医疗管理核心制度

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1、医疗管理核心制度1首诊负责制度32医师查房制度33病例讨论制度44会诊与转科和转院制度65危重患者抢救制度86手术分级和授权管理制度97死亡病例讨论制度108查对制度119病区医师值班和交接班制度1110临床用血审核制度1311危急值报告制度1412围手术期质量与安全管理制度1713医患沟通和知情同意告知制度1914医嘱制度2115处方制度2216病历书写制度2217医疗技术管理制度2418临床医疗质量管理制度2919抗菌药物临床应用与分级管理制度3320单病种质量管理制度4121.临床路径管理制度441首诊负责制度一、凡是到本院门、急诊挂号的患者，与医院建立医患关系，首次接诊的医师对该患者具

2、有医疗的职责与义务。二、首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和相关的辅助检查，并及时规范书写病历，填写门诊日志。三、经初诊认为本专业疾病，首诊医师根据病情对患者进行治疗或收住院。如诊断或治疗有困难时，应及时请上级医师会诊。四、经初诊认为非本专业疾病，首诊医师应将患者安排到专科就诊或(如急诊)请专科会诊。五、对急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施。如非本专业疾病，边抢救边吩咐其他工作人员请专科医师会诊，被邀请的医师，必须立即赶到现场，实施救治。必要时通知医务处，调集院内相关人员，进行救治，职称最高者负责抢救治疗。六、凡需住院患者，首诊医师负责向疗区联系。患者属于多科综合性疾病，应

3、请相关科室会诊，以主要疾病收住相关科室。如果各科协商无果，则由医务处根据情况决定，各科必须服从。七、患者因病情需转科或转院，首诊医师根据情况负责联系安排。八、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，并向接班医师交待病情，记录齐全方可下班。九、因本院技术条件限制不能收治，需转院治疗的重症患者，报告相关负责部门，护送并妥善安排至相应医院，如患方不同意，应签字。十、对于患者方面不同意入院治疗抢救的，均需签字确认并由院方保存。2医师查房制度（一）临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立即诊查。住院

4、医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗，主管医师在48小时内查看并提出诊疗意见，主任（副主任）医师在72小时内查看患者，对患者的诊断、治疗、处置提出指导意见。（三）住院医师和值班医师随时观察急、危、重患者的病情变化并及时处置，需要时请上级医师诊查指导。（四）上级医师查房须有住院医师和进修实习医师参加。主任（副主任）医师查房每周2次，主治医师查房每日1次。住院医师对所诊治的患者实行24小时负责制，每日早晚查房。（五）诊疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。（六）上一级医师查房前，下级医师做好准备工作，如住院病历、X线片、检查报告及检

5、查器材；上级医师查房时，下级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及需要解决的问题；上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗和预后做出明确的指示。（七）医师查房内容住院医师查房：重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并确定执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；书写医疗文书，对进修实习医师书写的医疗文书进行修改和签名；询问、检查患者饮食等生活情况，征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房：对所诊治患者进行系统查房，尤其对新住院、急、危重、诊断未明确及治疗效果不

6、佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；检查住院医师书写的入院记录和重要医疗文书，进行修改、审核和签名；了解患者病情变化，征求患者和其亲属对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转院等。 科主任或主任（副主任）医师查房：重点解决疑难问题；审查对新住院、重、危症患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（八）上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计

7、划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师签名予以确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有职称显示。3病例讨论制度为保证医疗安全，需对拟手术病例、临床疑难病例和临床死亡病例进行病例讨论。可组织病区医师、全科医师或院内多学科医师进行病例讨论，必要时可邀请院外医师参加特殊病例讨论。一、术前病例讨论（一）术前讨论病例由主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。对手术过程较复杂、难度较大的三级手术和风险高、过程复杂、

8、难度大的四级手术、新开展的手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。（二）术前病例讨论由科主任或高级职称医师主持，手术医师、护士长及有关人员参加，可请麻醉医师和手术护士参加。（三）手术医师或管床医师报告病例摘要，患者及家属履行手术同意书签字情况，术前各项准备工作的完成情况和患者身体状况与要求。（四）讨论内容包括术前诊断及其依据，手术适应证，手术方式、手术要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，麻醉方式的选择，手术室配合要求，术后注意事项。（五）参加讨论医师在查看患者、查阅病历及相关资料后发表讨论意见，主持人进行总结性发言，确认经讨论达成的术前诊断、手术治疗等小结意见。（六）管床

