静脉血栓栓塞ppt课件

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1、静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞危重患者的VTE高危因素和发病率危重患者的VTE预防指南和评估ICU内的VTE预防方法几个肺栓塞病例 Covidien|2022年8月22日星期一|Confidential3|静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。Definition of Venous Thromboembolism(VTE)静脉血栓栓塞的定义Pulmonary Embolism1Circulation 1996;93:2212;2N Engl J Med 2004;350:22573Lancet 1997;349:759;4J Gen Intern Med 2000;26

2、:425Fatal PEAsymptomatic PESymptomatic DVTPulmonary Embolism 4 out of 5 patients will not have any symptoms of thrombosisAsymptomatic DVT20%80%80%ASYMPTOMATICS11050100300-1000Confidential,Tyco Corporation Covidien|2022年8月22日星期一|Confidential5|解决DVTDVT的后果的后果静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞-Covidien|2022年8月22日星期一|Confiden

3、tialConfidential,Tyco Corporation6|血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变血液循环流速减慢。血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间发生在术侧肢体的操作过程中会扭折血管，如全膝或全髋成型术,静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，组织损伤处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。为什么会形成为什么会形成DVTDVT？当没有任何预防当没有任何预防措施时，措施时，DVTDVT在在某些专科中的发某些专科中的发生率高于生率高于5050但是，仅有25的DVT患者会表现出症状OMeara et al.Pr

4、ophylaxis for Venous OMeara et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty.ORTHOPEDICS.Arthroplasty.ORTHOPEDICS.深静脉血栓流行病学（外科各专业）ICU入住前存在的高危因素ICU期间获得的高危因素近期手术中心静脉导管创伤、烧伤脓毒症恶性肿瘤和治疗因素药物镇静、麻醉脓毒症机械通气制动/卧床、中风、脊髓损伤肌松治疗高龄药物治疗心脏/呼吸 衰竭VTE病史怀孕/产后雌性激素高临床路径推荐R

5、isk factors for VTERisk factors for VTEActive cancer or cancer treatmentAge over 60 yearsCritical care admissionDehydrationKnown thrombophiliasObesity(body mass index BMI over 30 kg/m2)One or more significant medical comorbidities(for example:heart disease;metabolic,endocrine or respiratory patholog

6、ies;acute infectious diseases;inflammatory conditions)Personal history or first-degree relative with a history of VTEUse of hormone replacement therapyUse of oestrogen-containing contraceptive therapyVaricose veins with phlebitisFor women who are pregnant or have given birth within the previous 6 we

7、eksRegard medical patients as being at increased risk of VTE if they:have had or are expected to have significantly reduced mobility for 3 days or more orare expected to have ongoing reduced mobility relative to their normal state and have one or more of the risk factorsRegard surgical patients and

8、patients with trauma Regard surgical patients and patients with trauma as being at increased risk of VTE if they meet one as being at increased risk of VTE if they meet one of the following criteria:of the following criteria:surgical procedure with a total anaesthetic and surgical time of more than

9、90 minutes,or 60 minutes if the surgery involves the pelvis or lower limbacute surgical admission with inflammatory or intra-abdominal conditionexpected significant reduction in mobilityone or more of the risk factorsRisk factors for bleedingRisk factors for bleedingActive bleedingAcquired bleeding

10、disorders(such as acute liver failure)Concurrent use of anticoagulants known to increase the risk of bleeding(such as warfarin with international normalised ratio INR higher than 2)Lumbar puncture/epidural/spinal anaesthesia expected within the next 12 hoursLumbar puncture/epidural/spinal anaesthesi

11、a within the previous 4 hoursAcute strokeThrombocytopenia(platelets less than 75 x 109/l)Uncontrolled systolic hypertension(230/120 mmHg or higher)Untreated inherited bleeding disorders(such as haemophilia and von Willebrands disease)Pharmacological VTE prophylaxisPharmacological VTE prophylaxisFor

12、example:General medical patientsfondaparinux sodiumlow molecular weight heparin(LMWH)unfractionated heparin(UFH)(for patients with renal failure).Start pharmacological VTE prophylaxis as soon as possible after risk assessment has been completed.Continue until the patient is no longer at increased ri

