癌症诊疗品质认证基准课件

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1、癌症诊疗品质认证基准100年度年度癌症診療品質認證基準癌症診療品質認證基準醫院說明會醫院說明會2010.11.26癌症诊疗品质认证基准大綱l100年度認證作業程序重點說明l100年度認證基準評核重點說明l臨時動議癌症诊疗品质认证基准申請資格申請資格至少需同時符合下列第一、二點條件：一、新制醫院評鑑合格之醫療機構。二、96年（含）以後之任一年度新診斷癌症個案數達500例以上之醫院。三、醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質認證亦須採院區合併申請認證，並由主要癌症治療院區提出申請。癌症诊疗品质认证基准申請程序l100年3月1日至100年3月31日下午五點前，填妥癌症診療品質認證申請表一份及癌症診療

2、品質認證醫院自評書一份並燒錄成光碟後，寄達健康局所委託之機構，以完成報名之申請。l請於前述期限內至癌症診療品質認證網路申報系統（網址：）完成自評書線上填寫作業，如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月8日前完成補件。癌症诊疗品质认证基准不不通通過過認證行政流程認證行政流程 5醫療機構醫療機構申請認證申請認證認證資格認證資格 審查審查自評書資料審查自評書資料審查實地認證實地認證發給認證結果發給認證結果及建議事項及建議事項合格證明合格證明於國民健康局網頁公布於國民健康局網頁公布評核結果評核結果通過通過符合不符合不符合補補件件不予評核未通過不予評核未通過不及補件或不及補件或補件未通過補件未通過有條件

3、通過有條件通過複複評評不通過不通過自評核結果核定年度自評核結果核定年度後後第二年起第二年起可重新提出申請可重新提出申請自評核結果核定年度後第二年自評核結果核定年度後第二年起起可重新提出申請可重新提出申請癌症诊疗品质认证基准6實地認證程序實地認證程序進行程序進行程序時間分配時間分配備註備註實地認證會前會30分鐘召集委員致詞並介紹認證委員5分鐘醫院代表說明並致詞5分鐘醫院簡報及意見回覆30分鐘僅需依據自評書審查意見進行回覆 實地訪查與訪談300分鐘（含午餐時間50分鐘）資料及抽查病歷請置於會場並清楚標示資料內容。委員交換意見及整理書面資料40分鐘綜合討論20分鐘癌症诊疗品质认证基准病歷抽審-變更l

4、部分基準除書面資料審閱外，尚需輔以病歷內容查核。病歷抽審包含二部份：1.事前抽審：由受委託機構於認證當天上午於認證當天上午 9：00前以電子郵件或傳真通知醫院選取之前以電子郵件或傳真通知醫院選取之個案資料個案資料，請醫院於收到通知後2小時內備妥病歷並置於認證現場。2.隨機抽審：認證委員保有當日隨機調閱住院、門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利，但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之50為原則。癌症诊疗品质认证基准認證自評書-以100年為例99年補助計畫100年補助計畫101年補助計畫繳交日期 資料期間 繳交日期資料期間繳交日期資料期間期中99.5.1799.1.1至99.4.30期初約2月底前9

5、9.1.199.12.31期初101.3.15100.1.1100.12.31期中100.6.15100年1月至4或5月前期中101.6.15101年1月至4或5月前期末99.10.1799.5.1至99.9.30期末100.11.1 100.6.1100.9.30期末101.11.1101.6.1101.9.30癌症诊疗品质认证基准認證基準評量項目認證基準評量項目 項項 次次評量項目合計評量項目合計第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作4項(1項加分項目)（1項必要項目）第二章 癌症登記資料庫之管理與運作7項（1項必要項目）第三章 癌症診療管理17項（6項必要項目）第四章 癌症照護品質6項

6、（1項必要項目）第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供2項（1項必要項目）第六章 醫學研究1項（加分項目）總總 計計37項加分項目l：2項/必要項目：10項癌症诊疗品质认证基准10認證等級評定認證等級評定-1通通 過過 全部評分項次中，Rating A 10項且Rating A+Rating B 27項且Rating D+Rating E0項且10項必要項目應達Rating B(含)以上，其中5項須達Rating A 有條件有條件通過通過 不符合通過條件，但Rating A+Rating B 11項且Rating D 3項且Rating E0項不通過不通過 全部評分項次中，Rating A+Ra

7、ting B 10項或Rating D 4項或Rating E 1項癌症诊疗品质认证基准認證等級評定認證等級評定-2l各章任一必要項目（必）評分未達B者，則認證等級不得為通過。l必要項目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.3，3.10，4.1，5.1癌症诊疗品质认证基准認證任務分組認證任務分組 項項 次次 分分 組組第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作管理1.1，1.2，1.3，1.4第二章 癌症登記資料庫之管理與運作管理2.1，2.2.1，2.2.2，2.3，2.4，2.5，2.6第三章 癌症診療管理醫療3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3

8、.3.4，3.4，3.5，3.6.1，3.6.2，3.7.1，3.7.2，3.8，3.9護理3.6.3，3.6.4管理3.10第四章 癌症照護品質護理4.1，4.2，4.3，4.4，4.5，4.6第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供管理5.1，5.2第六章 醫學研究管理6.1癌症诊疗品质认证基准13基準評核重點基準評核重點說明說明癌症诊疗品质认证基准資料審閱l首次申請認證醫院之資料審閱區間為99年至100年認證前2個月。l非首次申請認證醫院，其資料審閱區間為上一次認證結果核定年度至100年認證前2個月，但基準項次1.4，2.2.2，3.3.4，3.7.2，3.8，3.9，4.5，5.1，5.2

