制度类护理常规滨海县人民医院

《制度类护理常规滨海县人民医院》由会员分享，可在线阅读，更多相关《制度类护理常规滨海县人民医院（99页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、护理常规滨海县人民医院目录第一章病人住院护理常规1第二章急诊科护理常规2第一节急诊抢救护理常规2第二节重症监护病房（ICU）护理常规5呼吸系统5心血管系统14第三章内科疾病护理常规18第一节呼吸系统疾病护理常规18第二节循环系统疾病护理常规28第三节消化系统疾病护理常规36第四节泌尿系统疾病护理常规41第五节内分泌系统疾病护理常规47第六节免疫系统疾病护理常规52第七节神经内科一般疾病护理常规54第八节肿瘤科疾病护理常规72第九节老年科疾病护理常规78第十节传染疾病护理常规83第四章外科疾病护理常规87第一节普外科疾病护理常规91第二节胸外科疾病护理常规108第三节血管外科疾病护理常规116第

2、四节泌尿外科疾病护理常规119第五节骨科疾病护理常规124第六节神经外科疾病护理常规139第五章妇产科护理常规143第一节产科病房护理常规144第二节产房护理常规153第三节妇科护理常规163第四节计划生育护理常规175第六章眼耳鼻咽喉科疾病护理常规181第一节眼疾病护理常规181第二节耳鼻咽喉科疾病护理常规182第七章手术室护理常规195第八章儿科疾病护理200第一章病人住院护理常规一、一般病员入院护理常规 1.热情迎接新病员，安排床位，引导病员至床单元，进行入院介绍。 2.办公室护士办理入院手续，通知主管医师。 3.行卫生处置：剪指甲、剃胡须、清洁、必要时更换病员服。 4.运用交流技巧主动

3、与病员沟通，了解其大小便情况、心理问题，观察其他临床症状、体征。测量生命体征、体重等。 5.首次的饮食宣教。 6.执行各项治疗，行用药知识及有关疾病知识宣教。 7.遵医嘱，安排各项常规检查，指导病员留取各项检验标本。 8.根据收集的资料，确定护理问题，制定护理计划，实施护理措施并及时评价效果。二、急诊病员入院护理常规 1.立即安排床位，护送病员至床单元，必要时安置床栏。 2.立即通知值班医师。 3.观察神志、生命体征、皮肤粘膜、疼痛及排泄物等情况，发现异常及时汇报。 4.做好体检准备。危重病员的贵重物品交由家属妥善保管。 5.危重病员，做好急救准备，建立静脉通路，吸氧，备好急救药品、器材。 6

4、.神志清楚者，给予安慰，尽可能通过有效交流，了解患者，必要的解释，减轻其恐惧紧张情绪，实施心理护理。 7.安置好病员后，引导家属了解病区环境，做入院介绍。8.向病员或家属交待注意事项，如：禁食、特殊治疗或手术等。 9.联系辅助科室做床边检查。 10.疑有传染者，应按隔离原则处理，病情许可下，可进行必要的卫生处置。 11.根据收集的资料，确定护理问题，制定护理计划，实施护理措施并及时评价效果。三、出院护理常规 1.管床医师开出院医嘱，护士及时通知中心药房及住院处。 2.交待病员或家属正确办理出院手续的方法。 3.告知家属准备必要的衣物、交通工具等。 4.根据病情行出院指导。（饮食、起居、活动、功

5、能锻炼等以及用药情况、复诊时间等）。5.发放书面出院指导，出院7天内责任护士电话随访。6.病员结帐后，凭出院卡将门诊病历、出院小结交给病员保管。 7.办理出院手续当日，办公室护士撤除各项治疗卡。 8.协助病员整理物品，清点医院用物，行动不便者，安排轮椅或推车送病员至住院部门口。 9.按消毒规范及时消毒床单元备用。 四、整体护理病房护理常规 1.责任护士交接班前至病房，了解所管床位病员的病情。 2.听取交班报告。 3.床旁交接班，各负责护士自我介绍。 4.做好病员的晨间护理，包括：整理床单元、口腔护理、会阴部护理、皮肤护理、从而进一步了解病员全身情况。 5.观察病情变化，按时执行各项监测，如：血

6、压、血氧饱和度、心电监测、血糖等，如有异常及时汇报处理并做好记录。 6.执行当天各项治疗并进行用药指导。 7.主动与病员交谈，了解其心理状态，针对其进行心理护理，同时进行有关疾病的健康宣教。 8.指导病员或家属留取各类标本，介绍有关的检查、治疗的目的、方法、注意事项。 9.针对所护理病员的护理问题采取护理措施，并及时评价护理效果，记录在护理记录单上。第二章急诊科护理常规第一节急诊抢救护理常规一、心跳呼吸骤停的急救与复苏后护理常规（一）判断心跳呼吸停止：通过呼吸、看、听、感觉和触摸准确迅速地判断患者是否意识丧失、心跳呼吸停止，立即呼救并请周围人协助。 （二）开放气道：使患者仰卧在硬板床，清除呼吸