9、医师负责书写讨论记录。在术前小结中，按术前病例讨论的小结意见进行记录。如未能及时手术，则将术前病例讨论的小结意见记录在病程记录中。二、疑难病例讨论（一）讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。住院后一周内未明确诊断、治疗效果不佳、住院时间超过30天、病情严重及特殊院内感染的患者必需进行疑难病例讨论。（二）讨论由科主任或高级职称医师主持，主管医师、科内医师和有关人员参加。（三）主管医师或管床医师报告病例摘要，参加讨论医师查看患者，询问病情，进行体格检查，查阅相关资料，亦可在讨论前由参加讨论医师各自查阅病历和查看患者。（四）参加讨论医师对患者的诊断治疗及相关情况发表意见，主持人进

10、行总结性发言，确认经过讨论达成的诊断、检查和治疗等小结意见内容。（五）管床医师负责书写疑难病例讨论记录。在病程记录中，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况进行记载。三、死亡病例讨论（一）住院患者（包括住院不足24小时）死亡，须在患者临床死亡后一周内进行讨论。特殊病例（包括存在医疗纠纷的病例）须在患者临床死亡后24小时内进行讨论。尸检病例可待病理报告发出后1周内进行讨论。（二）讨论由科主任或高级职称医师主持，科室医护人员和参与诊治的人员参加，必要时邀请主管职能部门派人参加。（三）主管医师或管床医师汇报病例摘要、诊治及抢救经过、初步认定的死亡原因及死亡诊断等，参加抢救的医师报告患者救治情况。（四）参

11、加讨论的医师对死亡病例诊断治疗的合理性和经验教训发表意见，主持人进行总结性发言，对需要汲取的经验教训发表意见，并确认经过死亡病例讨论达成的死亡诊断和死亡原因等小结意见。（五）管床医师负责书写讨论记录。在死亡记录中按照死亡病例讨论小结意见记录死亡诊断和死亡原因，并将死亡诊断和死亡原因记录在病案封面的出院诊断栏内。四、记录内容、格式与管理（一）病例讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人和参加人姓名和职称。讨论病例的患者姓名、住院号和病例摘要。分段记录讨论医师的发言，标出医师的姓名和职称。记录主持人小结意见。记录者和主管医师或主持人签名。（二）参加病例讨论的医师不少于3位，不得仅表示“同意以上医师意

12、见”，病例讨论出现争议时，由主持人进行协商或做出结论。（三）病例讨论记录书写一式两份，一份病例讨论记录保存于患者的住院病历中，一份保存于科室病例讨论记录本内。（四）三级手术和四级手术患者均需进行术前病例讨论，二级手术依据主治医师或科主任要求进行术前病例讨论，每个病区每月术前讨论不少于2次。（五）非手术病区每月进行疑难病例讨论不少于2次。所有住院死亡的患者均须进行死亡病例讨论，当月无死亡病例时，在死亡病例讨论记录本中予以标明。（六）医疗机构可有选择地对临床死亡病例、医患纠纷病例等进行全院学术性、回顾性、借鉴性的病例讨论，原则上每年不少于2次，由主管职能部门召集和主持，医疗质量与安全管理委员会成员

13、和相关科室医务人员参加。（七）病区设有专用的病例讨论记录本，记录本封面有病区名称、讨论病例的名称和使用起始至终止日期。（八）病区的病例讨论记录本由科室指定专人保管，除本科室的医师以外，未经医院主管职能部门和科主任同意，任何人不得查阅、摘录和复印病例讨论记录。病例讨论记录本在科室或病区保存2年。4会诊与转科和转院制度为了保证医疗质量和医疗安全，患者所患疾病超出所住专科的诊治范围时，应邀请其他专科医师进行会诊。患者主要疾病明确为非本专科疾病时，需转入相关专科进行诊治。患者所患疾病超出所在医院的诊治能力时，需转入上级医院进行诊治。一、会诊制度（一）会诊类型. 科间会诊：需要其他科室协助诊疗患者时，应

14、进行科间会诊。会诊由主管医师提出，管床医师开具会诊医嘱和会诊单，会诊单送交被邀请科室，被邀请的科室派中级或高级职称医师前往会诊。. 科间急会诊：急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由管床医师或值班医师提出急会诊请求，开具急会诊医嘱，同时电话通知相关科室。相关科室在接到急会诊电话通知后，派出中级或高级职称医师会诊。.科间点名会诊：患者病情需要其他专科的某位医师会诊时，由主管医师提出并与被点名会诊的医师联系同意后，开具会诊医嘱，填写会诊单，会诊单内写出邀请医师的姓名，被邀请的医师前往会诊。全院会诊：病情疑难复杂需要多学科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者可举行全院会诊。全院会诊由科