9、之資料審閱區間為99年至100年認證前2個月。癌症诊疗品质认证基准15第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作癌症诊疗品质认证基准16基準基準1.1癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症委員會癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症委員會（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行政等人員組成。政等人員組成。評分說明Rating E：未設有全院性之癌症委員會（或類似單位）Rating D：設有全院性之癌症委員會（或類似單位），但未有實際運作之事實。Rating C：設有全院性之癌症委員會（或類似單位），並明定組織章程且具實際運作之事實。委員會成

10、員由具癌症診療專長之醫師、醫師以外之醫療相關人員及其他行政單位人員等共同組成。1.醫師及非醫師成員之年度平均整體出席率各須達50。癌症诊疗品质认证基准17基準基準1.1（續）（續）評分說明Rating B：符合C，且 主席須為醫院主管。委員會之成員組成至少須包含以下：【醫師成員】：含放射診斷科、病理科、外科系、（腫瘤）內科及放射腫瘤科等部門代表。【非醫師成員】：含醫院管理、護理、藥劑及營養等部門 代表。Rating A：符合B，且 有專責人員負責癌症委員會（或類似單位）之會議及基準1.2中四大任務之協調工作。1.醫師及非醫師成員之年度平均整體出席率各須達75。癌症诊疗品质认证基准18基準基準1

11、.1（續）（續）準備文件 全院之組織架構圖（須標明該委員會於全院組織架構圖之位置）。委員會之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等）。委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長）。癌症诊疗品质认证基准19基準基準1.1（續）（續）重點 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監督執行單位，執行單位由各醫院自行決定。本項次精神在於評估全院性之癌症委員會（或類似單位）是否確實達成監督功能，將視醫院規模及實際運作模式進行評核，不強制醫院需成立實體之癌症中心。專責人員評分重點為評估該人員能確實擔任該任務之協調者，而非評估其四大任務實

12、際執行功能 癌症委員會成員，若為代理出席則不列入出席率計算 若醫院未設置放射腫瘤部門，則無需將放射腫瘤科列為委員會成員。癌症诊疗品质认证基准重點Q A 摘錄-1lQ：請說明委員會醫師及非醫師成員之年度 平均整體出席率之計算方式？lA：會議參與人數未過半數即視為無效會議。舉例說明，某院癌委會成員為醫師成員10人，非醫師成員6人，且每3個月需召開一次會議。但99年召開六次會議，出席情形如下：癌症诊疗品质认证基准重點Q A 摘錄-2會議日期醫師成員出席人數（出席率）N10非醫師成員出席人數（出席率）N61/108人（8/10）*100%=80 6人（6/6）*100%=100 3/10無效會議5人（

13、50%）2人（33%）5/1010人（100%）5人（83%）7/109人（90%）6人（100%）9/109人（90%）5人（83%）11/1010人（100%）5人（83%）年度平均整體出席率（80+100+90+90+100)/5=92%(100+83+100+83+83)/5=90%癌症诊疗品质认证基准22基準基準1.2必要項目必要項目癌症委員會（或類似單位）應定期召開會議，並達成癌症委員會（或類似單位）應定期召開會議，並達成下列任務：下列任務：（1）規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫，並）規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫，並訂定年度重要工作、目標、優先順序、執行策略訂定年度

14、重要工作、目標、優先順序、執行策略和相關機制。和相關機制。（2）督導癌症登記資料庫管理工作。）督導癌症登記資料庫管理工作。（3）督導院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護）督導院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護品質。品質。（4）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌症診療與照護報告。佈癌症診療與照護報告。癌症诊疗品质认证基准23基準基準1.2（續）（續）評分說明Rating E：未召開癌症委員會（或類似單位）會議。Rating D：有召開癌症委員會（或類似單位）會議，但未達Rating C之要求。Rating C：至少每三個月召開會議並有

15、紀錄可查，會議內容包含基準所列任務。1.至少達成三項任務，並視需要照會相關單位協助執行，以落實會議決議事項。癌症诊疗品质认证基准24基準基準1.2（續）（續）評分說明Rating B：符合C，且 會議記錄應包含上次會議決議辦理情形。至少達成三項任務，且其中項任務需具定期追蹤及檢討改善機制。Rating A：符合B，且 上述任務全數達成。1.其中二項（含）以上任務具定期追蹤及檢討改善機制。癌症诊疗品质认证基准25基準基準1.2（續）（續）準備文件 委員會之會議紀錄及相關附件，記錄包含前列1-4項任務內容並對相關任務進行分類彙整。（建議醫院可將各任務相關資料以資料夾分別陳列）。督導院內同儕審查的機

16、制及相關資料。最近三年之年度癌症診療與照護報告或全院性年報（年報非指各癌症個案數的統計資料或癌症登記年報，需進一步依據個案統計資料提出癌症診療品質提升說明，至少應包含六大癌。）癌症诊疗品质认证基准26基準基準1.2（續）（續）重點 確認委員會已進行規劃並督導執行單位達成所述四大任務。評分說明之達成任務，係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行，院方需提供會議記錄作為佐證資料。應設置督導癌症診療品質認證基準所列同儕審查應辦理項目的追蹤與檢討機制。例如：診療指引遵循率、病歷書寫品質監測（治療計畫書、病理報告格式品質）等。上述同儕審查項目於監測中，若發現影響病人預後之重大異常事件，須將檢討改

17、善紀錄呈交癌委會核備。癌症诊疗品质认证基准27基準基準1.3癌症委員會（或類似單位）每年應指定至少二項品質癌症委員會（或類似單位）每年應指定至少二項品質改善主題，且有評量方法及改善機制，並製成書面紀改善主題，且有評量方法及改善機制，並製成書面紀錄。錄。評分說明Rating E：未訂定相關改善主題。Rating D：未達Rating C之要求。Rating C：已執行二項之癌症醫療品質改善主 題並訂有品質測量方法。癌症诊疗品质认证基准28基準基準1.3（續）（續）評分說明Rating B：符合C，且 其中一項改善主題為運用癌症登記資料庫所取得之存活率相關數據於提升癌症照護品質。其中一項改善主題具

