治疗首选鼻内镜手术。经鼻开放额窦，可有效缓解症状和有助于炎症的消退。手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂第三节筛窦炎一、 急性筛窦炎急性筛窦炎是筛窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎。临床表现全身症状和局部症状基本同急性上颌窦炎。头痛特征为较轻和局限在内眦和%根深部的发胀或微痛；前组筛窦炎时，为额部头痛，也常为周期性发作，与急性额窦炎相似，但程度较轻；后组筛窦炎时，为枕部疼痛，与急性蝶窦炎相似，头

10、痛和局部疼痛的一般规律是：晨起渐重，午后转轻。诊断要点1病史包括发病情况、诱因、鼻塞、脓涕及头痛特点。2局部检查前鼻镜或鼻内镜检查提示鼻黏膜充血，鼻甲肿胀，前组筛窦中鼻道脓性涕后组筛窦则在上鼻道或嗅裂区有脓涕。可有内眦和鼻根深部轻压痛。3影像学检査鼻窦X线摄片显示筛窦密度增髙；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组治疗方案及原则：原则同急性上颌窦炎。二、慢性筛窦炎慢性筛窦炎是筛窦黏膜的慢性化脓性感染，常继发于急性筛窦炎。慢性筛窦炎是所有鼻窦慢性炎症中最常见的。临床表现慢性筛窦炎的临床症状常不明显。偶有内眦部疼痛或酸胀感，伴脓涕及嗅觉减退或消失。严重

11、者可出现视力下降或眼球运动障碍，常提示出现并发症。诊断要点1病史包括发病情况、鼻塞和脓涕及头痛特点。2检查前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，葬甲肿胀，中鼻道或嗅裂区脓性涕。3窦乂线摄片显示筛窦密度增髙；CT扫描显示筛窦软组织影，表现为前组筛窦或前后筛窦均为软组织影，偶见单纯后组筛窦软组织影。治疗方案及原则原则同慢性上颌窦炎。保守治疗无效者可行经鼻内镜下筛窦手术。第四节蝶窦炎第四节蝶窦炎一、急性蝶窦炎是蝶窦黏膜的急性化脓性感染，常继发于急性鼻炎，也可孤立发生。临床表现全身症状和局部症状基本同急性上颌窦炎。可有涕倒流。特征性症状为颅底或眼球深部的钝痛，可放射至头顶和耳后，也可出现枕部痛。头痛的一般

12、规律为晨起轻，午后重。少数患者可出现耳鸣、眩晕或听力减退等症状。诊断要点1病史包括发病情况、鼻塞、脓涕及头痛特点。2局部检査前鼻镜或鼻内镜检査提示鼻黏膜充血，中鼻甲或上鼻甲黏膜肿胀，中鼻道常无特征性表现，鼻内镜可发现蝶筛隐窝脓性涕。3影像学检査鼻窦乂线正位片通常对蝶窦的显示不佳，侧位片可提示蝶窦密度增高；CT扫描可清晰显示蝶窦软组织影。治疗方案及原则原则同急性上颌窦炎。若出现视力下降或眼球运动障碍，则提示可能出现并发症，应尽早手术开放蝶窦，充分引流，并足量抗生素治疗。二、慢性蝶窦炎慢性蝶窦炎是蝶窦黏膜的慢性化脓性感染，可由急性蝶窦炎迁延而来，多伴筛窦炎症，单纯蝶窦发病又称为孤立性蝶窦炎。临床表

13、现1头痛单纯蝶窦炎多以枕部或头深部钝痛，间歇性或持续性。2流涕脓性鼻涕多向后流向鼻咽部，故患者多述鼻咽部异物感，可倒吸后经口吐出，偶有涕中带血。3视功能障碍较少见，主要表现为视力减退或丧失。诊断要点1病史包括发病情况、诱因、鼻塞和脓涕及头痛特点。2局部检査前鼻镜检查常无特殊发现。鼻内镜检查提示蝶筛隐窝黏膜水肿充血，局部有黄脓涕流向后鼻孔及鼻咽部。3影像学检査鼻窦侧位X线摄片显示蝶窦密度增高；CT扫描显示蝶窦软组织影，提示黏膜组织增厚，部分患者蝶窦内有积液征。治疗方案及原则1保守疗法(1)全身药物治疗：有急性发作征象者或有化脓性并发症时给予全身应用抗生素，也可辅以中成药。(2)局部类固醇：收缩肿

