九临床医学其它心理问题

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1、 以心理理论、心理现象、心理健康和心理应激等基本知识，综合认识睡眠、疼痛、手术等各种医学临床常遇到的问题，并实施相应的心理评估和心理干预，同样是医学心理学的临床应用目标之一。熟悉：睡眠与梦 失眠类型、影响因素和治疗 疼痛的心理干预 手术前焦虑的原因及心理社会影响因素 康复个体的心理危机与处理原则 影响药物的心理因素了解：睡眠觉醒障碍及治疗原则 慢性疼痛概念 冥想、应激接种训练法的原则 手术心理问题的心理治疗 手术前病人心理问题的一般干预措施 社会因素在康复过程中的作用 常见康复心理行为问题的处理 康复运动锻炼的心理效应 睡眠节律 慢波睡眠，又称浅睡眠、同步睡眠、非快动眼睡眠。快波睡眠，此期较慢

2、波睡眠更深沉，又称深睡眠，但脑电活动的特征却与清醒相似，所以亦称异相睡眠；快波睡眠期眼球出现水平快速转动，故又称快动眼睡眠。闭目入睡后，首先进入慢波睡眠，再转入快波睡眠，然后两种睡眠时相进行交替循环，直至觉醒。第一节 睡眠心理睡眠的需要量 人与人之间每天需要睡眠的时数有很大的差异。决定每天睡眠时数的一个很重要的因素是年龄。每人具体需要的睡眠时间取决于习惯和机体状态等方面的因素，在同年龄、同性别的健康成年人中，亦存在较大的个体差异。睡眠与梦 梦来自何方？它是如何形成的？Hobson和McCarley（1997）根据研究提出了梦的“激活-合成模式”：梦过程是从脑干巨细胞的放电开始的。睡眠剥夺研究：

3、每个人都会做梦，多数的梦发生于快波睡眠。做梦不但是快波睡眠的特征之一，而且与心理生理需要有关。失眠可分为入睡困难型、保持睡眠困难型、早醒型 失眠的原因有，过度疲劳或紧张、敏感、急躁，或对健康过度关心，个人的不良自我暗示等心理社会因素；异常的噪音、光线过强、睡眠环境的改变、睡眠规律改变、时差反应等环境与外在因素；躯体性疾病所造成的疼痛、呼吸困难、哮喘、频繁咳嗽等因素。药物治疗：服用不同类型的安眠药可以使失眠者容易入睡，觉醒次数减少并增加睡眠时间。养成良好的习惯：避免影响睡眠的不良行为；主动调节自己的不安情绪，创造良好的入睡环境。心理治疗：包括认知行为方法，调整认识态度，消除不良的自我暗示，减轻患

4、者心理压力减轻紧张、焦虑和不安，保持愉快的情绪；应用放松训练；应用生物反馈方法；应用安慰剂等。2.失眠的治疗 包括：梦呓、睡行症、梦魇、夜惊 治疗：梦呓、睡行症、梦魇的治疗都应首先排除精神性疾病和癫痫等器质性疾病，然后针对不同情况采取相应措施，消除影响睡眠的不良因素，疏导患者紧张焦虑的情绪，给予适当剂量安定药物，进行放松训练、催眠暗示等治疗。睡眠觉醒障碍 社会学习：疼痛从某种意义上与社会学习过程有关。对处境的认知评价：痛刺激的含义理解不同，疼痛体验也不同。注意：如果把注意集中在自己的痛觉上，疼痛就会更加强烈，相反，把注意力转向痛以外的事物上，对疼痛的感觉处于抑制状态，这时候疼痛会明显减轻。心理