18、有檢討改善機制（PDCA）。Rating A：符合B，且兩項改善主題皆具有檢討改善機制（PDCA）。準備文件年度執行之癌症照護品質改善計畫及相關佐證資料（如：100年認證，則提供97-99年執行之品質改善計畫）。癌症诊疗品质认证基准29基準基準1.3（續）（續）重點 需為全院性之持續改善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案（存活率相關改善主題，不在此限），內容需呈現主題名稱、選擇該主題原因、執行策略、執行成果、後續檢討與改善等摘要敘述，且應於癌症委員會議中進行討論，確認其為全院性癌症病人照護品質重要議題，並有會議紀錄佐證（可為數年之持續性改善主題，但如為多年期主題則應有期中分析檢討）。如訂定與

19、認證基準相關之改善主題需至少符合以下之一：（1）訂立高於基準要求之改善目標。（2）因基準執行不力，在進行評估與檢討後呈送癌委會，方可選定。癌症诊疗品质认证基准30基準基準1.4 加分項目加分項目癌症委員會（或院內教育委員會）每年應提供醫療專癌症委員會（或院內教育委員會）每年應提供醫療專業人員必要之癌症教育訓練。業人員必要之癌症教育訓練。評分說明需符合以下，方可加分：1.每年至少需提供下列教育訓練：（1）AJCC 或其他癌症分期之運用（2）院內診療指引之推廣及運用（如：運用診 療指引為癌症病人擬定相關治療計畫）（3）癌症病情告知相關主題2.全年每項活動至少應舉辦4小時（含）以上，且具相關佐證資料

20、。癌症诊疗品质认证基准31基準基準1.4（續）（續）準備文件 癌症委員會（或院內教育委員會）提供每年之癌症教育活動課程列表及相關記錄。認證前一年度上述課程活動之人員參與記錄（請依職務別或部門分類）及統計分析數據。重點1.上述教育訓練之主要參與對象至少需包含：（1）AJCC 或其他癌症分期之運用：各職級醫師、癌登人員、個案管理師。（2）院內診療指引之推廣及運用：各職級醫師、個 案管理師、護理師。（3）癌症病情告知相關主題：各職級醫師、個案管 理師、護理師。癌症诊疗品质认证基准基準基準1.4（續）（續）重點 可接受醫院之兩個院區用視訊的方式舉行教育訓練課程，但兩個院區皆須有簽到等佐證資料。如醫院同

21、仁利用網路視訊教學自行上網學習，則院方需提供實質的教育課程（即有講師授課，非自行下載課程簡報閱覽），並有學習紀錄可查（如：上課人數）方可接受。主辦單位應為院層級（如：癌委會、醫教會）提供給全院性參與之教育活動，如為各部門單位自行舉辦（如：各科別團隊、癌登小組）之教育課程則不列入。癌症诊疗品质认证基准33第二章癌症登記資料庫之管理與運作癌症诊疗品质认证基准第二章補充說明l自98年1月1日起新診斷癌症之癌症登記長表申報已由6癌擴大至大腸直腸癌（C18-C21）、肝癌（C22）、肺癌（C33-C34）、乳癌（C50）、子宮頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、子宮未明示部位（C55）、卵巢癌（C56）

22、、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00-C06；C09-C10；C12-C14)、主唾液腺癌症（C07-C08）、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15）、胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌（C67）、血液腫瘤（M-code9590-9992），上述癌症均須依癌症登記長表規定申報，申報資料如不符規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為D。l承上，如醫院屬首次首次申請認證，其於申請認證前二年之新診斷癌症個案，應依上述規定申報長表，如未依此辦理，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為D。（例如：某院100年首次申請認證，則該院於98年1月1日起之新診斷癌症個案應依規定申報長表。）癌症诊疗品质认证

23、基准35基準基準2.1癌症防治醫療機構每年新診斷之癌症個案中，每五百癌症防治醫療機構每年新診斷之癌症個案中，每五百案應至少編制零點五名合格癌症登記人力。案應至少編制零點五名合格癌症登記人力。評分說明Rating E：未達Rating D之要求。Rating D：具有足夠合格癌登人員，但該等人員未執行登錄業務，僅由接受過癌登訓練課程的人員執行登錄業務。Rating C：具有足夠合格癌登人員，且所有登錄業務皆由該等人員專責執行；如前項配置之人力無法負荷現有登錄業務時，應由已接受癌登訓練課程的人員協助登錄。癌症诊疗品质认证基准36基準基準2.1（續）（續）評分說明Rating B：符合C，並由合格專

24、任之癌登人員執行登錄業務。Rating A：符合B，年度新診斷個案3000例（含）以下至少有1名癌症登記人員通過癌登進階級認證；年度新診斷個案3000例以上至少有2名癌症登記人員通過癌登進階級認證。準備文件 癌登人員基礎認證及進階級認證合格證書影本。認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）。上述人員工作職務說明書面資料。癌症诊疗品质认证基准37基準基準2.1（續）（續）重點 合格：領有癌症登記基礎級認證合格證照。專任：該人力僅從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄、複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）。專責：該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務，同時兼任其他工作。

25、接受癌登訓練課程的人員係指每年接受癌登相關課程時數至少20小時，且已上過癌登入門課程，而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程。癌登訓練課程時數認定，比照健康局癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則辦理。癌症诊疗品质认证基准38基準基準2.1（續）（續）備註 癌症個案數採用癌症登記資料庫最近可取得年度之前一年度新診斷癌症病人數為基準（如：100年認證，則以各院申報之97年新診斷癌症病患數為計算基準）。請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計（申請並符合本、分院合併認證規範之醫院不在此限）。癌症诊疗品质认证基准39基準基準2.2癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料癌症防治醫療機構應於個案到院確診一