15、主任提出，主管职能部门安排。会诊科室将会诊患者的病例摘要、会诊目的和邀请人员报告主管职能部门，由主管职能部门通知有关科室医师参加。远程会诊：应下级医院要求，上级医院可安排相关专科的中级或高级职称医师，应用电子视频对下级医院的患者进行网上会诊。院外会诊：根据患者病情需要，医院可邀请院外医师会诊或派本院医师到院外会诊，院外会诊需有邀请函，经医院主管职能部门同意，按要求办理相关手续后进行会诊。（二）会诊要求会诊医师应为中级或高级职称医师，会诊时由主管医师或管床医师，值班期间可由值班医师介绍病情，陪同查看患者，听取会诊意见。会诊后由会诊医师在会诊单内填写会诊意见、会诊日期、签名并标注职称。急会诊时签署

16、的会诊时间应具体到分钟。（三）会诊管理病区设有会诊签收本，对会诊单的送达进行记录，会诊单送达时由应邀科室接收者签名，并注明接收时间。科间会诊和科间点名会诊的会诊单，由病区安排人员送到相关科室或病区，科间会诊和科间点名会诊在48小时内完成。科间急会诊电话通知时，通知人和接话人互报姓名和通话完成时间，在会诊签收本上记录，会诊单上须标注“急”字和会诊邀请时间，被邀科室派出医师应在15分钟内到达病区进行会诊。院外会诊按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。（四）会诊记录会诊医嘱：会诊前均需在临时医嘱单内开具会诊医嘱，写明邀请会诊的日期、时间和科室名称。会诊单书写要求：邀请科室

17、医师写出患者姓名、性别、年龄、床号、住院号，病情摘要和会诊要求，科室名称、医师签名和注明日期。被邀请科室医师写出会诊意见，医师签名并标注职称和签署日期。急会诊时应注明会诊时间。会诊医师的会诊意见和会诊意见的执行情况应记载于当日或次日的病程记录中。同时参加会诊的医师达到3人以上时，按照病例讨论记录格式进行记录。二、转科制度（一）患者需转科诊治时，首先经转往科室的医师会诊，确定诊断并同意转科。由双方病区护士长或值班联系，安排患者转科时间和病床。（二）转科前，由转出病区的管床医师或值班医师书写转出记录，开具转科医嘱。（三）转科时，由转出病区医务人员护送患者到转入病区，向值班人员交接患者病情，并将住院

18、病历送交转入病区。（四）危重患者转科，需向患者家属告知转科时的风险并签署同意书，做好患者转科途中的应急救治措施。（五）转科后，转入病区的管床医师或值班医师及时查看患者，开具医嘱。管床医师在24小时内书写转入记录。（六）根据患者疾病诊治需要，由转出科室或病区与转入科室或病区协商转科，特殊情况由主管职能部门协调确定，任何病区不得推诿患者，拒绝转科。三、转院制度（一）患者需转往上级医院或其他院诊治时，由主管医师提出，经科主任审核，报医院总值班或主管职能部门批准。（二）患者转院需经患者或其家属同意，并签署知情同意书后方可进行。（三）患者转院时，由患者家属或医院联系上级医院，管床医师开具出院医嘱和转院诊

19、断证明，书写病历摘要或出院小结，交患者家属带往所转医院。（四）危重患者转院时，医院应派医护人员护送，采取相应措施，保证患者途中的生命安全。患者在转院途中可能加重病情或死亡的，应暂留院内处置，待病情稳定后再行转院。（五）患者及其家属要求转院，经劝阻无效，签署知情同意书后，按自动出院办理。5危重患者抢救制度一、医院制定有突发公共卫生事件应急预案，科室制定有常见危重病症抢救技术规范。对危重患者做到及时抢救，尽可能挽救患者的生命，不断提高救治水平。二、对危重患者积极救治，上班时间由患者的管床医师负责，非上班时间或特殊情况（如管床医师做手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救由科主任、主管职能部

20、门或院领导进行组织和协调。三、管床医师或值班医师根据患者的病危情况，及时与患者的亲属或关系人进行沟通，书面告知病危并由医患双方签名确认病危通知书。进行紧急抢救时，可先行口头告知，待病情稳定后再行书面病危告知及签名，并将口头告知情况记载于抢救记录内。四、抢救危重症患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员密切配合；抢救时医师可下达口头医嘱。抢救过程中做到边抢救边记录，记录时间具体到分钟。因抢救未能及时记录的，有关医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、病区抢救室设备齐全、性能良好。抢救车和急救用品定期检查，保证可随时使用。六、抢救危重患者需要相关科室

21、协助时，接到急会诊请求的科室（如心电图室、麻醉科、重症监护室）和抢救所需的化验、药品和急救设备需及时到位。七、辅助科室备有吸氧吸痰装置、简易呼吸气囊和急救药品，出现危重患者时及时抢救，同时呼叫急诊科或相关科室进行救治。6手术分级和授权管理制度依据医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）第38条和第39条的要求， 制定手术分级和授权管理制度。一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。（一）一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；（二）二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（三）三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（四