7、道异物，打开气道。 （三）口对口人工呼吸：立即进行口对口人工呼吸，10-12次/分， 每次吹气量为800-1200m1，有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一口。院内 病人立即进行气管插管，接呼吸器机械通气。 （四）胸外心脏按压：快速确定按压部位胸骨下段、胸骨中线与乳头 连线的相交处，进行胸外心脏按压，按压频率100次/分，按压深度成人 4-5厘米，13岁以下儿童2-3厘米，按压与人工呼吸比例为单人复苏30：2，双人复苏5：1。（五）复苏同时观察各有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在8千 帕以上：有呼吸改善或出现呼吸；散大的瞳孔再度缩小；面色、口唇、甲 床及皮肤等色泽转红润：昏迷变浅或出现反射；心电图

8、波形改善。 （六）建立有效的静脉通道，按医嘱给予各种抢救药物观察药效，及 时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 （七）进行心电监护，如出现室颤，立即行直流电除颤术，除颤前按医嘱使用肾上腺素。 （八）使用呼吸机时严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等变化。 （九）保护脑组织，及早使用冰帽，人工降温至33-34，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。 （十）严密观察生命体征的变化，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。二、急性左心衰抢救护理常规 1.病人取半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。 2.吸氧

9、，湿化瓶内加20一30酒精，以降低肺泡表面张力，改善肺通气功能，一般氧流量4-6升/分，严重者面罩吸氧，使动脉血氧饱和度达95以上，对神志不清或明显意识模糊以及缺氧与衰竭致使呼吸无力者可以气管插管。 3.根据医嘱给予以下药物： （1）严重气急、烦躁不安者，按医嘱给予吗啡，以减慢呼吸频率和心率，并起到镇静作用。 （2）快速应用利尿剂，如速尿静脉注射，观察利尿效果，记录24小时出入量。 （3）强心类药；如西地兰或毒K，静脉注射时应慢推，并注意观察心率、心律变化及毒性反应。 （4）血管扩张剂，可静脉滴注硝酸甘油、硝普钠，注意液体速度不可过快，同时做好血压监护。 （5）必要时静注地塞米松10-20mg

10、，以改善心肌代谢和减轻肺毛细血管通透性。 （6）氨茶碱静脉推注，减轻支气管痉挛和加强利尿作用。 （7）必要时选用非洋地黄药物，如多巴酚丁胺，合并低血压时可选用CAMP依赖性正性肌力药物，常用多巴胺或多巴酚丁胺。4.做好病人的心理护理，减轻紧张与恐惧心理。三、急性中毒抢救护理常规 1.立即终止接触毒物，迅速明确诊断，询问病史，查体，测体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔。 2.排除毒物，立即给予催吐或电动洗胃机洗胃，用清水反复冲洗，直至洗出液无色无味为止。洗胃前先吸出胃内容物，洗胃后必要时由胃管内注入50硫酸镁50ml。 3.洗胃时遇下列情况同时处理： （1）休克：使用升压药抗休克。 （2）心

11、跳停止：施行心肺复苏术。 4.按医嘱给予拮抗剂： （1）有机磷中毒：使用阿托品、解磷定，并注意观察阿托品化，随时观察病情变化，以提供改变用药剂量的根据。 （2）安眠药中毒使用美解眠，加入输液中静滴，纳络酮静脉注射。（3）亚硝酸盐中毒：1%美兰1-2mg/kg静注。（4）酒精中毒：纳络酮静脉注射，有助于缩短昏迷时间，必要时重复治疗。 4.促进已吸收毒物的排出，给予利尿剂。 5.严密观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，呼吸抑制者立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并且做好各项监护及记录。四、过敏性休克抢救护理常规 1.立即停用或消除引起过敏反应的物质，立即给予平卧位，吸氧，并注意保暖，密切观察病人体温

12、、脉搏、呼吸、血压及其它变化。 2.立即皮下注射或肌肉注射0.1肾上腺素lml。 3.立即给予地塞米松5一lOmg静脉注射，或氢化考的松100-200mg加入葡萄糖液体中静脉滴注。 4.按医嘱使用血管活性药，如多巴胺、阿拉明。5.抗组胺药物，如肌肉注射异丙嗪25-50mg。6.静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml。7.保持呼吸道通畅，必要时气管插管，进行人工呼吸。五、中暑抢救护理常规1.立即将中暑患者置于空调室或通风处，20-25室温，在头部、颈部、腹股沟大动脉处放冰袋，同时用冰水擦全身。2.药物降温：给予氯丙嗪25-50mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液滴注。3.在物理降温和药物降温过

13、程中，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变化，每10-30分钟测量肛温一次，肛温下降至38左右暂停降温，如患者进入昏迷、呼吸抑制、血压下降明显（收缩压低于10.7kpa），停止降温。4.对症处理：对抽搐、烦躁不安、肌肉痉挛者适当使用镇静药物，加强安全防护。根据医嘱给予急救药物，注意呼吸道通畅，防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。5.昏迷者，可遵医嘱给予纳络酮药物应用，以降低应激反应，起到促醒作用。六、一氧化碳中毒抢救护理常规1.立即将中毒者移离现场，安置在空气新鲜处，平卧保暖，重症者急送医院。2.保持呼吸通畅，清理口、鼻、咽部分泌物。3.立即给予高浓度氧气吸入，8-10L/分，有