26、年內完成資料登錄，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時登錄，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料提報至癌症登記資料庫。程，將資料提報至癌症登記資料庫。基準基準2.2.1癌症登記資料庫申報完成率、查詢補正率與邏輯待查癌症登記資料庫申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率。回覆率。評分說明Rating E：未達Rating D之要求。Rating D：95%邏輯待查回覆率98%，且90%申報完成率與查詢補正率95%。Rating C：邏輯待查回覆率98%，且95%申報完成率與查詢補正率98%。癌症诊疗品质认证基准40基準基準2.2.1（續）（續）評分說明Rating B：邏輯待查回

27、覆率98%，且申報完成率與查詢補正率任一項98%，另一項95%。Rating A：申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率98。重點計算方式以癌症登記資料庫可取得最近三個年度（96-98年）之申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率平均值進行評分。癌症诊疗品质认证基准41基準基準2.2.1（續）（續）備註1.以下以99年為例，說明各年度申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率之計算方式：（1）完成率計算公式：（A/B）100%（以99年為例）A：97年已申報之個案數（癌症登記資料庫最近可取得年度之個案數）。B：97年醫院已申報個案數+97年催收名單中應申報未申報 個案數。（2）補正率計算公式：（E+

28、F）/D100%（以99年為例）D：97年待查名單回覆為需申報、或未回覆個案數。E：97年待查名單需申報已申報個案中，診斷年非97年個案數。F：97年待查名單需申報已申報個案中，診斷年為97年個案數。【查詢補正率定義】健康局比對最近一年癌症登記資料檔與重大傷病檔、死亡檔及子宮頸切片檔，函附各院疑似漏報個案名單，請各院於該公函到院日期一個月內查詢並完成補申報。癌症诊疗品质认证基准42基準基準2.2.1（續）（續）備註（3）邏輯待查回覆率：（G/H）100(以99年為例)G：97年醫院待查回覆次數。H：97年原始邏輯待查次數。【邏輯待查回覆率定義】申報醫院經自行邏輯偵測後，針對被勘出為邏輯待查欄位

29、者於邏輯偵測報表上說明或提供相關佐證報告之回覆比率。2.本項次由國民健康局提供數據，認證當天請委員依此數據進行評分。癌症诊疗品质认证基准43基準基準2.2.2癌症登記資料病歷再閱成績癌症登記資料病歷再閱成績。評分說明Rating E：未達Rating D之要求。Rating D：80%再閱一致率85%。Rating C：85%再閱一致率90%。Rating B：90%再閱一致率95%。Rating A：再閱一致率95%。重點病歷再閱成績：以最近可取得的病歷再閱成績為評分依據。惟囿於病歷再閱時程之安排故各院可取得之病歷再閱成績年度將有差異。癌症诊疗品质认证基准44基準基準2.2.2（續）（續）備

30、註1.再閱一致率：（I/J）100 I：譯碼前後一致者之欄位數J：病歷再閱欄位數【再閱一致率定義】病歷再閱欄位資料之譯碼，經與醫院申報至癌症登記工作小組之欄位資料進行比對後，其欄位資料之譯碼前後一致者之比率。2.本項次由國民健康局提供數據，認證當天請委員依此數據進行評分。癌症诊疗品质认证基准45基準基準2.3癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行資料庫應用申請管理辦法且確實執行 評分說明Rating E：未制訂癌症登記資料標準作業流程。Rating D：未達Rating C之要求。Rating C：已制定

31、癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法，且癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理。Rating B：符合C，且定期召開業務協調(或相關)會議，並針對會議決議事項進行追蹤考核，亦備有會議資料可查。Rating A：符合B，並運用資料庫所提供之資料於院內癌症診療品質提升，且能提出確實之佐證資料。癌症诊疗品质认证基准46基準基準2.3（續）（續）準備文件 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法。實際執行督導管理的過程紀錄（如：相關會議紀錄、申請紀錄之彙整資料等）。癌症登記資料庫使用於癌症照護品質提昇之相關佐證資料。重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集

32、、處理、保護及申請運用之標準作業流程。癌症诊疗品质认证基准47基準基準2.3（續）（續）重點 Rating A所述之佐證資料為：運用癌症登記資料庫之資料或據此於3年內發表的文獻或年報分析資料於：（1）提出院內品質改善計畫。（2）或進行診療指引修訂或其他相關流程改造。（3）或作為提升癌症照護品質之依據。且於癌委會中核備，並有會議紀錄可循者。3.單純登記年報及未發表之碩、博士論文不列入，但若已符合上述情形，且以此資料做為指標回饋至癌委會討論，進而作為提升癌症照護品質之依據，且有會議紀錄佐證即可列入。癌症诊疗品质认证基准2.3重點Q A 摘錄lQ：醫院已有癌症診療資料庫並具管理辦法，且其範圍涵蓋多於

33、癌症登記資料庫，是否仍需重新設立癌症登記資料庫管理辦法？lA：如該癌症診療資料庫管理辦法內容已涵蓋基準要求，則不需重新設立癌症登記資料庫管理辦法。癌症诊疗品质认证基准49基準基準2.4必要項目必要項目癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫內部品管審查癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫內部品管審查辦法，據辦法，據以確保登錄資料以確保登錄資料之正確性與完整性。之正確性與完整性。評分說明Rating E：未制訂癌症登記資料庫內部品管審查辦法。Rating D：未達Rating C之要求。Rating C：有完整癌症登記資料庫內部品管審查辦 法，且據以執行並有佐證資料可循。Rating B：符合C，並

