镇痛镇静ppt课件

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1、ICU镇痛镇静镇痛镇静 =为什么要强调镇痛镇静为什么要强调镇痛镇静l 50%的病人有痛苦的记忆的病人有痛苦的记忆l 70%以上的病人在以上的病人在ICU期间存在着焦虑与期间存在着焦虑与躁动躁动 2006年镇痛与镇静治疗指南中明确指出年镇痛与镇静治疗指南中明确指出“镇镇痛和镇静治疗应为痛和镇静治疗应为ICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分”。ICUICU病人的痛苦与无奈病人的痛苦与无奈l环境因素l疾病本身的因素l各种监测l各种治疗、护理痛苦记忆的调查痛苦记忆的调查 病人总数病人总数219人人有痛苦记忆有痛苦记忆73人人占占33%心理状态调查心理状态调查 病人总数219人6%(13)睡眠情况调

2、查睡眠情况调查病人总数219人病人对治疗护理的配合病人对治疗护理的配合 病人总数219人病人入住病人入住ICU满意度满意度病人总数91人目的和意义目的和意义 1 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘诱导遗忘，减少或消除病人对，减少或消除病人对其在其在ICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。意识行

3、为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需减少其氧耗氧需，使得机体组，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担减轻各器官的代谢负担 有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的维持一种低代谢的“休眠休眠”状态，可减少各种应激和炎性状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。损伤，减轻器官损害。镇痛镇静现状镇痛镇静现状镇痛镇静不足镇痛镇静不足：荟萃分析，在临床上普遍存在荟萃分析，在

4、临床上普遍存在。33%患者认为难以忍受的疼痛是无法忘却的记忆。患者认为难以忍受的疼痛是无法忘却的记忆。可导致谵妄发生率的增加。可导致谵妄发生率的增加。镇静过度：镇静过度：发生率发生率2.8%-44%。导致患者机械通气时间延长，导致患者机械通气时间延长，VAP发生率上升，深静脉发生率上升，深静脉 血栓形成，住院花费及病死率增加。血栓形成，住院花费及病死率增加。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的首先实施有效的镇痛治疗镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，

5、诱导因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。睡眠和遗忘的进一步治疗。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 1疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。的一种不适的感觉。疼痛导致机体应激，疼痛导致机体应激，睡眠不足代谢改变，疲劳定向力障碍，心动过速、睡眠不足代谢改变，疲劳定向力障碍，心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制分解代组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制分解代谢增加。保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限谢增加。保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。制胸壁和膈

6、肌运动进而造成呼吸功能障碍。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 2焦虑焦虑 一种强烈的忧虑，确定或恐惧状态。一种强烈的忧虑，确定或恐惧状态。50%以上的以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 3躁动躁动 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，中，70%以上的病人发生过躁动以上的病人发生过躁动。研究显示研究显示原

7、因原因依次为：依次为：疼痛、失眠、各种插管、失去支配自身能力的恐疼痛、失眠、各种插管、失去支配自身能力的恐惧感，身体其他部位的各种管道限制活动。惧感，身体其他部位的各种管道限制活动。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 4谵妄谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍意识障碍和和认知功能改变认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 5 5睡眠障碍睡眠障碍 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正失眠是

8、一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在扰在ICU极为常见。极为常见。1.疼痛评估疼痛评估 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，加重及减轻因素和强度，最可靠最可靠有效的评有效的评估指标是估指标是病人的自我描述病人的自我描述。使用各种评分。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。期进行、完整记录。1.1 语言评分法语言评分法（Verbal rating scale,VRS）按从疼痛最轻到最重的按从疼痛最轻到最重的顺序以顺序以

9、0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。1.2 视觉模拟法视觉模拟法（Visual analogue scale,VAS）用一条用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。疼痛

10、的有效和可靠方法。1.3 数字评分法数字评分法（Numeric rating scale,NRS）NRS是一个从是一个从0-10的点状的点状标尺，标尺，0代表不疼，代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。性及可靠性上已获得证实。1.4 面部表情评分法：面部表情评分法：（Faces Pain Scale,FPS）由六种面部表情及由六种面部表情及0-10分（或分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像分）构成，程度从不痛到疼痛