14、条件者可进行高压氧治疗，呼吸抑制者立即给予气管插管，使用呼吸兴奋剂。4.开放静脉通路，按医嘱给予各种药物，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、速尿等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能的恢复。5.对持续昏迷，有高热和频繁抽搐者积极采取物理降温，病情严重者可用人工冬眠疗法。 6.注意加强营养，保持水、电解质及酸碱平衡。七、溺水抢救护理常规 1.将患者从水中救出后，以最快速度使呼吸道通畅，立刻撬开口腔除去口鼻异物，有心跳呼吸者可先倒水，动作要敏捷，切忌因倒水过久影响其他抢救。 2.如心跳、呼吸已停，立即持续进行心肺复苏。 3.病人至急诊室，心跳停止可静脉注射0.1肾上腺素1mg，同时可使用心脏起搏

15、器，并做气管插管，呼吸机辅助呼吸。 4.保护脑组织，用低温、冬眠、高压氧治疗，用抗生素预防感染，预防脑水肿用甘露醇、高渗葡萄糖，急性肺水肿用西地兰、速尿。八、电击伤抢救护理常规 1.迅速切断电源。 2.轻者卧床休息，给予必要的对症支持治疗。 3.如呼吸、心跳停止，立即实施心肺复苏。 4.如呼吸停止、心跳存在者，实施人工呼吸、气管插管、呼吸机维持呼吸。 5.如呼吸存在、心跳停止者，实施胸外心脏按压。 6.处理电灼伤创面，清创包扎。 7.对休克、脑水肿、肾衰、水、电解质酸碱平衡紊乱给予相应处理。 8.选用有效抗生素预防感染。第二节重症监护病房（ICU）护理常规呼吸系统一、鼻塞吸氧的应用目标：患者经

16、鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正。标准程序ICU护士应该：1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素：（1）连接氧气流量表与氧源。（2）连接吸氧管，打开氧气流量表，检查是否通畅，是否漏气，按医嘱调好流速以供给鼻导管。（3）清洁鼻腔，将鼻塞置入鼻孔。（4）将塑料管固定在患者的耳朵上。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。3.观察病人以下的任何异常变化：（1）呼吸模式；（2）SaO2/SpO2水平；（3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施。结果标准 1.正确给氧。 2.患者的PaO2或SaO2/SpO2水平提高。3.准确记录。二、氧气面罩的应用目标

17、：患者经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。标准程序ICU护士应该：1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素：（1）连接氧气流量表与氧源。（2）打开氧气流量表，检查装置是否漏气，按医嘱调好流速以供给面罩。（3）选择合适的面罩戴在患者的嘴巴及鼻子上。（4）轻轻调节松紧带以固定好面罩。3.观察病人以下方面的任何异常变化：（1）呼吸模式。（2）SaO2/SpO2水平。（3）生命体征和总体状况。4.病历上记录下护理措施。结果标准1.正确给氧。2.患者的PaO2或SaO2水、SpO2平提高。3.准确记录。三、持续脉搏血氧含量监测目标：患者经持续脉氧监测后准确测得动脉血

18、氧含量，以反映他/她的氧合状况。标准程序 ICU护士应该：1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素。（1）选择合适型号的感应器。（2）把感应器置于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。3.注意观察并记录患者的氧合状况及临床表现。4.在病历上记录下护理措施。结果标准 1.患者的动脉血氧含量得到持续准确的监测。 2.早期发现潜在并发症并采取相应的措施。 3.准确记录。四、口咽通气管的置入目标：患者被安全有效的置入口咽通气管，维持气道开放。标准程序： ICU护士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并

19、发症。 2.注意以下易出现的危险因素。 （1）通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。 （2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。 （3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与患者的鼻子平行为止。 （4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。 （5）把通气管的余下部分推入患者口内，使其咬合处在患者上下牙齿之间即可。 （6）用带子固定好通气管，确保安全。 3.如果需要，可经口咽吸引。 4.观察患者，注意任何异常变化。 （1）生命体征及总体状况。 （2）呼吸模式。 （3）分泌物的性质。 5.在病历上记录护理措施。 6.必要时或每2小时更换一次口咽通气管的位置。

20、7.每4-8h，做口腔护理一次。 8.每天更换口咽通气管一次。结果标准1.患者的气道安全开放。2.准确记录。五、气管插管目标：患者被正确插入气管插管，维持气道开放。标准程序ICU护士应该：1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下易出现的危险因素。 （1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。 （2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。 （3）取出患者义齿。 （4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。 （5）给患者吸入纯氧。 （6）给患者取适当体位。 （7）必要时，在患者的环状软骨上施压。 （8）持续监测SaO2/SpO2。 3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。 4.

21、必要时吸痰。 5.观察患者的呼吸及血流动力学状况。 6.在病历上记录护理措施。结果标准 1.正确置入气管插管。 2.维持患者气道开放。 3.无并发症发生，如吸引致气道损伤。 4.准确记录。六、气管插管的护理目标：需气管插管的患者维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减至最少。标准程序 ICU护士应该： 1.向患者/家属解释病因发病过程及可能的并发症。 2.注意以下易出现的危险因素。 （1）定时观察刻度标记（正常成人一般女：在平门齿处为20-22cm男：24-26cm），评估气管插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。 （2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。 （3）根据需要通过口咽或