34、針對審查發現之異常及疑義欄 位，進行統計分析並訂立改善措施，且有 佐證資料可循。Rating A：符合B，且確實執行改善措施，並有後續 成效評值及紀錄可查。癌症诊疗品质认证基准50基準基準2.4（續）（續）準備文件 癌症登記資料庫內部品管審查辦法。癌症登記資料庫原始審查紀錄。癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料。相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料。癌症诊疗品质认证基准51基準基準2.4（續）（續）重點1.完整的癌症登記資料庫內部品管審查辦法，應包括下列重點：（1）訂有長、短表內部品管審查辦法且定期進行品質管控，以維持癌登資料的可信度。（2）長、短表內部品管審查辦法須敘明審查對象、審查比率、審

35、查頻率、審查方法、審查欄位等。（3）審查範圍需為全欄位之審閱。（4）審查比率至少達Class12之癌症個案的百分之十（5）癌症分期項目需由醫師進行複閱。2.需針對資料庫內部品管審查結果（例如：不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制，並提報至癌委會。癌症诊疗品质认证基准2.4重點Q A 摘錄Q1：同儕複閱後簽名即可，還是需留有紀錄？A1：同儕複閱後應於複閱單上簽名，並將複閱結果彙整回饋至相關人員進行改善，方達到同儕複閱之意義。Q2：同儕複閱由醫師負責可以嗎？A2：若醫院僅有一位癌登人員時可由醫師協助複閱，但該名醫師需遵守院內訂定的審查辦法進行全欄位之審閱，或可委託外院癌登人員進行同儕複閱，並將審查結

36、果彙整進行檢討改善及回饋，方可達成本基準之精神。癌症诊疗品质认证基准53基準基準2.5癌症委員會（或類似單位）應建立癌症登記資料庫稽癌症委員會（或類似單位）應建立癌症登記資料庫稽核辦法，並至少每年抽取百分之十的癌症個案核辦法，並至少每年抽取百分之十的癌症個案（Class12）進行資料審閱，並將審閱過程及結果作成）進行資料審閱，並將審閱過程及結果作成書面紀錄。書面紀錄。評分說明Rating E：未制定癌症登記資料庫稽核辦法。Rating D：未達Rating C之要求。Rating C：有完整癌症登記資料庫稽核辦法，且據以執行並將審閱過程及結果作成書面紀錄。1.認證現場抽審之登錄資料正確率80。

37、癌症诊疗品质认证基准54基準基準2.5（續）（續）評分說明Rating B：符合C，且 能針對審查發現之異常及疑義項目，進行統計分析並訂立改善措施，且有佐證資料可循。認證現場抽審之登錄資料正確率達8095。Rating A：符合B，且 確實執行改善措施，並有後續成效評值及紀錄可查。1.認證現場抽審之登錄資料正確率95。癌症诊疗品质认证基准55基準基準2.5（續）（續）準備文件 癌症委員會（或類似單位）之癌症登記資料庫稽核辦法。癌症登記資料庫原始稽核紀錄。（含稽核日期、稽核者姓名、稽核內容及稽核結果等）。年度所抽審百分之十之癌症個案（Class12）名單。（名單請註明癌別、癌症分期Stage、病

38、歷號碼及身份證號碼。）癌症登記資料庫稽核結果之統計分析資料。相關檢討改善機制及成效評值等佐證資料。癌症诊疗品质认证基准56基準基準2.5（續）（續）重點完整的癌症登記資料庫稽核辦法，應包括下列重點：（1）訂有長、短表稽核辦法且定期進行品質監測（2）長、短表稽核辦法須敘明稽核對象、比率、頻率、方法及欄位等。（3）每年至少隨機抽取百分之十的癌症個案 （Class12）進行資料審閱。（4）範圍需為全欄位之審閱。（5）稽核小組負責人資格需為醫師，但不要求由醫師審閱全部欄位。癌症诊疗品质认证基准基準基準2.5（續）（續）備註1.登錄資料正確率：（K/L）100 K：登錄資料正確之欄位數 L：認證委員抽審

39、欄位數【登錄資料正確率定義】100年評分標準：認證委員將從各院癌委會所抽取之10%癌症個案（Class1-2）名單中，隨機抽取已登錄長表之癌症病歷共六本，審核其特定登錄欄位，即院內登錄資料與癌症登記工作小組提供之資料進行比對，並計算正確欄位數之比率。癌症诊疗品质认证基准表表1認證委員請依行政院衛生署國民健康局於民國認證委員請依行政院衛生署國民健康局於民國96年公告之台灣年公告之台灣癌症登記摘錄手冊之部分癌症登記收錄欄位進行病歷抽審。審癌症登記摘錄手冊之部分癌症登記收錄欄位進行病歷抽審。審查欄位如下：查欄位如下：序號欄位名稱欄位序號欄位名稱欄位起迄起迄2.13腫瘤大小Tumor Size9698

40、3.4臨床T Clinical T1151172.14區域淋巴結檢查數目Regional Lymph Nodes Examined991003.5臨床N Clinical N1181193.6臨床M Clinical M1201212.15區域淋巴結侵犯數目Regional Lymph Nodes Positive1011023.7臨床期別組合Clinical Stage Group122124癌症诊疗品质认证基准表表1（續）（續）序號欄位名稱欄位序號欄位名稱欄位起迄起迄3.10病理T Pathologic T127 129其他分期系統Other Staging System FIGO3.11

41、病理N Pathologic N130 131其他分期系統Other Staging SystemBCLC（101年起適用）3.12病理M Pathologic M132 133其他分期系統Other Staging System血液腫瘤histology（101年起適用）3.13病理期別組合Pathologic Stage Group134 136癌症诊疗品质认证基准60基準基準2.6癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之癌癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之癌症個案（含症個案（含class0-3），並作成書面紀錄。），並作成書面紀錄。評分說明Rating E：未制訂追蹤辦