11、难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与与VAS、NRS有有很好的相关性，可重复性也较好。很好的相关性，可重复性也较好。1.5 术后疼痛评分法（术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）评分法）该方法主要用于该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量胸腹部手术后疼痛的测量。从。从0分到分到4分分共分为共分为5级，评分方法如下：级，评分方法如下：对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在在术前训练病人用术前训练病人用5个手指个手指来表达自己从来表达自己从0-4的选择。的选择。镇痛评分方

12、法（镇痛评分方法（Prince-Henry）术后疼痛评分法术后疼痛评分法 分值分值 描述描述 0分分 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛 1分分 咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛 2分分 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛发生安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛发生 3分分 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4分分 静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受镇静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受镇 病人的主诉病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评来评估疼痛程度。观察与疼痛相关的行为（运估疼痛程度。观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和

13、姿势）和生理指标（心率、动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。尤其是对不能交流的病人。2.镇静评估镇静评估 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。剂量以达到预期目标。目前临床常用的镇静评分系统有目前临床常用的镇静评分系统有nmsay评分评分Ra、nRiker镇静躁动评分（镇静躁动评分（SAS）、）、n（MAAS）等主观性镇静评分脑电双频指）等主观性镇静评分脑电双频指数

14、（数（BIS）等客观性镇静评估方法。）等客观性镇静评估方法。2.1Ramsay评分：评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为分为6级级，分别反应三个层次的，分别反应三个层次的清醒清醒状态和状态和三个层次的三个层次的睡眠睡眠状态。状态。Ramsay评分被认评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特异性为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特异性的指标来区分不同的镇静水平。的指标来区分不同的镇静水平。2.2Riker 镇静、躁动评分镇静、躁动评分（sedation-Agitation Scale，SAS）：）：SAS根据病人根据病人7项不同的行为对其意识及躁动项不同

15、的行为对其意识及躁动程度进行评分。程度进行评分。镇静评分方法用镇静评分方法用SASSAS评分评分 (Sedation-Agitation Scale)(Sedation-Agitation Scale)分值分值 描述描述 定义定义 7 危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6 非常躁动非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管。需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管。5 躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示焦虑或身体躁动，经言语提示 劝阻可安静。劝阻

16、可安静。4 安静合作安静合作 安静，容易唤醒，服从指令。安静，容易唤醒，服从指令。3 镇静镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指 令，但令，但 又迅即入睡。又迅即入睡。2 非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自运对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自运 动。动。1 不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指 令。令。3谵妄的评估谵妄的评估 目前推荐使用目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评谵妄诊断的意识状态评估法估法”（the confusion

17、assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU）。谵妄的诊断主要谵妄的诊断主要依据临床检查依据临床检查及及病史病史。目前推荐使用目前推荐使用ICU谵妄诊断的意识状态评估谵妄诊断的意识状态评估法。法。CAM-ICU主要包含以下几个方面：主要包含以下几个方面：病人突然出现的意识状态改变或波动；病人突然出现的意识状态改变或波动；注意力不集中；注意力不集中；思维紊乱或意识清晰度下降。思维紊乱或意识清晰度下降。4睡眠评估睡眠评估病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应指标，应

18、重视重视对病人睡眠状态的观察和病对病人睡眠状态的观察和病人的主诉（主动的询问或观察）。如果病人的主诉（主动的询问或观察）。如果病人没有自述能力，由护士系统观察病人睡人没有自述能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。片示意等方式来评估睡眠质量。（一）镇痛治疗（一）镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：疼痛治疗包括两方面：药物药物治疗和治疗和非药物非药物治治疗。疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。及局

19、麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。1镇痛药物治疗镇痛药物治疗 1.1 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 为相对选择为相对选择受体激动药。受体激动药。副作用主要是引起副作用主要是引起呼吸抑制呼吸抑制、血压下降和血压下降和胃肠蠕动减弱胃肠蠕动减弱；在；在老年人老年人尤其明显。阿片尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起病情观察，在一些病人还可引起幻觉幻觉、加加重烦躁。重烦躁。1.1 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 治疗剂量的治疗剂量的吗啡吗啡对血容量正常病人的心血对血容量正常病人的心血管系统