22、）四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师资格分级根据手术医师任职资格，不同级别医师手术范围分为五级。（一）住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）主治医师：熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（三）低年资副主任医师（担任副主任医师3年以内）：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。（四）高年资副主任医师（担任副主任医师3年以上）：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开展新的手术。（五）主任医师：熟练完成各类手术，特别是开展新的手术或引进的新

23、手术，或重大探索性科研项目手术。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点须在所属医疗机构，或按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）办理相关邀请手续。三、手术审批权限（一）正常手术：三级和四级手术经科室进行术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。（二）特殊手术：经科室进行术前讨论，科主任审核签字后，上报职能管理部门备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。下列情况为特殊手术：手术可能导致毁容或致残的。同一患者因并发症需再次手术的。高风险手术。本单位新开展的手术。无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。患者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。邀请外院医师会诊手术的

24、。在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主治医师在向上级医师和医院总值班汇报的同时积极抢救，以免延误抢救时机。四、手术分级授权管理根据手术的风险性和难易程度，对不同专业具有不同职称的医师开展不同级别的手术进行限定，由主管职能部门并对手术医师专业能力进行审核后授予相应的手术权限。手术医师的手术级别授权由手术医师提出申请，所在科主任同意，主管职能部门考核或核查后批准。手术分级授权管理应落实到每一位手术医师。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。对已授权的手术医师，依据其手术开展情况、业务技术能力的变化和职称的变更，进行业务能力评价和再授权管理。进行再授权的最长期限一般不超过2年。主管职能部门定期公开

25、手术医师权限。根据监管情况，对授权情况实施动态管理，及时更新相关信息。建立手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。五、手术分级目录与手术医师的手术范围医院应建立各科室手术分级目录并定期进行修订和公布。医院应对各科室手术医师手术范围认定授权并定期进行修订和公布。7死亡病例讨论制度死亡病例均应进行死亡讨论。一般应在死后l周内召开死亡病例讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例讨论待出病理报告后进行，但不迟于2周，可结合临床病理讨论会一并举行。死亡病例讨论会由科主任或副高以上职称的医师主持，科室或病区全体在班医师及护士长参加，必要时在班护士参加，有特殊情况尚需请医务处、院领导以及病理科等有关科室人员

26、参加。讨论会先由主管医师详细介绍病史、诊断、治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中的可能缺陷等，与会人员认真分析讨论，着重讨论应吸取的经验教训，最后由主持者归纳小结。讨论过程应由专人记录，包括参加人员、时间、地点等内容，经整理后记录在专用死亡病例讨论记录本上，并经概括总结记录在病历中，由主任医师(副主任医师)或主治医师审查、签字。所有参加讨论的人员都应记录姓名及职称。护士长或责任护士应参加讨论和发言。病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报医务处。8查对制度为保证医疗安全，医师在进行医疗活动时，应执行医疗查对相关规定，避免差错和事

27、故的发生。一、医师在开具医嘱或在电脑上录入医嘱时，查对患者的姓名、性别、床号、住院号和临床诊断。二、医师在手术前，查对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧。三、手术取出的标本，填写病理送检单前与手术巡回护士共同查对标本与手术患者的姓名、性别、手术诊断和住院号。四、进行临床诊疗操作前，查对患者姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、诊疗操作名称和诊疗部位。五、进行临床诊疗操作时，查对诊疗包的灭菌日期、灭菌有效期和包内灭菌有效指示卡，确认诊疗器械的无菌状态；查对所用麻醉药品的名称、质

28、量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。六、临床诊疗操作所获取的标本，查对患者与化验单上的姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断与化验项目。9病区医师值班和交接班制度临床病区安排医师值班和交接班，及时处置患者各种情况，确保病区医疗安全和诊疗需要。一、临床病区医师值班（一）临床病区实行24小时医师值班制，可安排连班和夜班或24小时值班。各临床科室须安排本院执业医师值班，进修医师不得单独值班。（二）上班时间新收住院和已住院患者的病情变化由主管医师或管床医师负责处置，值班医师负责下班期间和公休日及节假日新住院和已住院患者病情变化的处置和记录，值班的主治医师及副主任医师或主任医师负责值班期间

29、科室间的急会诊。（三）病区安排一线值班医师，病区或科室安排二线和三线值班医师。一线值班医师为执业医师，二线值班医师为中级或高级职称医师，三线值班医师为高级职称医师。进修医师和研究生医师值班时，须在医院执业医师指导下进行医疗工作。（四）一线值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时，及时请示二线值班医师，二线值班医师及时指导处理。二线值班医师不能解决时，请三线值班医师指导处理。遇有需主管医师协同处理的特殊问题，主管医师积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，及时报告医院总值班、科主任或主管职能部门。（五）值班医师须坚守岗位，一线和二线值班医师夜间在病区值班室留宿，值班期间认真履行职责，保证诊疗工作不间