22、气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。（4）定期或必要时检查气囊压力。3.观察患者，注意任何异常变化：（1）呼吸模式。（2）SaO2/SpO2的水平。（3）分泌物的性状及量。（4）生命体征及总体状况。4.应早期观察：（1）气管插管并发症的征象：1）扭曲。2）阻塞。3）移位。（2）嘴角或舌部的压力伤。5.在病历上记录护理干预。结果标准 1.维持患者气道开放。 2.并发症的发生减至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位、阻塞。 3.准确记录。七、气管切开术目标：患者经气管切开后被正确置入套管，并维持气道开放。标准程序 ICU护士应该：1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.签定手术同意书。

23、 3.注意以下易出现的危险因素。 （1）确定患者的凝血功能正常。 （2）给患者取适当体位。 （3）给患者吸纯氧。 （4）持续监测SaO2/SpO2，牙口ET-C02。 4.确保气管套管安全在位，减少意外脱管的危险。 5.观察患者的呼吸及血流动力学状况。 6.在病历上记录下护理程序。结果标准 1.患者被正确置入气管套管。 2.维持患者气道开放。 3.无并发症发生，如吸引致气道损伤。 4.准确记录。八、气管插管/套管的气囊检测目标：患者的气管插管/套管的气囊应适当充气。标准程序ICU护士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下易出现的危险因素。 （1）在检查气囊压力

24、之前先评估患者的状况如SaO2/SpO2，BP，脉搏。（2）经气管插管/套管或口咽彻底吸除分泌物。（3）运用最小闭合量（MOV）技术检测气囊压。1）连接注射器与套管的瓣膜。2）把听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化。3）抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止。 4）抽空气囊后，可闻及粗糙的干性罗音。 5）注入空气直到听不到干罗音为止。 3.如发现高气囊压，寻找原因，并给以必要的干预。 4.观察患者，注意任何异常变化： （1）呼吸模式。 （2）SaO2/SpO2的水平。 （3）生命体征及总体状况。 5.在病历上记录下护理干预。 6.每天或必要时随时进行气囊压力检查。结果标准 1.在检测患者的气

25、囊压力的过程中使患者的不适减至最小。 2.无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。 3.准确记录。九、经口-咽和鼻-咽吸引目标：患者经口-咽和鼻-咽吸引保持上呼吸道通畅开放。标准程序 ICU护士应该： 1.评估患者病情及吸痰的需求。 2.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 3.寻求患者的合作，使其咳出气道内分泌物。 4.注意以下易出现的危险因素。 （1）需要吸痰时先充分氧合患者，防止吸痰时导致低氧血症。（2）维持适当的吸引压力。（3）插入吸痰管时勿吸引。5.患者猛烈咳嗽时停止吸痰。6.观察患者，注意任何异常变化：（1）呼吸模式。（2）分泌物性状。 （3）SaO2/SpO2的水平。 （4

26、）生命体征及总体状况。 7.在病历上记录下护理干预。结果标准 1.患者上呼吸通畅道清洁干净。 2.准确记录。十、经气管插管/套管内吸引（传统技术）目标：患者经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。标准程序 ICU护士应该：1.评估患者病情及吸痰的需求。 2.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 3.注意以下易出现的危险因素。 （1）需要吸痰时先充分氧合患者，防止吸痰时导致低氧血症。 （2）选择合适的吸痰管。 （3）严格遵守无菌技术。 （4）插入吸痰管时勿吸引。 （5）维持适当的吸引压力。 （6）每次吸痰时间不超过10-15秒。 4.观察患者，注意任何异常变

27、化： （1）呼吸模式。 （2）分泌物性状。 （3）SaO2/SpO2的水平。 （4）生命体征及总体状况。 5.在病历上记录下护理干预。结果标准 1.患者气道维持开放。2.准确记录。十一、无创机械通气目标：患者经无创通气支持后获得足够的通气及氧合。标准程序 ICU护士应该： 1.评估患者病情及机械通气的需求。 2.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 3.注意以下易出现的危险因素： （1）选择合适型号的面罩。（2）确保氧供通畅开放。（3）观察机械通气的效果：1）充分吸入气体。2）明显的胸部运动。3）SaO2/SpO2水平提高。 4.观察患者，注意任何异常及潜在的危险： （1）通气不足。

28、 （2）上呼吸道阻塞致病情恶化。 （3）胃胀气。 （4）返流及误吸。 5.准备好气管插管。 6.在病历上记录下护理干预。结果标准 1.患者气道保持通畅。 2.患者氧合状况得到改善。 3.准确记录。十二、间歇正压通气（IPPV）患者的管理目标：行IPPV患者得到足够的通气，并发症减至最小。标准程序 ICU护士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下易出现的危险因素： （1）患者的安全： 1）进行呼吸机功能检测。 2）对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。 3）保持气管插管及呼吸机管路安全在位。 4）设置适当的报警范围。 （2）气管插管的护理。 1）维持患者气

29、道通畅。 2）充分湿化。 3）确保气管插管的位置正确。 4）必要时随时检查气囊压力。 3.观察患者的生命体征，呼吸模式和力度，机械通气和氧合状况。 4.记录设置的呼吸机参数和患者的呼吸周期特点。 5.观察患者，注意任何异常变化如： （1）通气不足/通气过度。 （2）血流动力学的不稳定。 （3）持续高气道压。 （4）低潮气量。 （5）精神状态的变化。 6.注意呼吸机的功能失常。 7.记录护理干预。结果标准 1.患者的通气及氧合状态得到提高。 2.在IPPV期间无并发症发生，如过度通气/通气不足或气压伤。3.准确记录。十三、支气管镜检查的配合目标：给患者行安全有效的支气管镜检查。标准程序 ICU护