42、法。Rating D：已制定追蹤辦法，但未確實執行。Rating C：已制定各癌追蹤辦法，並據以執行追蹤。Rating B：符合C，且可提供完整之個案追蹤紀錄。Rating A：符合B，且 應彙整各癌症個案追蹤文件並製成完整追蹤報告，且於癌症診療與照護報告中具體呈現追蹤成果。1.針對個案追蹤成果設有檢討改善機制。癌症诊疗品质认证基准61基準基準2.6（續）（續）準備文件 各癌追蹤辦法。個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料癌症诊疗品质认证基准基準基準2.6（續）（續）重點1.追蹤辦法由醫院自訂，內容需包含：（1）追蹤對象：至少含個案分類class 0-3之病人（2）追蹤頻率：個案分類class 1

43、-2之病人確診後一年內，依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少2次）；一年後每年至少追蹤一次（至少5年）。個案分類class0及3之病人由醫院自訂。（3）追蹤工具（4）追蹤單位：由醫院自訂負責追蹤之單位(例如:確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤；一年後則由癌登人員協助追蹤)（5）結案原則（6）追蹤率及失聯率定義癌症诊疗品质认证基准2.6重點Q A 摘錄Q：個案實際追蹤紀錄需為原始紙本？電子化 追蹤系統是否可行？若為資訊系統，僅呈現門診追蹤紀錄及部份電話追蹤結果是否可行？A：有追蹤紀錄即可，不限定其呈現方式（紙本或電子化皆可），重點在於能呈現每次實際追蹤的情況，而非僅呈現追蹤之summary。癌症诊疗

44、品质认证基准第三章第三章癌症診療管理癌症診療管理癌症诊疗品质认证基准基準基準3.1癌症防治醫療機構應由多專科團隊，依據實證醫學原則癌症防治醫療機構應由多專科團隊，依據實證醫學原則制定不同癌症之診療指引，且視需要定期檢視或改版，制定不同癌症之診療指引，且視需要定期檢視或改版，並據以執行臨床癌症之診療。並據以執行臨床癌症之診療。評評分分說說明明Rating E：未訂立任何診療指引。Rating D：未達Rating C之要求。Rating C：至少制訂六大癌之診療指引。Rating B：符合C，且 指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版。1.至少制訂八種癌症八種癌症之診療指引，並針對其中六種癌症之

45、診療指引遵循設有監測機制。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.1（續）（續）評評分分說說明明Rating A：符合B，且 至少制訂十種癌症之診療指引，並針對其中六種癌症之診療指引遵循設有監測機制。1.將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。準準備備文文件件 最近二年編修之癌症診療指引版本。多專科團隊討論/修訂之會議紀錄及相關參考資料。定期公告之相關佐證資料。診療指引遵循之監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.1（續）（續）重重點點1.診療指引需符合以下原則：（1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文獻 （至少為peer rev

46、iew article），若引用醫院之資料庫資 料，則需提供分析及討論紀錄。（2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄佐證 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制訂或修 訂日期）。（4）團隊共識後所訂之指引，應提送癌委會核可後公告。2.Rating A所指之十種癌症必須包含淋巴癌。淋巴癌需含三 種國內常見亞型淋巴癌（如：何杰金氏淋巴瘤Hodgkin lymphoma、瀰漫性B細胞淋巴瘤Diffuse large B cell lymphoma、濾泡型淋巴瘤Follicular lymphoma）。癌症诊疗品质认证基准3.1重點Q A 摘錄Q：Rating B所指之院內公告，是否需

47、採用全院性的正式公文公告？A：形式不拘，例如：公文公告、電子郵件方式告知或於團隊會議中報告皆可，重點是讓醫療照護人員知道並在需要時能參閱使用。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.2必要項目必要項目癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書。畫書。評評分分說說明明Rating E：未制訂癌症治療計畫書格式。Rating D：未達Rating C之要求。Rating C：已依癌症別制定院內統一之癌症治療計畫書格 式，所抽查之病歷70需有治療計畫書，且填 載所有基本必要項目。Rating B：符合C，且 1.抽查之病歷有50%（含）依據院

48、內診療指引（或 實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書，並依 據治療計畫書進行後續治療。2.至少針對其中六種癌症之治療計畫書設有監測機 制，且確實執行亦有紀錄可查。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.2（續）（續）評評分分說說明明Rating A：符合B，且 1.遇有病情變化時能根據動態更新計畫書。2.將監測結果進行統計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。準準備備文文件件 機構制訂之癌症治療計畫書格式。認證前一年度醫院全癌新診斷個案（class 12）名單（請以癌別分列，並排除原位癌個案）。治療計畫書監測辦法、監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.2（續）（

49、續）重重點點病歷抽審機制：病歷抽審對象：認證前一年度之全癌新診斷個案（class 12）。（1）病歷抽審方式：現場抽審。醫院須於收到抽審名 單後2小時內將病歷送達認證現場，若因病歷延遲送 達，影響委員評分時，由醫院自行負責。（2）應審閱之病歷數：依癌症登記資料庫最近可取得年度 之新診斷癌症個案數為基準（如下表）（3）加抽病歷數：不得超過應抽審病歷數之半數。個案數抽查病歷數1,000以下6本1,001-2,0009本2,001以上12本癌症诊疗品质认证基准基準基準3.2（續）（續）重重點點2.一般需提供（或更新）病人專屬治療計畫書時程：（1）診斷後或初次治療時（2）初次復發時（3）主要治療方式或