30、断顺利进行。值班医师在得到护士关于本辖区患者病情报告时，立即前往，及时诊治，严禁出现拒绝前往和未诊查患者就下达医嘱的行为。（六）值班医师不得擅自离开工作岗位。如有急诊抢救、会诊等离开病区时，应向值班护士说明去向及联系方式。三线值班医师可住家中，留下联系方式，接到请求时立即前往。（七）值班医师不能“一岗双责”，如值班的同时坐门诊、做预约手术等；值班医师做急诊手术时，应安排其他值班医师（如二线、三线值班医师或备班医师）处理病区急诊事项。二、病区医师交接班（一）接班医师须按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，巡视病房，了解患者情况，接受并完成交班医师和各级医师交办的医疗工作。（二）交接班时，接班

31、医师应与交班医师一起巡视病房，对危重患者床前交班，并在交接班本上签名，注明日期和时间。特殊及危重患者病情和处理事项应记入交接班本。（三）夜间值班医师负责次日早晨的交班并书写交接班记录，在病区全体医师晨会上报告值班期间病区患者的情况。法定节假日和休息日可行值班医师交接班。（四）接班医师未到岗时，值班医师不得离开病区，病区内不得出现脱班、空岗和值班期间饮酒、娱乐等现象。三、交接班记录要求（一）急诊科和临床病区设有交接班记录本，病区每日值班交接记录不少于一页，标明交接的日期和时间。（二）临床病区交接班记录的一般项目包括住院患者数、新住院和转入患者数、手术患者数和危重患者数。（三）临床病区需要交班的患

32、者包括新住院患者及转入、病危、当日手术和值班期间病情发生变化的患者，以及主管医师认为需要交班的患者。（四）交班患者均需标明患者姓名、性别、年龄、床号和住院号。（五）新住院患者记录入院情况、初步诊断和值班期间的病情变化及处理；病危患者记录临床诊断和值班期间的病情变化及处理；手术患者记录术后诊断和值班期间的病情变化及处理；住院患者值班期间出现病情变化时，记录其临床诊断、病情变化及诊治结果。（六）病区交接班记录由参加一线和二线值班的交班和接班医师分别签名，进修或实习医师书写的交接班记录有医院执业医师签名。（七）病区交接班记录保存一年。10临床用血审核制度一、血液出入库与储存输血科须遵守血液入库、储存

33、与发放的规范，保证血液成分及制品和相关服务的质量。临床用血必须严格掌握输血适应症，严防滥用血液。（一）血液的入库必须制定血液入库的核查标准，确保血液质量的安全。1临床用血必须由签订供血合同的供血单位供给。2必须指定专人负责血液的收领和发放工作，认真核查血袋包装，禁止接受不合格血液入库。核查内容包括：（1）血站名称及许可证号（2）血袋条码及血性（3）血液品种（4）采血日期及时间（5）有效期及时间（6）储存条件对验收合格的血液，必须做好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期，分别放于专用冰箱内储存。经办人签署姓名及入库时间。（二）必须保证血袋完好，血液各品种必须严格按照血液储存标准执行。必须做

34、好专用储血设备的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。（三）血液的发放必须制定血液发放的规范程序，确保血液发放的安全性。二、质量控制与医疗安全临床用血的全过程都应制定质量控制方案及流程，包括血液的入出库、储存、申请书填写和血样抽取、输血前检测、血型的确认、交叉配血、血液成分的输注，应严格执行临床输血技术规范，确保输血质量及患者安全。（一）输血前受血者血液的检测输血前患者血液必须进行输血前相关传染病九项检测，结果填入输血治疗知情同意书并入病历。必须制定操作规程，确保输血前相关实验（血型鉴定、抗体筛查）的准确性，所涉及的实验必须进行室内及室间质控。（二）用血申请申请输血应由主治医师逐项填写

35、输血申请单，由上级医师核准签字，输血申请单必须包含充分和唯一的受血者识别信息，输血科只接受完整、准确和清晰的用血申请。（三）受血者血样医护人员持输血申请单和贴好标签的血样送交输血科，双方进行逐项核对：患者姓名、性别、年龄、病历号、病房、床号、血样是否溶血等。必须制定流程及程序，确保受血者血样在采集及送检过程中得到准确识别，并与输血申请单信息一致。必须抽取患者计划输血3天内的血样。受血者血样必须在完成输血后至少冷藏保留7天。（四）血型的确认输血科应逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，检测受血者及供血者ABO血型（正反定型），并常规检查患者RhD血型，正确无误时可进行交叉配血。必须制定输血相容