20、一般无明显影响。对低血容量病人管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。加重。1.1 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 芬太尼芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的吗啡的100180倍，静脉注射后起效快，倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的重复用药后可导致明显的蓄积蓄积和和延时效应延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌快速静脉注射芬太尼可引

21、起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。肉僵硬而影响通气。1.1 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。甲哌替啶大量蓄积有关。在在ICU不推荐重复不推荐重复使用哌替啶。使用哌替啶。1.2 阿片类镇痛药物的使用阿片类镇痛药物的使用 对对血流动力学稳定血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选病人，镇痛应首先考虑选择择吗啡

22、吗啡；对对血流动力学不稳定和肾功能不全血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可病人，可考虑选择考虑选择芬太尼芬太尼。急性疼痛病人的急性疼痛病人的短期镇痛短期镇痛可选用可选用芬太尼芬太尼。持续静脉注射阿片类镇痛药物是持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。用药剂量，以达到满意镇痛的目的。1.3 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，临床上此药的镇痛强度约为吗啡的临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑

23、制呼吸，大剂量则可使呼吸治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。治疗。（二）镇静治疗（二）镇静治疗 目前目前ICU最常用的镇静药物为最常用的镇静药物为苯二氮卓类苯二氮卓类丙泊酚丙泊酚1苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。苯二氮卓类药物的作用存在苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异较大的个体差异。苯二氮卓类药苯二氮卓类药 1.咪唑安定（咪唑安定（midazolam）是苯二氮卓类中相对是苯

24、二氮卓类中相对水溶性最强水溶性最强的药物。的药物。适用于治疗适用于治疗急性躁动病人急性躁动病人。但但注射过快或剂量过大注射过快或剂量过大时可引起时可引起呼吸抑制呼吸抑制、血压下血压下降降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有咪唑安定长时间用药后会有蓄积蓄积和镇静效果的延长，和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。象。丙泊酚明显减慢咪唑安定的代谢速率丙泊酚明显减慢咪唑安定的代谢速率。苯二氮卓类药苯二氮卓类药2丙泊酚丙泊酚 丙泊酚是一种

25、广泛使用的静脉镇静药物；丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒撤药后迅速清醒，且，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生丙泊酚亦可产生遗忘作用遗忘作用和和抗惊厥作用抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制暂时性呼吸抑制和和血压下血压下降降、心动过缓心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多丙泊酚使用时可出现外

26、周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。采用持续缓慢静脉输注方式。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（），降低脑氧代谢率（CMRO2）的）的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。3镇静药物的给予镇静药物的给予 镇静药的给药方式应以镇静药的给药方式应以持续静脉输注持续静脉输注为主

27、，为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。短期（短期（3天）镇静，丙泊酚与咪唑安定相天）镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。更多的遗忘。42受体激动剂 右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomi

28、dine）由于其）由于其2受体的高选择性，是受体的高选择性，是目前唯一兼具良好目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。但由于价格昂心血管抑制及停药后反跳。但由于价格昂贵，目前在贵，目前在ICU中尚未得到普遍应用。中尚未得到普遍应用。每日唤醒计划每日唤醒计划 为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（镇静药物输注（宜在白天进行宜在白天进行），以评估），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减病人的精神与神经功

29、能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止防止病人自行拔除气管插管或其它装置。病人自行拔除气管插管或其它装置。汇总汇总 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。快速的镇静。需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，

30、并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。镇静药长期（镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。减量以防戒断症状出现。（三）谵妄治疗（三）谵妄治疗谵妄状态必须及时治疗。谵妄状态必须及时治疗。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇氟哌啶醇（haloperidol）是治疗谵妄常用的）是治疗谵妄常用的药物。药物。使用氟哌啶醇过程中须严密监测使用氟哌啶醇过程中须严密监测

31、心电图心电图变化。变化。1.1对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响1.1镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响阿片类镇痛药引起的呼吸抑制通常是阿片类镇痛药引起的呼吸抑制通常是呼吸频率减慢呼吸频率减慢，潮气量不变，敏感病人发生支气管痉挛，故有潮气量不变，敏感病人发生支气管痉挛，故有支支气管哮喘病史的病人宜避免应用阿片类镇痛药。气管哮喘病史的病人宜避免应用阿片类镇痛药。苯二氮卓类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，通常苯二氮卓类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加，特别是表现为潮气量降低，呼吸频率增加，特别是未建未建立人工气道通路的病人需慎用。立人工气道通路的病