50、藥物處方改變時3.計畫書之基本必要項目（minimum requirement）：（1）基本資料（2）診斷（3）癌症既往史（4）分期（5）共病（comorbidity）及重要影響預後因子（6）預定之治療計畫（手術須呈現術式、化療須呈現 regimens、放療須呈現dose）癌症诊疗品质认证基准73基準基準3.2（續）（續）重重點點4.治療計畫書需符合評分C之要求，方可繼續評分B第一點之審查。5.治療計畫書非指病人同意書及治療摘要 （summary note），且可於書面（電子）病歷中查閱。6.若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時，需於病歷中說明記載。7.需針對治療計畫書之格式完整性及遵

51、循進行 監測。癌症诊疗品质认证基准3.2重點Q A 摘錄lQ：簡要說明評分說明C及B之百分比計算方式？lA：茲列表說明如下（以需抽6本病歷為例，且假設醫院已制訂統一之治療計畫書格式）：有治療計畫書填載所有基本必要項目依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書依據治療計畫書進行後續治療病歷1病歷2病歷3（未照計畫書執行，但有合理說明，不扣分）病歷4（同上）病歷5X病歷6X不合格病歷已符合已符合C（5/6=83%）已符合已符合B1（4/667%）癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點：癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點：基準基準3.3.1

52、主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期。理分期。評評分分說說明明Rating E：病歷評分指數20Rating D：20%病歷評分指數40%Rating C：40%病歷評分指數60%Rating B：60%病歷評分指數80%Rating A：病歷評分指數80%癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.1（續）（續）重重點點重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置 （2）正確詳實記載臨床或病理分期。固定位置係指全院統一規定之書寫位置。正確詳實：依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目(或大小)記載病人之臨床或病理分期，至少需呈現TNM到第一碼。若為手

53、術開刀之個案須呈現正確之AJCC（或其他）病理分期，如個案未進行手術，則需有正確之臨床分期。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.1（續）（續）備備註註 評分指數計算方式為：【例如】某醫院抽查12本病歷，其中7本符合2項重點、4本 符合1項重點、1本全不符合，得分即為 （27+1401）/（212）100 18/2410075 故評分為Rating B。2.病歷抽審機制：同3.2。審查項目完整度符合審查病歷數重點項目應抽審病歷數100癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.2記載診療與照護過程中之副作用或合併症。評評分分說說明明Rating E：病歷評分指數20Rating D：20%病歷評分指數4

54、0%Rating C：40%病歷評分指數60%Rating B：60%病歷評分指數80%Rating A：病歷評分指數80%癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.2（續）（續）重重點點 本項基準涵蓋主要治療方式（手術、抗癌藥物等），應記載之重點項目如下：（1）治療後所產生之副作用或合併症。（2）副作用等級或頻率之描述。（3）針對副作用的因應處置。無副作用，亦需註明，不得空白未寫。輕微副作用，已紀錄等級及頻率即可。副作用之評估及記載以療程為單位(含癌症就醫門、住診)。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.2（續）（續）備備註註 評分指數計算方式為：【例如】某醫院抽查12本病歷，其中8本符合3項重點、

55、3本符合2項重點、1本符合1項重點，得分即為 （38+2311）/（312）100 31/36100 86 故評分為Rating A。2.病歷抽審機制：同3.2。審查項目完整度符合審查病歷數重點項目應抽審病歷數100癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.3必要項目必要項目在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。程之改變。評評分分說說明明Rating E：病歷評分指數20Rating D：20%病歷評分指數40%Rating C：40%病歷評分指數60%Rating B：60%病歷評分指數80%Rating A：病歷評分指數80%重

56、重點點1.應記載之重點項目如下：（1）疾病病程的變化。（2）腫瘤對治療反應之情形（如：完全緩解、部分緩解、穩定或惡化）。（3）治療方式改變原因（副作用、復發或其他更理想治療 方式等）。2.部分Neoadjuvant治療，無法評估其治療成效，可於病歷中 註明尚無法評估治療效果。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.3（續）（續）備備註註 評分指數計算方式為：【例如】某醫院抽查9本病歷，其中4本符合3項重點、2本符合2項重點、2本符合1項重點、1本全不符合，得分即為：（34+22+12+01）/（39）10018/2710067 故評分為Rating B。2.病歷抽審機制：同.3.2。審查項目完整度

57、符合審查病歷數重點項目應抽審病歷數100癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.4放射治療醫師應於醫院病歷完整記載病人治療前之評估放射治療醫師應於醫院病歷完整記載病人治療前之評估記錄、治療期間之副作用（或合併症）及完成記錄。記錄、治療期間之副作用（或合併症）及完成記錄。評評分分說說明明Rating E：病歷評分指數20Rating D：20%病歷評分指數40%Rating C：40%病歷評分指數60%Rating B：60%病歷評分指數80%Rating A：病歷評分指數80%準準備備文文件件 接受根治性目的（curative intent）之放射線治療個案名單。轉介流程及記錄（視需要）。癌症诊疗

58、品质认证基准基準基準3.3.4（續）（續）重重點點 已完成根治性目的（curative intent）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載：（1）新病人評估記錄：至少應包含病人簡史、理學 檢查、重要檢查結果、診斷評估及治療計畫。（2）放射治療期間之副作用及相關處置。（3）完成記錄：應至少包含照射部位、劑量、治療 期間。此處病歷係指全院性之醫院病歷，非指放射治療科專用病歷。未設置放射線治療部門者，應建立病人轉介機制，並於病歷中呈現重點1所述之文件，則最高可評分為C。副作用之評估及記載以療程為單位(含癌症就醫門、住診)。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.3.4（續）（續）備備註註1.評分指數計算