30、士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下易出现的危险因素。 （1）采用无菌技术准备支气管镜及附件。 （2）处理分泌物时采取妥当的预防措施。 （3）遵医嘱调节氧浓度。 （4）遵医嘱使用镇静剂或采取局麻。 （5）需要时使用咬合器（牙垫）。 （6）在行支气管镜检查时配合医生。 3.在整个过程中观察血流动力学及呼吸状况的变化。 4.适当隔离器械。 5.需要时适当分隔开标本并贴上标签。 6.在病历上记录下该程序。结果标准 1.给患者实施安全有效的支气管镜检查。 2.发现并发症及时治疗。 3.准确记录。十四、胸腔引流管置入的配合目标：胸管被安全置入患者的胸腔，正确接上引流

31、系统。标准程序 ICU I护士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.评估患者的配合情况及对该程序的理解水平。3.注意以下易出现的危险因素。 （1）准备好置入部位。 （2）在置入过程中配合医生操作。 （3）采用无菌技术连接胸腔引流管与引流系统。 （4）如果需要可将引流系统与吸引器连接。 （5）用无菌敷料覆盖住置入部位。 4.确保胸腔引流管安全在位。 5.确保引流系统功能完好。 6.置入胸腔引流管后行胸部X片检查。 7.观察患者，注意任何异常变化： （1）生命体征。 （2）引流物的色与量及通畅情况。 （3）漏气。 8.记录下护理措施。结果标准 1.患者被安全置入胸腔引流管。

32、 2.引流系统连接正确。 3.整个过程无并发症发生。 4.准确记录。十五、胸腔闭式引流系统目标：经胸腔闭式引流系统将患者胸膜腔内的气/液体安全有效地引流出来。标准程序 ICU护士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症及保持胸腔引流正常功能的重要性。 2.注意以下易出现的危险因素： （1）保持引流系统功能正常，如果需要可遵医嘱连接吸引器。 （2）确保患者体内的引流管安全在位。 3）维持水封瓶的密闭性。 3.处理血及体液时采取全面防范措施。 4.定时辅助患者做咳嗽及深呼吸运动。 5.评估患者的疼痛水平，需要时给予麻药。 6.评估患者的呼吸模式。 7.观察、记录、报告引流物的量及性

33、状。 8.观察并发症并采取适当的干预措施。结果标准 1.患者胸膜腔内的气/液体被有效韵引出。 2.维持水封瓶的密闭性。 3.准确记录。十六、胸腔引流管的拔除目标：采用无菌技术安全舒适的拔除胸腔引流管。标准程序 ICU护士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下易出现的危险因素。 （1）评估患者的疼痛水平，需要时可使用麻药。 （2）采用无菌技术辅助医生拔除胸管。 （3）教会患者在拔除胸管前立即呼气后屏气。 （4）用无菌敷料封住伤口。 3.处理体液时采取全面预防措施。 4.观察，记录和报告拔除部位的状况向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 5.记录引流物的

34、量和形状。 6.观察患者的生命体症及呼吸状况。结果标准 1.整个过程使患者的不适感减至最小。 2.早期发现并发症并积极治疗。 3.准确记录。 心血管系统一、持续心电监护目标：使用心电监护仪持续监测心电活动，保证早期发现心率和心律的改变。标准程序 ICU护士应该： 1.确定需要行电生理监测的患者。 2.评估患者的生理、心理状态。 3.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 4.注意以下易出现的危险因素： （1）必要时擦洗患者的胸部皮肤； （2）在患者的适当部位放置电极片并与心电监护仪的导线连接； （3）正确设置报警线； （4）使用心电监护仪时注意对可能发生的电危险采取防范措施； （5）检

35、查电极片必要时重新更换。 5.观察心律和心率，定时或需要时记录心律和心率。 6.对威胁生命的心律失常立即采取措施并报告医生。 7.记录护理干预。结果标准 1.患者的心电监护得到持续监测。 2.无意外并发症发生，如放置电极片处皮肤的刺激及破损。 3.准确记录。二、电复律目标：安全及时的给患者行电复律。标准程序 ICU护士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下易出现的危险因素。 （1）确保胃肠外给药途径静脉管路的开放。 （2）给镇静剂后观察患者的呼吸状态。 （3）如果可能的话，观察基本心电图或十二导心电图。 （4）准备好所有心肺复苏的药物和设备。 （5）在胸部的合

36、适部位上涂上导电凝胶。 （6）确保选择同步按扭。 （7）确保所有工作人员离开患者、床及仪器。 （8）评估患者的脉搏、总体状况和反应。3.完成上述操作后，使患者处于适当舒适的体位。4.若遇到并发症及时处理。5.电复律后查十二导心电图。6.记录护理干预。结果标准：1.及时对患者行电复律。2.确保工作人员及患者的安全。3.及时发现并发症并处理。4.准确记录。三、电除颤目标：安全及时的给患者行电除颤。标准程序 ICU护士应该： 1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下易出现的危险因素。 （1）评估出现的室颤/无脉性心动过速。 （2）平躺患者。 （3）若可能，查基本心电图。 （4