13、sk of VTEPatients with strokePatients with strokePatients with cancerPatients with central venous cathetersPatients in palliative careAll surgeryCardiac surgeryGastrointestinal,gynaecological,thoracic and urological物理预防在物理预防在ICU的优势：的优势：ICU患者刚入院时大多具有消化道应激性溃疡出血风险 部分重症患者有凝血功能障碍、肾功能障碍 ICU患者本身情况复杂，用药难以掌握

14、,出血并发症物理预防：物理预防：ICUICU患者不可或缺患者不可或缺19|静脉瓣后清除SCDSCD压力系统提供最佳连续梯度压力模式使股静脉血流速度达到最大压力系统提供最佳连续梯度压力模式使股静脉血流速度达到最大“理想的压力模式为踝部35mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。”“然而，由于广泛存在的个体差异，这个压力可以稍微增加（例如45，40，30mmHg）。”Covidien|2022年8月22日星期一|ConfidentialConfidential,Tyco Corporation22|Nicolaides et al.Intermittent Sequential Pneuma

15、tic Compression of the Legs in the Prevention of Venous Stasis and Postoperative Deep Venous Thrombosis,Surgery 1980:87:69-76大腿小腿踝部压力压力mmHgSCDSCD压力系统在股静脉血液清除方面，速度明显优于小腿、单一压力系统压力系统在股静脉血液清除方面，速度明显优于小腿、单一压力系统.“SCD 可以在很短的时间内清空静脉瓣后淤滞的血液，而如果只对小腿施压,相应的染色物质会停留长时间。”（小腿、单一压力系统）Confidential,Tyco Corporation Co

16、vidien|2022年8月22日星期一|ConfidentialMittleman et al.Effectiveness of Leg Compression in Preventing Venous Stasis.The American Journal of Surgery 1982;144:611-613 Covidien|2022年8月22日星期一|ConfidentialConfidential,Tyco Corporation25|静脉再充盈检测静脉再充盈检测 Covidien|2022年8月22日星期一|ConfidentialConfidential,Tyco Corpor

17、ation26|血液移动总量血液移动总量相同的情况在静脉曲张的病人中，仰卧位增加71.9%，半卧位增加77.9%，坐姿时增加55.7%。”Kakkos et al.Improved hemodynamic effectiveness and associated clinical correlations of a new intermittent pneumatic comporession system in patients with chronic venous insufficiency.Journal of Vascular Surgery,Nov 2001;Vol 34,No.5

18、,915-922将腿部血液清除达到最大值将腿部血液清除达到最大值主机连接管腿套/足套 （45mmHg,40mmHg,30mmHg）(130mmHg)腿部压力：腿部压力：预防深静脉血栓症和肺部栓塞足部压力：足部压力：1.增强血液循环 2.预防深静脉血栓症 3.急性水肿 4.慢性水肿 5.外伤或外科手术引发的四肢疼痛 6.腿部溃疡 7.静脉郁积/静脉功能障碍腿部压力：腿部压力：任何有可能防碍充气压力带作用的腿局部情况，例如：（a）皮炎，（b）静脉结扎（在手术后即刻），（c）坏疽，或者（d）刚做完皮肤移植手术 严重的动脉硬化症或其它缺血性血管病 腿部大范围水肿或由充血性心力衰竭引发的肺部水肿 腿部严

19、重畸形 疑似已出现深静脉血栓症足部压力：足部压力：增强回流心脏的流速会有害的情况下 充血性心力衰竭 已出现深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺部栓塞 对于手足部存在感染或感觉迟钝情况的患者，使用时必须非常小心“尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”Covidien|2022年8月22日星期一|ConfidentialConfidential,Tyco Corporation32|J.Caprini MD.Covidien|2022年8月22日星期一|ConfidentialConfidential,Tyco Corporation

20、33|T.E.D.Antiembolism StockingT.E.D.抗血栓压力带抗血栓压力带Other Antiembolism Stocking其它抗血栓压力带其它抗血栓压力带圆周镶嵌编织法单向水平伸展确保抗血栓 压力带的固定圆周编织提供单向伸展确保压力分布正确定位垂直伸展使尼龙袜滑落Using the Kendall TED stockings which apply the correct pressure profile,Holford(B.M.J.1976,2 969-970)showed that TED stockings reduced the incidence of d