59、方式為：【例如】某醫院抽查9本病歷，其中2本符合3項重點、3本符 合2項重點、3本符合1項重點、1本全不符合，得分即為：（32+23+13+01）/（39）10015/2710056 故評分為Rating C。2.病歷抽審機制：同3.2審查項目完整度符合審查病歷數重點項目應抽審病歷數100癌症诊疗品质认证基准3.3.4重點Q A 摘錄Q1：重點1.所指之新病人評估紀錄，是否有限 定格式？A1：呈現方式由各院自行規範，惟要求放射治療 科醫師必須在治療前詳細評估病人，並完整 記載於病歷中。Q2：醫院是否應制定新病人評估表？或於病歷中 呈現相關內容即可？A2：基準並未要求醫院另外制定一份新病人評估

60、表，有醫院於會診單或progression note中完整 呈現基準要求之評估項目亦可。但不可於治療 結束後才一併補齊。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.4癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行。率並確實執行。評評分分說說明明Rating E：未成立任何癌別之多專科團隊。Rating D：未達Rating C之要求。Rating C：已成立六大癌症別之多專科團隊，且各團 隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證 資料。Rating B：符合C，且 已成立含八種癌症別之多專科團隊，各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。1.核

61、心成員（指科別）出席率皆達70%以上。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.4（續）（續）評評分分說說明明Rating A：符合B，且 已成立十種癌症別之多專科團隊（含淋巴癌），各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。1.其中二個癌症別須每週召開一次會議。準準備備文文件件多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.4（續）（續）重重點點 團隊定義：不以單一特定癌症別為規範，醫院可依據下表所示將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊。亦可形成單一癌別團隊，惟腫瘤部位明顯由院內不同成員診療者，不應歸屬同一團隊。多專科團隊會議內容除討論病人診

62、療計畫外，亦可修正診療指引及定期工作檢討，或進行相關個案教學。若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明無討論個案，但仍需召開會議，且有會議紀錄佐證。核心成員出席率以科別計算，至少應包含以下表列之成員科別。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.4（續）（續）重重點點 評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每年度皆達該項評分標準才予給分。開會頻率自訂為每週一次者，若遇國定假日、醫學會或天然災害等特殊狀況，得於會議紀錄中載明，從寬解釋（不列入分子及分母中計算）；若為每月召開兩次會議者，需擇期補召開會議（每年需至少召開24次會議）。以下狀況評分最高為B：（1）年度新診斷

63、個案數50例之癌別，每月召開一 次多專科團隊會議。（2）六種(含)以上癌別共同召開之聯合討論會議。癌症诊疗品质认证基准癌別癌別可合併團隊別可合併團隊別團隊核心成員團隊核心成員1.大腸直腸癌大腸直腸癌【消化道癌症】影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 2.肝癌肝癌影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內科 3.肺癌肺癌【胸腔癌】影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 4.乳癌乳癌影像診斷、病理、外科、腫瘤內科、放射腫瘤 5.子宮頸癌(含子宮體癌及卵巢癌)子宮頸癌【婦癌】影像診斷、病理、婦產（癌）、放射腫瘤 6.口腔癌（含口咽癌及下咽癌）口腔癌【頭頸癌】影像診斷、病理、切除與重建之外科（如耳

64、鼻喉、口腔外科、整形外科等）腫瘤內科、放射腫瘤 癌症及團隊彙整表癌症及團隊彙整表癌症诊疗品质认证基准癌別癌別可合併團隊別可合併團隊別團隊核心成員團隊核心成員7.胃癌 胃癌【消化道癌症】影像診斷、病理、外科、(腫瘤)內科 8.攝護腺癌 攝護腺癌【泌尿道癌】影像診斷、病理、泌尿、腫瘤內科、放射腫瘤 9.膀胱癌 膀胱癌【泌尿道癌】影像診斷、病理、泌尿、腫瘤內科、放射腫瘤 10.食道癌 食道癌【胸腔癌】影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內科、放射腫瘤 11.鼻咽癌 鼻咽癌【頭頸癌】影像診斷、腫瘤內科、放射腫瘤、耳鼻喉科 12.淋巴癌 淋巴癌【造血癌症】影像診斷、病理、血液（腫瘤）、放射腫瘤（腫瘤）內科：腫

65、瘤內科或癌別相關內科任一即可，但兩者皆有更佳。癌症及團隊彙整表癌症及團隊彙整表 癌症诊疗品质认证基准基準基準3.5必要項目必要項目全院性之癌症委員會（或類似單位）應針對不同癌症別全院性之癌症委員會（或類似單位）應針對不同癌症別訂定每年平均應提多專科團隊討論之百分比，且討論訂定每年平均應提多專科團隊討論之百分比，且討論個案中至少應有一半以上之比例著重於問題解決、治個案中至少應有一半以上之比例著重於問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。療前評估、癌症分期或治療策略。評評分分說說明明Rating E：六大癌症別中任一癌未提交個案討論。Rating D：未達Rating C之要求。Rating C

66、：1.多專科團隊應建立病人提報討論與重大診療事件 檢討機制。2.六大癌症別個案提送多專科團隊討論之百分比皆10%。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.5（續）（續）評評分分說說明明Rating B：符合C，且 1.確實執行團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。2.八種癌症別個案提送多專科團隊討論之百分比皆 10%，且其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的5%，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。Rating A：符合B，且 將重大診療事件之檢討改善報告呈交癌委會（或類似單位）核備。1.十種癌症別個案提送多專科團隊討論之百分比皆10%，且一半以上（含）之癌症別，其團隊個案討論率20%，其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的10%，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。癌症诊疗品质认证基准基準基準3.53.5（續）（續）準準備備文文件件1.多專科團隊會議紀錄。2.多專科團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。3.重大診療事件之檢討改善報告。重重點點1.多專科團隊討論率定義：分母：認證訪查前一年度各癌別之新診斷個案數。分子：認證訪查前一年度經多專科團隊討論之該癌別個案 數。2.重大診療事件之