14、胀的黏膜、抗炎抗水肿，利于鼻窦通气和引流。(3)黏液促排剂：稀释鼻涕和促进其排出，并有利于黏液纤毛清除功能的恢复。(4负压臵换法：用负压吸引法使鼻腔和鼻窦内压力交替改变而使药液进入鼻窦。2手术治疗首选鼻内镜手术。可采用从后向前法，即术式，手术后应配合抗生素、黏液促排剂及鼻用糖皮质激素喷剂。第五节儿童鼻窦炎一、儿童急性鼻窦炎小儿以上颌窦炎发病率为最高，因上颌窦腔最大，窦口高，一旦发炎化脓引流不畅，易积脓。筛窦形似蜂窝，气房大小不一，亦引流不良，因此，小儿急性筛窦炎发病率亦较髙。临床表现1小儿急性鼻窦炎的早期症状与急性鼻炎、感冒相似，常见鼻塞和鼻涕多。急性鼻炎或感冒一般在34天后鼻涕变黏性并逐渐减

15、少，约1周左右恢复。随病情发展及感染性分泌物在鼻窦内的潴留，局部和全身症状较成入重。除局部症状外、患儿明显不安静、哭闹，多有发热和脉搏增快。2小儿鼻窦炎常有些特殊症状，如咳嗽和胃肠症状，更常见于年龄小的小儿中。因其不会擤鼻涕，黏脓性鼻涕经后鼻孔流入气管、支气管内，导致咳嗽，尤以夜间明显，有时突然咳嗽惊醒。如将黏脓性鼻涕咽下，可引起食欲缺乏，恶心呕吐和腹泻等胃肠症状。3急性感染性上颌窦炎可使婴幼儿患侧面部红肿。患侧上颌处有疼痛和压痛或主诉牙痛。诊断要点1小儿急性鼻窦炎的诊断主要依据病史分析和细致的检査。详询病史尤为重要，除询问鼻窦炎的一般症状，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽、发热、头痛等外，尚应询问患儿是

16、否常患伤风感冒，因家属常将鼻窦炎误为伤风感冒2临床检查主要是鼻部。在作鼻镜检查以前需用左手拇指将患儿鼻尖抬起，观察鼻前庭。其检查方法与成入一样，用前鼻镜检查很重要，但应使用儿童型小号者进行，防止突然用鼻镜将鼻孔扩大引起患儿恐惧。3透照检查法和X线摄片检査对小儿急性鼻窦炎的诊断并无决定性意义。4，特殊情况下，可施行鼻窦CT扫描、内镜检査，进行诊断和鉴别诊断。呼吸道症状和鼻窦检査有异常，皆高度提示患儿有鼻窦炎。治疗方案及原则1一般治疗：急性鼻窦炎的患儿应注意保暖和休息，避免再受凉、过度疲劳或感染。年龄较大的小儿可用蒸气熏鼻或面部热敷，也可对症治疗，不宜用镇静药和止痛药，因其可以掩盖症状，使感染继续

17、扩散，影响及早辨别。患儿不发热者，可先不用抗生素治疗，使患儿自身产生抗体。2局部治疗急性鼻窦炎的局部治疗主要是促进鼻窦引流。3，药物治疗儿童急性鼻窦炎的药物治疗通常包括抗生素、减充血剂、稀释分泌物药物及湿化吸入空气；儿童很少应用抗组胺药、色甘酸钠及局部使用类固醇；可使用中药治疗。这样的治疗可以治愈80%的儿童急性鼻窦炎。4在儿童鼻窦炎治疗过程中，抗组胺药、减充血剂、类固醇、色甘酸钠、全身用稀化分泌物药及湿化吸入空气，须与抗生素结合应用。二、儿童慢性鼻窦炎小儿慢性鼻窦炎较急性者多见，但过去未引起临床注意。儿童慢性鼻窦炎病因包括：1多因急性鼻窦炎未能及时适当治疗或反复发作所致。2感染而肥大的腺样体