5、社会因素对疼痛的影响 情绪状态：人的情绪状态在痛知觉中起重要的作用。人格特征：自尊心强的人常常表现出较高的疼痛耐受性；具有疑病、抑郁、癔病、紧张、容易焦虑等人格特征的人，对疼痛更敏感。暗示：暗示指通过某些信息如语言、动作和药物等方式对人的心理和行为产生影响，使之发生改变。此外，文化、宗教、信仰等因素都会影响对疼痛的感受和耐受。慢性疼痛是指疼痛感超过了三个月或在创伤痊愈后疼痛仍持续存在。慢性疼痛常伴发持久的苦恼、失眠、易激惹以及丧失工作能力或不能从事其它活动。与别的疾病相比，慢性疼痛更常伴发抑郁。慢性疼痛的概念 对于疼痛的干预，首先要查明疼痛原因，对于躯体病变引起的“器质性疾病”，干预重点在于治

6、疗躯体疾病，采用手术、药物等治疗措施。此外，还可针对心理社会因素对疾病的影响采取心理干预等措施。包括：认知行为方法、催眠暗示和冥想技术、生物反馈技术、分散注意力，改变疼痛的意义、减轻抑郁情绪的心理治疗和抗抑郁药物治疗。疼痛的心理干预 Turk把疼痛经验分为三种成分，并对此用不同的控制方法：疼痛的感知成分，采用放松和呼吸调节技术控制；疼痛的情感成分，可由转移注意、人为想象而获减轻；疼痛的认知评价成分，用自我指导训练方法加以控制。精神药物对心理因素引起的疼痛有其使用价值，安定类药物因有抗焦虑作用，对焦虑性疼痛是适用的。抗抑郁药越来越多地用来治疗慢性疼痛，不但对隐匿性抑郁的疼痛有效，而且新近的研究似

7、乎表明抗抑郁药本身具有镇痛作用，可用来减轻各种原因的疼痛。第三节 手术心理 焦虑恐惧表现为对手术担心、紧张不安、害怕，乏力疲倦等，似有大祸临头之感。身体上亦表现有相应的一些症状，如心慌、手发抖、坐立不安，出汗等。病人入院24小时内焦虑程度最高。手术前焦虑表现：病人对手术安全性缺乏了解，导致焦虑和恐惧；担心手术的效果，对手术成功缺乏信心；对医务人员过分挑剔，对手术医生的年龄、技术和手术经验反复打听，并为此感受到焦虑，不放心；30%病人怕疼痛，手术越小，病人往往越怕手术期疼痛；家庭关系、治疗费用、将来的工作学习安排等。手术前焦虑反应的原因及影响因素 关于术前焦虑与术后心理生理适应之间的关系方面，J

8、anis（1958）认为术前焦虑程度与术后效果存在着倒“U”字型的函数关系，即术前焦虑水平很高或很低者，术后心身反应大而且恢复缓慢，预后不佳；术前焦虑水平适中者，术后结果最好。手术前焦虑与手术结果的关系 及时给病人提供有关手术治疗的必要信息，这些信息可分为客观信息和主观信息。客观信息就是在术前向病人讲解手术的实际过程；主观信息是给病人提供有关手术时将出现的各种主观真实感受、医生相应的措施及对病人提出的要求和问题给予解答。这样将会减轻病人的害怕情绪，增强其忍耐性。具体包括：晤谈与评估、提供有关手术信息、加强病人的社会支持、手术室环境。手术病人心理问题干预 1.一般心理支持与指导：2.行为控制技术

9、：常用的有情绪松弛训练法、分散注意法、示范法、刺激暴露法、认知行为疗法、催眠暗示法。在临床实际应用时，往往把上述心理支持及行为控制技术综合使用。具体实施过程中应安排2至3个单元时间，每个单元3050分钟，与病人一起共同讨论，以便评估病人对这些方法的掌握程度及效果，及时调整心理干预方法。有时可采取集体心理指导的方法，促进病人理解和掌握有关心理控制技术。错误认知问题：否认、认同延迟、失能评价、其它不合理信念 不良情绪问题：焦虑、抑郁、愤怒、过分依赖 不健全人格与伤残心理行为问题：偏执型人格、强迫型人格、癔症型病态人格、冲动型人格康复过程的心理行为问题 突然致残往往会使个体陷入严重焦虑状态，造成心理