36、性检测的操作规程，确认献血者血型正确性及受血者血型准确性，必须在血液交付临床输注前确保相容性检测的准确性。（五）交叉配血交叉配血前进行抗体筛查试验，如果结果阳性及时与病房（或血液中心）联系，妥善解决配血事宜。在红细胞成分输血前，必须进行受血者与献血者的交叉配血，制定流程及操作规程以确保ABO血型配合，发现具有临床意义的抗体。建立质量控制方法，以验证配血试验的正确性。交叉配血试验结果核对无误后，配血人签字，发血人进行再核对，双签字后才可发出。（六）血液成分的应用1受血者输注ABO血型确定及交叉配血相合的红细胞成分。2Rh阴性的受血者必须接受Rh阴性的全血或红细胞成分（紧急抢救除外）。3发现具有临

37、床意义的不规则抗体的，用于输注的红细胞成分不得含有相应的抗原，且交叉配血是配合的。 4血液成分应用的适应症参照临床输血技术规范。（七）输血文书必须建立相应的程序，以确保输血文件的识别、评审、批准和保存，以及按记录管理的规定确保记录的完整、保存和归档。相关输血文书必须保存10年。防止未经授权的记录查询及更改。（八）安全 医护人员到输血科取血，取、发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、病房、床号、血型、血液有效期、配血试验结果及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，保障输血安全。如果输血过程中出现不良反应，应由临床主管医师向输血科报告，并积极处理不良反应和调查原因。11危急值报

38、告制度一、“危急值”的定义“危急值”（Critical Values）是指当出现这种检验或检查结果时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师及时得到检验信息后迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医师对生命可能处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免患者意外发生，出现严重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三

39、）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医师的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危急值”项目及报告范围（一） 心电检查“危急值”报告范围：1心脏停搏；2急性心肌缺血；3急性心肌损伤；4急性心肌梗死；5致命性心律失常：(1)心室扑动、颤动；(2)室性心动过速；(3)多源性、RonT型室性早搏；(4)频发室性早搏并Q-T间期延长；(5)预激综合征伴快速心室率心房颤动；(6)心室率大于180次/分的心动过速；(7)二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；(8)心室率小于40次/分的心动过缓；(9)大于2秒的心室停搏。（二）医学影像检查“危急值”报告范围：

40、1中枢神经系统：(1)严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；(2)硬膜下/外血肿急性期；(3)脑疝、急性脑积水；(4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；(5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。（三）超声“危急值”报告范围：(1)急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；(2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；(3)考虑急性坏死性胰腺炎；(4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；(

41、5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；(6)心脏普大并合并急性心衰；(7)大面积心肌坏死；(8)大量心包积液合并心包填塞。（四）检验“危急值”报告项目和警戒值：1K2.50mmol/L6.50mmol/L；2Na120mmol/L160mmol/L；3Cl75mmol/L125mmol/L；4Ca1.50mmol/L3.50mmol/L；5Glu2.20mmol/L22.0mmol/L；6Cr650mmol/L；7Urea35.7umol/L；8ALT1000U/L；9AMY300U/L（血），1000（尿）；10CK1000U/L；11HGB50g/L180g/L；12WBC2.01

42、09/L35.0109/L；13PLT30109/L；14PT40s；APTT150s；INR4.00；15PH7.17.6；PCO220mmHg；PO240 mmHg；16血培养阳性；17抗HAV-IgM阳性；（五）内窥镜危急值报告范围：胃肠腔或支气管内异物，急性活动性出血，术中出现穿孔等并发症，术前患者生命体征不稳，SP0290%。（六）病理危急值报告项目：术前临床诊断为良性病变，但术中快速冰冻诊断结果为恶性病变时。(七)血药浓度监测危急项目表(略)四、“危急值”报告程序和登记制度（一）门、急诊患者“危急值”报告程序门、急诊医师在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系

43、方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医师或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医师，由门、急诊医师及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务处报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实，做好相应记录。医师须将诊治措施记录在门诊病历中。（二）住院患者“危急值”报告程序1医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，

44、仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。2临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交经治医师或值班医师。经治医师或值班医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。3经治医师需6小时内在病程中记

45、录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息详细记录于病程记录中。六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的监督检查，确保制度落实到位。（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。质控科、医务处、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急

46、值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。12围手术期质量与安全管理制度为切实保障患者安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据执业医师法、全国医院工作制度与人员岗位职责（2010年）等有关医疗规章制度，结合本院实际，特制订本办法。一、术前管理（一）凡需手术治疗的患者，各级医师应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 （二）手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者代理人履行告知义务，包括

47、：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或“卫生部关于印发三级综合患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救“卫生部关于印发三级综合患者不能签字，“卫生部关于印发三级综合患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。 （三）主管医师应做好术前小结记录。三级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任或科副主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处质控科备案。 （四）手术医师应严格按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验