37、）准备好所有心肺复苏的药物和设备。 （5）在胸部的合适部位上放上导电凝胶垫。 （6）根据想要达到的水平或使用制定好的推算方法选择能量。 （7）确保所有工作人员离开患者、床及仪器。 （8）评估患者的脉搏、总体状况和反应。 （9）除颤后查心电图。 3.如果发生并发症，即刻采取措施。 4.记录护理干预。结果标准 1.及时对患者行电除颤。2.确保工作人员及患者的安全。3.及时发现并发症并处理。4.准确记录。四、中心静脉导管的置入目标：安全置入患者的中心静脉导管，正确连接压力换能器。标准程序：1.向患者/家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素。（1）正确并紧密连接换能器与电缆

38、线。（2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。（3）确保整个系统无气泡无扭曲。（4）以足够的压力维持系统通畅开放。（5）设立适当的报警范围。3.观察异常，注意任何异常状况，如：（1）炎症与感染的迹象与症状。（2）出血及血肿。（3）并发症如气胸。4.记录并报告：（1）日期、时间和置入导管的部位及刻度。（2）中心静脉压。（3）置入部位的状况如：出血。结果标准1.安全置入患者的中心静脉导管。2.正确连接换能器与电缆线。3.整个过程无并症发生。4.准确记录。五、中心静脉压（CVP）监测目标：经CVP监测准确测得患者中心静脉压力，以反映他/她的血流动力学状况。标准程序ICU护士应该：1.向患者/家属解释病

39、因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素。（1）对于持续CVP监测：1）正确并紧密连接换能器与电缆线。2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。3）确保整个系统无气泡无扭曲。4）使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。5）设立适当的报警范围。6）注意观察异常波形。（2）非持续性CVP监测。1）正确紧密连接液体压力计系统。2）确保整个系统无气泡无扭曲。3）使零点与心脏在同一水平，测量CVP。4）观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。3.观察患者，注意任何异常状况，如：（1）监测系统的脱落、阻塞。（2）导管所致脓毒血症。（3）气体栓塞。4.记录护理干预。结果标准1.患者的中心静脉压得到准

40、确监测。2.早期发现潜在的危险并采取适当措施。3.准确记录。第三章内科疾病护理常规一、内科疾病一般护理常规1.开展整体护理，应用护理程序进行疾病护理。做好病人的心理疏导、健康教育和康复护理。 2.按医嘱进行等级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。 3.病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。病室每日通风或空气消毒二次，保证病员充分的睡眠与休息。按时做好晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防褥疮、口腔感染等护理并发症。 4.按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。 5.做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊

41、检查的护理。 6.密切观察病人的生命体体征及临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。做好留置管道的护理，保持管道的通畅。注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味、颜色及量的变化，并准确记录。 7.按时准确执行医嘱，并观察药物治疗效果及副作用。 8.保持急救药品，物品的完好。 定期消毒灭菌，严格执行消毒规范，控制院内感染的发生。如有可疑传染病人，做到早发现、早隔离、早报告，按传染病要求进行护理。第一节呼吸系统疾病护理常规一、呼吸系统疾病一般护理常规 1.严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等

42、；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。 2.恢复期可下床适当活动，危重患者应绝对卧床休息。 3.给予高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食。高热和危重患者，可给流质或半流质饮食。 4.病室，空气要流通，每日通风两次，每次15-30分钟，但避免对流。空气消毒每日1次，每月一次监测空气污染情况和消毒效果。 5.当患者需进行支气管造影、纤维支气管镜窥视、胸腔穿刺、胸腔测压抽气、胸膜活检等检查时做好术前准备、术中配合、术后护理。 6.呼吸困难者应给予氧气吸入。护士必须掌握给氧的方法（如持续或间歇给氧和给氧的流量、给氧器材的选择）。 7.结合临床，了解肺功能检查和血气分析的临床意义。发

43、现异常及时通知医生。 8.呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静药，禁用吗啡和地西泮等巴比妥类药，以防抑制呼吸中枢。 9.留取痰液、脓液、血液标本时按常规操作。取样要新鲜，送验要及时，标本容器要清洁干燥。 10.做好卫生宣教工作，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施。指导患者进行体育锻炼，阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。 11.备好一切抢救物品和药物。二、急性上呼吸道感染的护理常规病情观察 1.注意体温的变化及呼吸形态。 2.注意有无并发症症状，如头痛，耳鸣，脓涕等。护理措施1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。2.保证病人适当休息，病情较重或年老者应卧床

44、休息。3.多饮水，饮水量视病人体温，出汗及气候情况而异。给予清淡，易消化，含丰富的维生素，高热量，高蛋白的饮食。4.体温超过38.5摄氏度给予物理降温。高热时按医嘱使用解热止痛片。观察降温后的效果。出汗多的病人要及时更换衣物，做好皮肤的清洁护理。 5.寒战时，要注意保暖。 6.按医嘱用药。健康指导 1.注意呼吸道隔离，预防交叉感染。 2.保持充足的营养、休息、锻炼，增加机体抵抗力。 3.忌烟。4.坚持冷水洗脸，提高机体对寒冷的适应能力。三、肺炎护理常规 按内科及本系统疾病的一般护理常规。病情观察 1.定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 2.观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 3.观察有无

45、休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 4.注意痰液的色、质、量变化。 5，密切观察各种药物作用和副作用。护理措施 1.根据病情和医嘱，合理氧疗。 2.保证静脉输液通畅、无外溢，必要时置中心静脉导管了解血容量。 3.按医嘱送痰培养，血培养。 4.高热护理见高热护理常规。 5.胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。 6.饮食护理，给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清淡易消化半流质饮食。 7.注意保暖，尽可能卧床休息。健康指导1.锻炼身体，增强机体抵抗力。2.季节交换时避免受凉。3.避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。4.尽早防治上呼吸道感染。四、支气管哮喘护理常规观察要点 1.