10、危机。患者表现为恐慌和不知所措、态度被动、不思饮食、睡眠障碍，甚至处于意识朦胧状态。应分散患者的注意力，争取时间等待其积极心境的出现；给患者制定经过努力较容易达到的目标。心理治疗可以采取认知疗法、支持疗法、积极暗示、发挥榜样的作用、生物反馈疗法、人本主义疗法等治疗方法，也可根据患者情况选用适当抗抑郁和焦虑等药物治疗。常见康复心理行为问题的处理 近些年的研究证明，不论正常人还是病人，参加运动锻炼能减轻紧张焦虑状态；目前认为，中等强度的长期运动锻炼能治疗非精神病人的抑郁症状，是一种安全的对付抑郁的康复手段；经常参加运动锻炼还可使残疾人与患者产生欣快的自我体验，这是一种积极的心境，对康复很有利。康复

11、运动锻炼的心理效应 康复运动锻炼作为疗养康复计划的一部分，特别适用于那些与心理行为有联系的临床症状的纠正。人们往往只重视药物的生理或药理效应一面，而忽略了其心理效应。其实，不少病人用药后疾病好转，并非药物本身的生理效应所致，而是通过“给以药物治疗”这一行为过程，产生了积极心理效应，在病人心理上造成良好的感受和影响，通过心理-生理的互相作用，导致疾病好转。有时，甚至没有药理作用的安慰剂也可产生良好的疗效。药物的心理效应医患关系、医生的态度和权威作用病人的认知态度个性特征药名、剂型、包装其它：用药时心理状态和用药后的体验等 影响药物心理效应的因素很多，常见的有 安慰剂是由无药理活性（即既无药效，又

12、无毒副作用）的中性物质制成的、外型似药的制剂。如用葡萄糖和淀粉制成的片剂，葡萄糖注射液等。安慰剂对那些渴求治疗、并相信安慰剂有特殊治疗效果的人，临床上可出现预期的疗效，称为安慰剂效应。安慰剂并不是对每个病人都有效。使用安慰剂时容易出现相应生理心理效应的人，被称为安慰剂反应者。安慰剂 弗洛伊德认为梦来自于潜意识，反映内心压抑和冲突。Hobson和McCarley（1997）根据关于梦的许多生理学研究结果，提出了梦的“激活-合成模式”：梦过程是从脑干“巨细胞”的放电开始的。Hartmann认为，REM睡眠可能帮助以去甲肾上腺素为递质的某些脑通路恢复效能。Reenberg等（1966）认为，短时记忆

13、转换为长时记忆是在梦中完成的。梦来自何方？它是如何形成的？它有什么作用？该学说首先由Melzack与Wall（1965）提出，经过Wall(1978)修改，比较符合疼痛规律和解释疼痛问题。闸门假说认为，来自外周（如皮肤）的疼痛信息，传至脊髓进入三个系统，即：后角中的胶质细胞区（SG细胞）；后角中的第一级中枢传递细胞（T细胞）；后索纤维向脑的投射。这三个系统相互作用控制疼痛的产生。疼痛的闸门学说 T细胞兴奋发放冲动时，可激活后索纤维向后脑投射时，产生痛觉。传送外周疼痛信息的粗纤维（L）与细纤维（S）都可以直接投射到T 细胞，但粗纤维兴奋时，其侧支同时使SG细胞兴奋，反馈抑制T细胞的冲动，使T细胞