48、的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处质控科备案。 （五）手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 （六）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。二、手术当日管理 （一）手术室在接诊时及手术开始前要认真核对“卫生部关于印发三级综合患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。“卫生部关于印发三级综合患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 （二）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人

49、员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 （三）手术过程中术者对“卫生部关于印发三级综合患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 （四）手术过程中麻醉医师应始终监护“卫生部关于印发三级综合患者，不得擅自离岗。（五）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 （六）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

50、 （七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 （八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 三、术后管理 （一）手术结束后，术者对“卫生部关于印发三级综合患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确

51、、真实、全面地完成。（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有“卫生部关于印发三级综合患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后“卫生部关于印发三级综合患者，麻醉科医师应严格依照全麻“卫生部关于印发三级综合患者恢复标准确定“卫生部关于印发三级综合患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点“卫生部关于印发三级综合患者实行术后24小时随访且有记录。“卫生部关于印发三级综合患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 （三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在“卫生部关于印发三级综合患者术后24小时内查看“卫生部关于印发三级综合患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术

52、后3天之内必须至少有1次查房记录。 （四）每位患者手术后的生命指标监测结果应记录在病程记录中。（五）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。四、围手术期医嘱管理（一）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 （二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。13医患沟通和知情同意告知制度为建立良好的医患关系，保护双方的合法权益，在医疗服务过程中应按规定进行医患沟通，对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况进行告知，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。一、与患者或其亲属沟通要求（一）在遵守保护性医疗

53、制度的前提下，直接与患者进行沟通；不利于患者的信息，可与患者指定的亲属沟通；沟通的内容及患者或其亲属的意见及时记录，请患者或其亲属阅读后认可签名。（二）下列情况下应进行与患者或其亲属沟通：1住院时沟通：介绍主管医师，了解患者需求，告知入院诊断、尚需进行的检查项目、费用、前期准备等。2诊断不明时沟通：说明未确诊的原因和进一步采取的诊断措施，组织的会诊和进一步检查的项目、意义、风险和费用，检查如果存在人体伤害或痛苦，告知伤害或痛苦的程度及恢复时间。3确定疾病诊断时沟通：（包括增加或变更诊断）：告知确诊疾病的治疗方案、预计疗效、风险、费用及预后等。4调换主管医师或主管护士时沟通：交接的医师或护士共同

54、与患者沟通，告知调换的原因，介绍接班的医师或护士，听取患者或其亲属的意见和要求。5出院时沟通：征求患者意见，进行满意度调查，告知出院后注意事项，复诊或随访时间地点等。二、患者知情同意告知要求（一）根据诊疗操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或履行患者书面知情同意手续。（二）由患者本人或其家属（监护人）、委托代理人行使知情同意权。对不具备完全民事行为能力的患者，由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。（三）医院主管职能部门列出对患者执行书面“知情同意”的目录，由主管医师或管床医师用易懂的方式和语言告知患者，履行签字同意手续。（四）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意

55、书。主管医师告知患者拟施行手术、麻醉的相关情况，由患者或其亲属签署同意手术、麻醉的意见。（五）新开展的医疗技术、输血以及其他特殊检查治疗前必须签署知情同意书。主管医师或管床医师向患者或其亲属告知相关情况，由患者或其亲属签署同意诊疗的意见。（六）患者对检查治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，管床医师在病程中作详细记录，向患者或其家属做出进一步的解释；患者或其家属再次拒绝接受处理等情况，在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。（七）患者或其家属执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者及其家属或委托人在知情同意书上签字并注明不同意或拒绝。（八）对急危重患者，需实

56、施抢救性手术、侵入性诊疗操作、输血及血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续，又无法与患者家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急报告科主任、院总值班或主管职能部门批准。（九）当患者病情不许可而要求出院，经劝阻无效时，由患者或其家属签署相关知情同意书，按“自动出院”办理。（十）死亡患者进行尸体解剖病理检查前，须有患者直系亲属的签字同意；有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。三、患者沟通和知情同意告知记录的管理（一）有需要沟通的情况时，病历中应有相应的沟通记录。沟通记录包括时间、地点，参加的医务人员和患者或其家属姓名，沟通内容和结果，患者或其家

57、属签名。（二）按规定需要患者或其家属知情同意后才能进行的诊疗处置，在病历中有相应的知情同意告知记录。（三）知情同意告知记录包括诊疗中的各种风险和发生概率，患者或其家属签署的意见，包括同意、不同意或拒绝，并由患者或其家属和医师双方签名，患者家属签名时应标注家属与患者的关系。（四）医院建立和完善各个医疗环节服务流程的患者沟通和知情同意告知管理机制，保证沟通和知情同意告知的渠道畅通，落实患者沟通和知情同意告知的考核、评价、奖惩措施。14医嘱制度医嘱是医师在医疗活动中下达的书面医学指令。医师在医疗活动中需开具医嘱，医嘱内容由护士或医师实施，医嘱执行完毕后由执行者签名。（一）医嘱由主管医师或管床医师开具