46、生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。 2.药物（尤其是糖皮质激素）的作用和副作用。 3.哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。护理措施 1.为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。 2.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。 3.呼吸困难者给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。 4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。 5.哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。 6.哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给

47、予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。健康教育 1.居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。 2.忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。 3.避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。 4.避免精神紧张和剧烈运动。 5.注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。 6.寻找过敏原，避免接触过敏原。 7.戒烟。 8.指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。五、自发性气胸护理常规 按内科及本系统疾病的一般护理常规。病情观察 1.观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。 2.观察患者呼吸、脉搏

48、、血压及面色变化。 3.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。护理措施 1.尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给止咳剂。 2.减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。 3.胸痛剧烈患者，可遵医嘱给予相应的止痛剂。 4.根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。 5.给予高蛋白，适量粗纤维饮食。 6.半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。 7.卧床休息。健康指导 1.饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。 2.气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、

49、举重物，避免屏气。 3.保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。 4.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。六、支气管扩张症护理常规观察要点 1.痰液的颜色、性状、气味和量。 2.感染与咯血。 3.窒息的先兆症状，及时采取措施。 4.各种药物作用和副作用。护理措施 1.急性感染期病人要卧床休息，有大咯血者应绝对卧床。缓解期病人可适当进行户外活动，但要避免过度劳累。 2.饮食宜高热量、高蛋白质、高维生素，以补充消耗。保持口腔清洁，要勤漱口，以减少感染并增进食欲。 3.根据病情，合理给氧。 4.清除痰液，保持呼吸道通畅。可先用超声雾化吸入或蒸汽吸入使痰液变稀，并辅以叩背，指导做有效咳痰：或遵医嘱给

50、予祛痰药物。 5.体位引流 （1）引流前向病人解释引流目的及配合方法。 （2）依病变部位不同而采取痰液易于流出的体位。 （3）引流时间可从每次5-10min加到每次15-30min，嘱病人间歇做深呼吸后用力咯痰，同时用手轻拍患部以提高引流效果，引流完毕给予漱口。 （4）记录排出的痰液及性质。 （5）注意：引流宜在空腹进行；在为痰量较多的病人引流时，应注意将痰液咯出，以防发生痰量过多涌出而窒息；引流过程中注意观察，若病人出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流；患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。 6.咯血患者按咯血护理常规。健康教育 1.注意保暖，预防上呼吸道感染。2.注

51、意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。3.锻炼身体，增强抗病能力。4.保持呼吸道通畅，注意引流排痰。5.定期做痰细菌培养，尽早对症用药。七、慢性阻塞性肺气肿疾病护理常规观察要点 1.生命体征，呼吸形态。 2.痰的颜色、性状、粘稠度、气味及量的变化。 3.脱水状况：皮肤饱满度，弹性，粘膜的干燥程度。护理措施 1.给予端坐位或半坐位，利于呼吸。 2.鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。 3.合理用氧，采用低流量给氧，流量1-2L/min，吸入前湿化。 4.遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。 5.多饮水，给予高热量、高

52、蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。 6.护士应聆听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。 7.按医嘱定期使用BIPAP呼吸机，护理见其常规。健康教育 1.呼吸训练：腹式呼吸（仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，经口缓慢吸气，升高顶住手，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部肌肉，并收腹）和缩唇呼吸。 2.咳嗽的技巧：身体向前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。 3.指导病人全身运动锻炼结合呼吸锻炼，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离根据病人身体

53、状况决定。 4.戒烟。八、慢性肺源性心脏病护理常规观察要点 1.血压、脉搏、呼吸、神志的变化。 2.有无肺性脑病的发生。 3.痰液的颜色、性质、气味、量。 4.呼吸困难的程度，紫绀。 5.水肿部位和程度。护理措施 1.给予舒适的体位，如：抬高床头，半坐位，高枕卧位。 2.应摄入高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，少量多餐。 3.有水肿的病人宜限制水、盐摄入，下肢抬高，做好皮肤护理，避免皮肤长时间受压；正确记录24小时出入液量；限制输液速度和每天液体的输入量。 4.持续低流量吸氧，氧浓度一般在25-30，氧流量1-2L/min，经鼻导管持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。

54、5.指导病人采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通畅。 6.遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰。7.必要时遵医嘱应用强心、利尿剂，减轻心脏负担，观察用药后反应及疗效。8.病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。健康教育 1.指导病人有效的呼吸技巧。如： （1）横膈式呼吸：，护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人吸气。吸气时病人放松肩膀，通过鼻吸入气体，并将其腹部向外突出，顶着护士的双手，屏气1秒，以保持肺泡张开。呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体。护士陪同练习数次后，病人可将自己双手放在肋下练