32、人需慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表现为丙泊酚引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频潮气量降低和呼吸频率增加率增加，1.2呼吸功能监测呼吸功能监测 镇痛镇静不足时镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛镇静过深时镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄或二氧化碳蓄积等。积等。1.3 加强护理加强护理 预防肺部并发症预防肺部并发症ICU病人长期镇痛镇静治疗病人长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。期间，应尽可能实施每日唤醒计划。2

33、.1 对循环功能的影响对循环功能的影响血压变化血压变化 阿片类：在血流动力学不稳定、低血容量的病人更易引发低阿片类：在血流动力学不稳定、低血容量的病人更易引发低血压。血压。芬太尼：芬太尼：血流动力学不稳定、低血容量的病人宜选择芬太尼血流动力学不稳定、低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛。镇痛。咪唑安定和安：在给予负荷剂量时可发生低血压，血流动力咪唑安定和安：在给予负荷剂量时可发生低血压，血流动力学不稳定尤其是学不稳定尤其是低血容量的病人更易出现，因此，负荷剂低血容量的病人更易出现，因此，负荷剂量给药速度不宜过快。量给药速度不宜过快。丙泊酚：全身血管阻力降低，轻度心肌抑制有关，老年人表丙泊酚：全身血管

34、阻力降低，轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素。现更显著，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素。2.2 循环功能监测循环功能监测 严密监测血压（有创血压或无创血压）、严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律，尤其给予中心静脉压、心率和心电节律，尤其给予负荷剂量时，必要时应给予血管活性药物。负荷剂量时，必要时应给予血管活性药物。氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物药物。3神经肌肉功能神经肌肉功能芬太尼快速静脉注射

35、可引起胸、腹壁肌肉强直；芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直；苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄谵妄等反常兴等反常兴奋反应。奋反应。丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压（丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压（ICP），降低），降低脑氧代谢率，氟哌利多亦能使脑血管收缩，脑血脑氧代谢率，氟哌利多亦能使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压降低，但不降低脑代谢率，对颅流减少，颅内压降低，但不降低脑代谢率，对颅内压升高病人有利，内压升高病人有利，对脑缺血病人需加强监测，对脑缺血病人需加强监测，慎重应用慎重应用。4消化功能消化功能阿片类镇痛药可阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动抑制肠道蠕动导致

36、便秘，并导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘。酌情应用刺激性泻药可减少便秘。肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除，肝酶抑制剂也会改变代谢产物的清除，肝酶抑制剂也会改变。5代谢功能代谢功能n大剂量吗啡大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强糖升高；应加强血糖监测和调控血糖监测和调控。n 丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大

37、剂量应用时应监测血剂量应用时应监测血甘油三脂甘油三脂水平，并根水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。乳剂供给量。n丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征 n发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人（5mg/kg/h），表现为进展性心脏衰竭、），表现为进展性心脏衰竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是一有效的治疗措施是立即停药立即停药并并进行血液进行血液净化治疗，同时加强对症支持。净化治疗，同时加强对症支持。6肾功能肾功能 吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。吗啡等阿

38、片类镇痛药可引起尿潴留。低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重。能障碍的病人用药更应慎重。7凝血功能凝血功能 非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素考虑补充维生素K以防治。以防治。8免疫功能免疫功能 研究发现，长期使用阿片样物质或阿片样物研究发现，长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下低下。护理管理护理管理镇静目标维持：镇静目标维持：白天白天 夜间或有疼夜间或有疼痛性操作痛性操作静脉通路的选择与护理静脉通路的选择与护理 l大血管、单通道输入大血管、单通道输入l丙泊芬为脂肪乳剂用原装注射器丙泊芬为脂肪乳剂用原装注射器 12小时更换一次，小时更换一次，非原装注射器非原装注射器6小时更换一次小时更换一次l 预防感染的发生预防感染的发生总总 结结l二个提高二个提高:提高了提高了ICU护士管理病人的能力。护士管理病人的能力。提高了病人在提高了病人在ICU的心理承受域。的心理承受域。l一个满意的效果：一个满意的效果：病人对病人对ICU的护理满意度提高。的护理满意度提高。谢谢谢谢