58、，抢救时或值班期间可由值班医师开具。手术中或抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，护士应保留空安瓿，并在抢救记录本上记载口头医嘱的执行情况，抢救结束后，医师即刻根据救治情况补开医嘱。（二）医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱为需每日执行的医嘱，当医生开出停止时间后失效。长期医嘱内每日1次的用药于次日执行，每日2次的用药延迟半日执行。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。（三）长期医嘱开具错误时，直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名使其失效；取消临时医嘱时，在医嘱左侧标注红色“

59、取消”字样，并在执行栏内或医嘱右侧用红笔签名。（四）长期医嘱超过2页，危重症或特殊患者超过3页时需重整医嘱；重整医嘱时在原长期医嘱终末行下方划一红线，在另页长期医嘱栏首行书写“重整医嘱”，标明开具的日期时间并由医师签名，将未停止的长期医嘱按原开具的日期和时间抄写在长期医嘱单上，其下方接着开具新的长期医嘱。（五）手术医嘱和药物皮试开具在临时医嘱栏内，药物皮试单独一行书写。开具检验检查医嘱的同时，须开具相应的检验检查申请单。（六）手术、分娩或转科后须重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱时在原长期医嘱终末行下方划一红线，在红线下方或另页长期医嘱单上重新开具长期医嘱。（七）患者住院后及时开具医嘱，手术或

60、转科后及时重新开具长期医嘱，需延迟执行的临时医嘱，在医嘱中注明执行时间并向护士告知清楚。（八）患者转科时，需在长期医嘱栏内开具转科医嘱；患者出院时，需在长期医嘱栏内开具出院医嘱；死亡患者可开具“出院”或“死亡出院”医嘱，不得开具“死亡”医嘱。15处方制度患者在门（急）诊就诊，进行诊断治疗需要用药时，接诊医师须开具处方，患者凭处方划价交费后到药房取药。患者持普通处方可到医院外购药。（一）接诊医师根据诊治需要开具处方，成人患者开具普通处方，急诊患者开具急诊处方，14岁以下患者开具儿科处方。使用电子处方时须同时打印纸质处方，由医师签名。（二）医师开具的处方在当日有效，特殊情况下经医师签名可延长有效期

61、，处方有效期最长不超过3天。（三）医师开具的处方须做到内容完整，书写临床诊断，开具通用药名、剂型、单药剂量、总量、用法，处方签名与药剂科的留样签名一致。（四）每张处方开具的药品不超过5种，药品总量不超过一周；有特殊使用要求的药物，取药后应向患者交待注意事项。（五）有麻醉处方权并在药房签名留样的医师，方能开具麻醉和第一类精神药品处方。医师开具麻醉药品和第一类精神药品时，使用淡红色专用处方。（六）医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方时，须按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，严格掌握用药指征。住院患者使用麻醉和精神药品时，主治医师须开具麻醉和精神药品处方。（七）麻醉和第一类精神药品处

62、方用药量，注射剂处方为一次用量，其它剂型处方不得超过3日用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量。盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，限于二级以上医院内使用，盐酸哌替啶处方为一次用量，限于医疗机构内使用。（八）癌性疼痛患者或中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师需建立相应病历，患者或其家属签署相关知情同意书，病历中保存相关的诊断证明（二级以上医院）、患者和代办人员的有效身份证明复印件后，方可开具麻醉和第一类精神药品处方。（九）为癌性疼痛患者或中、重度慢性疼痛患者开具的注射剂处方不得超过3日常用量，其他剂型处方不得超过7日用量，控缓释制剂处方不得超过15日用量。（十）医师开具第

63、二类精神药品处方时，使用右上角标注“精二”的白色处方，一般不得超过7日用量，急诊开具一般不得超过3日用量，对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但须注明理由。16病历书写制度一、按照卫生部病历书写基本规范的内容和时限要求，及时完成住院患者的医疗文书记录。（一）病历中的首次病程记录、手术同意书、术前小结、术后（产后）记录、抢救记录、侵入性诊疗操作记录、输血治疗同意书等重要记录内容，须由医院执业医师书写或上级医师审核签名。手术记录由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。（二）入院记录于患者住院24小时内完成，上级医师审核签名在48小时内完成。首次病程记录于患者住院8小时内完成，急诊住院者于2小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（三）患者住院48小时内有上级医师查房记录，每周有2次上级医师查房记录。非上级医师书写的查房记录，上级医师在