55、习。 （2）缩唇呼吸：病人用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出。 2.适当的全身运动，注意劳逸结合。 3.戒烟酒。 4.穿干净，保暖的衣物，避免到人多、空气污染的公共场合。 5.预防感冒，出现呼吸道感染，及时到医院就诊。九、呼吸衰竭护理常规观察要点 1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 2.有无肺性脑病症状及休克。 3.尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。 4.各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 5.动脉血气分析和各项化验指数变化。护理措施 1.饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（安置胃管患者按胃管护理常规）。 2.保持呼吸道通畅 （1）鼓励患者咳

56、嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 （2）危重患者每2-3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 （3）神志清醒者可做雾化吸入，每日2-3次，每次10-20min。 3.合理用氧对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%-30%）、低流量（1-2L/min）鼻导管持续吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。 5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 6.病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。 7.建立人工气道接呼吸

57、机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 8.用药护理 （1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 （2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。健康教育 1.教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 2.鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。 3.预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 4.劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 5.严格控制陪客和家属探望。十、原发性支气管肺癌护理常规观察要点 1.患者呼吸、脉搏、血压的变化。 2.咯血患者的出血量及神志变化。3.静脉给化疗

58、药过程中，输液是否通畅，确保药液不外渗。护理措施 1.一般护理： （1）给予舒适体位，抬高床头，半坐卧位。 （2）给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食，注重食物的色、香、味，促进病人食欲。必要时可鼻饲或静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸等高营养液体。注意电解质平衡。 （3）病情允许的情况下，鼓励病人适当下床活动，增加肺活量。 （4）给予吸氧，保持鼻导管通畅。 （5）指导患者定时进行深呼吸，配合拍背，鼓励有效咳嗽。痰多不易咳出者，给予呼吸道湿化，体位引流，必要时吸痰。 2.症状护理： （1）晚期病人发生胸痛时，遵医嘱给予止痛剂。 3.药物护理：化疗期间的药物护理见肿瘤科护理章节。 4.特殊治疗护理

59、 （1）必要时，协助医生抽胸水。 5.心理护理。健康教育 1.戒烟。 2.指导病人采用放松技术缓解疼痛，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。3.指导病人正确对待放疗、化疗的副反应。4.学会缓解心理压力的技巧，学会沟通，发泄等。5，帮助患者及家属正确认识癌症。十一、肺结核护理常规观察要点 1.体温、脉搏、呼吸等变化，如出现高热、咳嗽加剧，应注意是否有结核播散。 2.对咯血患者，要密切观察有无窒息先兆表现，一旦发现应及时抢救（详见咯血护理）。 3.药物疗效和不良反应。护理措施 1.发热结核病一般午后低热，应加强休息，如出现高热应按高热护理。 2.盗汗结核病多在夜间出现盗汗，应及时擦身，勤换内

60、衣裤，注意保暖。 3.轻症及恢复期病人，不必限制活动；有高热及咯血者应卧床休息。 4.饮食宜高热量，富含维生素、高蛋白质，以增强抵抗力，促进病灶愈合。多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。 5.耐心向病人讲解疾病的知识，并给予病人帮助与支持，使其坚持正规治疗，建立良好的休养心境，配合治疗，早日康复。对做特殊检查，应提晌好解释工作，避免产生恐惧心理，积极配合检查，如胸腔穿刺抽液。 6.按时、按医嘱给予抗结核药。要向病人及家属解释化疗的意义，用药时的注意事项，还要注意观察病人服药情况，及时发现药物的副作用。 7.注意消毒隔离： （1）餐具食用后煮沸后再擦洗，剩余饭菜煮沸后弃去。 （2）用具、

61、便器、痰具用后消毒。 （3）痰液入纸盒或纸袋，焚烧处理。 （4）病室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光曝晒。健康教育 1.不随地吐痰，到公共场所要戴口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。 2.尽可能与家人分床、分食。 3.定期随访，有利调整治疗方案。十二、结核性胸膜炎护理常规观察要点 1.体温，脉搏，呼吸及神志的变化。 2.动脉血气分析值的变化。 3.药物的疗效及副作用。 4.痰液的性质。 5.胸闷，胸痛症状有无改善。护理措施 1.给予舒适体位，抬高床头，半卧、患侧卧位。 2.给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐。 3.必要时给予吸氧，保持鼻导管的通畅。 4.鼓励病人积极排痰，保

62、持呼吸道通畅。 5.病情允许的情况下，鼓励病人下床活动，增加肺活量。 6.协助医生抽胸水，做好抽水后的护理。 7.遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗。 8.高热病人按高热护理常规。健康教育1.指导病人有意识的控制呼吸，避免剧烈咳嗽。2.指导病人避免体位突然改变，而引起疼痛。3.督促和指导病人每天进行缓慢的腹式呼吸。4.坚持有规律长期服药，定期复查肝功能和胸片。5.注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。十三、咯血的护理常规观察要点 1.病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。 2.咯血颜色和量，并记录。 3.止血药物的作用和副作用。 4.窒息的先兆症状：咯血停止、紫绀、自感

63、胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。护理措施 1.宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持床单位整洁。 2.护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。 3.一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。 4.保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。 5.准确记录出血量和每小时尿量。 6.应备齐急救药品及器械。如止血剂、强心剂，呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。 7.药物应用 （1）止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素50单位加入10%葡萄糖40ml缓慢静脉推注，或用脑垂体后叶素加入葡萄糖氯化钠中静脉滴注。注意观察用药不良反应。高血压，冠心病，孕妇禁用。 （2）镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5-10mg肌注。禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。 （3）止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。 8.大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。 9.