14、放电停止。而当细纤维兴奋时，既使T细胞发放冲动，同时通过侧枝使抑制SG细胞，从而取消了其对T细胞的抑制，T细胞放电加强。因此，T细胞的活动就象一道闸门，粗纤维兴奋使它关闭，细纤维兴奋使它开放，产生痛觉。不过闸门不仅受到外周传入信息影响，还受到来自中枢信息的注意、情绪和暗示通过中枢下传冲动到闸门，影响了痛觉的感受。这样就可以理解大脑和心理因素对疼痛的影响。伤残者心理危机的处理 突然致残往往会使个体陷入严重焦虑状态，造成心理危机。患者表现为恐慌和不知所措、不思饮食、睡眠障碍，悲观、抑郁，甚至自杀。对此，首先应分散患者的注意力，鼓励患者进行一些简单的操作训练。其次，给患者制定经过努力容易达到的目标。

15、一旦成功，患者易产生成功感，获得心理上的支持，缓解消极的情绪状态。第三，心理危机患者容易受别人暗示影响，医生应在患者面前表现自然、镇静和有信心。对那些不能控制自己情感的亲友，暂时不应让其探视。可以让同一类伤残患者住在一起，通过互相沟通，提高患者的康复动机和自信心。第四，应用心理治疗方法，可以采取支持疗法和认知疗法等，用安慰、鼓励、保证、启发与分析的语言，使其正确认识伤残程度及经康复治疗后可能的恢复程度，改变患者错误的信念，使患者认识其各种潜能、需要、调动其积极性，并对患者提供感情支持，组织社会和家庭支持，建立和谐良好的环境，以消除孤独感，降低焦虑水平。此外，可根据患者情况选用适当抗抑郁和焦虑等

16、药物治疗。安慰剂 安慰剂并不是对每个病人都有效。根据研究发现，临床上约有1/3的病人使用安慰剂会有效。如对某些敏感的患者、某些顽症和绝症无良药可施用者，以及某些以自觉症状为主的慢性病人和某些神经症患者，常可使用一些安慰剂，以达到减轻疾病症状甚至治愈疾病目的。但是，要注意那些对于安慰剂不敏感者，对他们用安慰剂不但没有效果，还耽误治疗，影响医患关系或病人对医生的信任。要事先了解病人心理特征，因人施治。6.安慰剂效应7.梦呓8.睡行症9.梦魇1.简要列举手术前病人心理准备的常见措施。2.影响康复的社会因素。3.康复运动锻炼的心理效应。4.影响药物心理效应的因素。简答题1.睡眠剥夺实验研究的发现和意义

17、2.失眠的类型与心理干预3.疼痛的心理社会影响因素和干预 4.论述Janis术前焦虑与术后效果关系的临床意义。论述题Placebo is Latin for I will please,and refers to any medical treatment that is inert.The placebo has long been used in research trials to objectively test the efficacy of a new health care treatment,such as a drug.A placebo is indispensable t

18、o the conduct of many scientifically-based clinical trials.Ethical considerations require that participants in clinical trials be told that they may be given a dummy treatment.Usually,one group of people takes the drug while another group(the control group)takes the placebo.The placebo may be a suga

19、r pill.None of the participants know whether they are taking the active or inactive substance.Sometimes,not even the researchers know(double blind test).评估应包括疼痛史、部位、性质、强度、开始发作、持续时间、加重或缓解因素等。全面评估疼痛既可做疼痛强度的单维测量,也可将疼痛分成感觉强度和不愉快感两个维度来测量,以及对疼痛经历的感觉、情感及认知评估等方面的多维度评估。评估还应包括疼痛的心理健康评估,慢性疼痛时最常测量抑郁和或焦虑。疼痛的全面评估

20、安慰剂 placebo 暗示疗法 suggestion therapy 快波睡眠 fast wave sleep,FWS 慢波睡眠 slow wave sleep（SWS）慢性疼痛 chronic pain 梦魇 nightmare 失眠 insomnia 释梦 dream interpretation 手术后抑郁 postoperative depression 手术焦虑 operational anxiety 手术心理于预 operative mental intervention 睡眠剥夺 sleep deprivation 睡眠障碍 sleep disorders 睡行症 sleep walking 疼痛 pain 夜惊 night-terror 自我暗示 autosuggestion