21、eep vein thrombosis in surgical patients from 49%to 23%and concluded”improper design,construction or fit can be dangerous.”垂直伸展使尼龙袜滑落7 7位半卧位自愿者，位半卧位自愿者，5 5个带水压计的可充气套观察血流速度个带水压计的可充气套观察血流速度 确定理想的压力分布确定理想的压力分布1818，1414，8 8，1010，8mmHg8mmHg相对与基线，平均股静脉血流速度增加相对与基线，平均股静脉血流速度增加138.4%138.4%Covidien|2022年8月22日

22、星期一|ConfidentialConfidential,Tyco Corporation34|项项目目实验组实验组 VS VS 对比组对比组结果结果结论结论1单物理预防VS单药物预防无显著差异物理预防和药物预防一样有效；但物理预防的并发症更低2联合预防 VS 药物预防有显著差异物理预防会使药物预防更加有效3单物理预防 VS 联合预防无显著差异只使用物理预防足以有效预防DVT100+文献证明SCD和TED的有效性Woolson et al.Journal of Bone&Joint Surgery 1991 Woolson et al.Journal of Bone&Joint Surgery

23、 1991(全髋关节置换术病人全髋关节置换术病人)“我们相信在术中和术后使用间歇式充气压力装置（无抗凝剂），是有效，安全和便利的。”Covidien|2022年8月22日星期一|ConfidentialConfidential,Tyco Corporation36|亚洲人群髋关节手术后采用非药物预防后无症状的深静脉血栓的自然过程术后没有患者发展致命有症状的肺栓塞，或近端深静脉血栓。但是9个患者（5%）发展成远端深静脉血栓，没有术前相关危险因子。这9位患者术后紧密随访未用抗凝剂治疗，6个月后所有的血栓消失未发展成肺栓塞或血栓性静脉炎静脉血栓物理静脉血栓物理预防全方位解预防全方位解决方案决方案AV

24、I 动静脉脉冲系统动静脉脉冲系统SCD气动歇式压力装置气动歇式压力装置TED抗血栓压力带抗血栓压力带Case 1Case 1：lucky patientlucky patient，lucky doctorlucky doctorFemale，63yearsRecurrent syncopeSpO2 60%70%HypotensionECG：RBBBD-Dimer：2.386ug/mlCTA：肺动脉主干及双肺动脉多发性栓塞rt-PA 50mg Day-2:ECG normal;有呕吐表现CT小脑半球少量出血保守治愈 Case 2Case 2：Brave doctor第一次尿激酶溶栓 150万u一

25、次VD，复查肺CTA如上图，机械通气氧合改善不满意，未能脱机尿激酶 二次溶栓4400u/Kg/h,共十二小时缓解，氧合改善，出院回当地医院复查CTA肺动脉血栓消失Case 3 Case 3 Looking for living chance in a given Looking for living chance in a given specific time slotspecific time slot 中年男性，泌尿外科肾脏手术后8天，突发气急、大汗，血压下降，转入ICU尿激酶溶栓150万u一次VD血压回升、血氧改善超声监测腹腔积液量有增加，血浆、止血药物保守治愈Case 4Case 4

26、：no CTPAno CTPA，no treatmentno treatment？Dont hesitate any moreDont hesitate any more ！老年女性，右下肢骨折石膏固定后20天，起床上厕所后突发休克伴严重低氧血症急诊考虑休克原因待查，感染性休克？收ICU进ICU后ECG：ST尿激酶溶栓120万u一次VD，气急缺氧症状缓解，血压回升不满意，追加4400u/Kg/h,共8小时，无出血并发症，血管活性药物撤除。正规抗凝治疗治愈出院Case 5 Case 5 when death became an accomplished factwhen death became

27、 an accomplished factMale,67years,2011-10-18因血尿入院保留导尿，持续膀胱冲洗2011-10-24 2:30突发胸闷气急、烦躁不安、全身冷汗，血压下降。抢救无效于5:00死亡尸体解剖大体：尸长166cm，发育良好，营养正常。头颅五官无异常。锯开颅腔，脑实质未见异常。胸骨位于第三四肋间有骨折线，双胸腔少量淡血性积液。肺：右肺部分纤维性粘连，双肺饱满。心包腔：40ml淡红色清亮液体心脏：右心肺动脉开口处可见血栓成分，阻塞左右肺动脉主干，呈骑跨式血栓主动脉：降主动脉起始至胸主动脉处、肺动脉根部夹层动脉瘤形成呼吸道：正常膀胱：粘膜面右输尿管开口上方1.0*3.0cm的乳头状突起镜检：膀胱乳头状移行细胞癌级，侵及肌层及浆膜层