18、引起鼻阻寒妨碍%腔和%窦黏膜及纤毛的正常活动。3变态反应为其发病的一个重要因素。变态反应常引起鼻腔和鼻窦黏膜水肿、妨碍引流，容易导致鼻窦炎。有变态反应体质的小儿常易伤风感冒，鼻黏膜的感染又增加变应原对身体的敏感作用，常互为因果形成恶性循环。4下呼吸道慢性炎症，如慢性支气管炎和慢性支气管扩张的小儿常患鼻窦炎。此类患儿常有咳嗽，易将气管、支气管内的分泌物咳至鼻咽腔引起鼻窦炎；反之，鼻窦炎的分泌物流入支气管内又会引起支气管炎和支气管扩张，二者常互相影响。5遗传因素及全身性疾病。6其他如鼻腔异物、鼻外伤、跨裂、唇裂、鼻石或肿瘤等也常引起鼻窦炎。临床表现小儿慢性鼻窦炎的症状有的严重，有的不明显，差别较大

19、，常见的是鼻塞和黏脓性鼻涕多。1鼻塞及脓性鼻涕前组鼻窦炎的脓性鼻涕多由前鼻孔流出，后组鼻窦炎的脓涕则常倒流入鼻咽部。小儿不会擤鼻涕，脓涕倒流入喉或气管内引起刺激性咳嗽，夜间较为严重。2面部或头痛慢性鼻窦炎并不一定有头痛，有头痛者亦不如急性鼻窦炎的程度严重，一般多为钝痛，年龄大者可说出头痛部位，时间与体位变化有关（如咳嗽、低头、弯腰时加重、年龄较小患儿一般不会叙述，常表现为烦躁，较小儿易激惹和哭闹。3慢性咳嗽一方面与脓涕倒流有关，另一方面与慢性气管炎或支气管扩张有关，由于鼻窦炎脓液的长期刺激，可发生咽部干痛、异物感或恶心。4行为变化小儿精神萎靡、不思活动、记忆力差等，少数儿童有恶心呕吐。若出现高

20、热，惊厥或抽搐及喷射性呕吐等，应警惕出现颅内并发症的可能。5听力减退因咽鼓管水肿或增殖体肥大导致其功能障碍，引起分泌性中耳炎。诊断要点与小儿急性鼻窦炎诊断同。依据病史、症状及体征一般可以诊断，但要重视患儿的父母及幼儿老师的意见。1鼻腔检査仔细检查鼻腔，年龄较大儿童可进行鼻内镜检查，不但可经鼻腔检查各鼻窦口，还可进入鼻窦内（最常用于上颌窦，提高了鼻窦炎的正确诊断率和治疗效果。检查鼻腔时，用不同角度鼻内镜检查各鼻窦口有无红肿，脓性分泌物或息肉，在直视下取活检。鼻内镜检查的优点是诊断可靠，可将窦内脓性分泌物吸净，可确知窦口通畅情况，可了解治疗结果，缺点是年龄较小患儿不能配合和耐受。注意鼻腔内脓性分泌

21、物的部位和来源，必要时应先用0.5%1%麻黄碱液喷入鼻腔或用麻黄碱棉签或棉片放于中鼻道和嗅裂处，然后作体位引流35分钟后再作鼻腔检查。2详细检查鼻腔后，尚应检查口咽部，因鼻窦炎患儿咽侧淋巴束和咽后淋巴滤泡常常增生。5岁以上的患儿，由于后鼻孔常有分泌物蓄积，刺激腺样体增大。总之，诊断上应非常仔细、耐心，有的病例需要多次检査才能明确诊断。3变态反应学检査Parsons等报告在接受功能性鼻内镜手术儿童中有80%皮肤试验阳性。对考虑手术治疗的患儿术前应作食物组和吸入组变态反应试验，并进行适当的治疗。由于鼻窦炎患者变应性疾病的发生率很高，所以,对最初药物治疗不理想者，不管是否有变态反应病史，均应作变态反应调查。1影像学检查主要依靠普通X线摄片和鼻窦CT扫描。治疗方案及原则目前越来越多的证据表明儿童慢性鼻窦炎为一般可经药物治疗的疾病，并非必须手术。只有在药物治疗失败后，才考虑手术。如果检查发现有鼻息肉，则必须手术治疗。