麻醉病人的护理课件

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1、第四章第四章 麻醉麻醉病人的护理病人的护理教学目标教学目标了解了解麻醉的分类与特点；各种麻醉的适麻醉的分类与特点；各种麻醉的适应症及禁忌症；各种麻醉的实施方法及应症及禁忌症；各种麻醉的实施方法及所用药物。所用药物。熟悉熟悉麻醉前用药的目的；麻醉后苏醒期麻醉前用药的目的；麻醉后苏醒期的护理要点；麻醉中病人的观察要点。的护理要点；麻醉中病人的观察要点。掌握掌握麻醉前的准备；一般麻醉前用药；麻醉前的准备；一般麻醉前用药；各种麻醉的围术期护理要点。各种麻醉的围术期护理要点。麻醉的最基本任务：麻醉的最基本任务：消除手术所致的疼痛。消除手术所致的疼痛。概述概述现代麻醉学已远超出为手术提供条件的目的：现代麻

2、醉学已远超出为手术提供条件的目的：维护病人的生理功能平衡维护病人的生理功能平衡减轻病人对麻醉和手术的应激反应减轻病人对麻醉和手术的应激反应保障病人的术中安全和术后康复保障病人的术中安全和术后康复麻醉学（麻醉学（anesthesiologyanesthesiology）研究范畴：研究范畴：临床麻醉学临床麻醉学(clinical anesthesia)(clinical anesthesia)急救复苏学急救复苏学（first-aid and resuscitationfirst-aid and resuscitation）重症监测治疗学重症监测治疗学 （Intensive Care UnitInt

3、ensive Care Unit，ICUICU）疼痛治疗学疼痛治疗学（Pain managementPain management）麻醉治疗学麻醉治疗学 临床麻醉方法分类：临床麻醉方法分类：全身麻醉（全身麻醉（general anesthesia）吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻吸入全麻、静脉全麻、静吸复合全麻 局部麻醉（局部麻醉（local anesthesia）表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞椎管内麻醉（椎管内麻醉（intrathecal anesthesia）腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合腰麻、硬膜外阻滞、腰硬联合 第一阶段氧化亚氮和乙醚第

4、一阶段氧化亚氮和乙醚 100100余年余年 第二阶段，第二阶段，20-4020-40年代，以乙烯醚和环丙烷年代，以乙烯醚和环丙烷为代表药物为代表药物 第三阶段第三阶段5050年代开始应用氟烷、恩氟烷和年代开始应用氟烷、恩氟烷和异氟烷，基本达到理想异氟烷，基本达到理想 第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物，第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物，其代表药物为七氟醚和地氟醚其代表药物为七氟醚和地氟醚 百余年的历史百余年的历史 1932环己巴比妥钠静脉麻醉环己巴比妥钠静脉麻醉 1934硫贲妥钠用于临床。硫贲妥钠用于临床。自自50年代，氯胺酮、普尔安、羟丁酸钠、年代，氯胺酮、普尔安、羟丁酸钠、乙咪酯等乙

5、咪酯等 目前异丙酚有望取代硫贲妥钠目前异丙酚有望取代硫贲妥钠 咪唑安定：水溶液性、作用时间短咪唑安定：水溶液性、作用时间短 1860年年Nieman-发现可卡因发现可卡因 1884年年Koller用于用于眼局部手术眼局部手术 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡卡因、布比卡因和罗哌卡因因、布比卡因和罗哌卡因。第一节第一节 全身麻醉全身麻醉全麻药全麻药神志消失（遗忘）神志消失（遗忘）清醒清醒 痛觉消失（镇痛）痛觉消失（镇痛）肌肉松弛（肌松）肌肉松弛（肌松）反射消失反射消失 （功能性消失、可逆性）（功能性消失、可逆性）诱导期诱导期维持期维持期苏醒期苏醒期全身麻醉全身

6、麻醉全身麻醉全身麻醉【分类】【分类】吸入全身麻醉吸入全身麻醉 （inhalation anesthesiainhalation anesthesia）静脉全身麻醉静脉全身麻醉 （intravenous anesthesiaintravenous anesthesia）静吸复合全身麻醉静吸复合全身麻醉常用吸入全麻药：常用吸入全麻药：气体全麻药气体全麻药氧化亚氮（氧化亚氮（N N2 2O/O/笑气）笑气）挥发性全麻药挥发性全麻药卤素类卤素类 （安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）（安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚）全身麻醉全身麻醉-吸入全麻吸入全麻吸入全麻吸入全麻【优点】【优点】诱导快、对呼吸道无刺激、

7、诱导快、对呼吸道无刺激、病人舒适、无污染病人舒适、无污染【缺点】【缺点】可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用可控性不强，需与麻醉性镇痛药合用全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻 常用静脉全麻药常用静脉全麻药1.硫贲妥钠（硫贲妥钠（thiopental sodium）药理：速效巴比妥类、镇静、催眠作用优点：CNS抑制强烈短暂诱导苏醒快缺点：呼吸循环抑制明显、镇痛效能差全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻2、氯胺酮（、氯胺酮（ketamine）药理：药理：选择性抑制丘脑新皮质系统选择性抑制丘脑新皮质系统 对脑干网状结构抑制较轻对脑干网状结构抑制较轻 （意识、感觉分离（意识

8、、感觉分离分离麻醉）分离麻醉）优点：优点：镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微镇痛效能强、呼吸循环抑制轻微 不抑制保护性反射不抑制保护性反射缺点：缺点：麻醉中幻觉、苏醒期精神症状麻醉中幻觉、苏醒期精神症状全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻 用途：用途：小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠）小儿基础麻醉（可替代硫贲妥钠）静脉复合麻醉的诱导、维持静脉复合麻醉的诱导、维持 术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）术后止痛、癌症止痛（阈下剂量）全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻 3、异丙酚（、异丙酚（propofol）药理：药理：镇静、催眠作用、轻微镇痛作用镇静、催眠作用、轻微镇痛作用优点：优点：诱导、苏醒很快、苏醒平稳彻底诱

9、导、苏醒很快、苏醒平稳彻底 可降低脑血流量可降低脑血流量缺点：缺点：呼吸循环抑制很明显呼吸循环抑制很明显全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻用途：用途：常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠）常用于全麻诱导（可替代硫贲妥钠）静脉复合麻醉的诱导、维持静脉复合麻醉的诱导、维持 （如脑科手术）（如脑科手术）非住院病人的检查、手术麻醉非住院病人的检查、手术麻醉全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻麻醉辅助用药麻醉辅助用药肌肉松弛药肌肉松弛药（muscle relaxants）药理：药理：作用于突触后膜乙酰胆碱受体作用于突触后膜乙酰胆碱受体全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻麻醉辅助用药常用肌松药：常用肌松药：去极化肌

10、松药去极化肌松药琥珀胆碱（司可林，琥珀胆碱（司可林，scoline）用途：用途：常用于全麻诱导时气管内插管常用于全麻诱导时气管内插管全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻麻醉辅助用药麻醉辅助用药【提示】【提示】必须行气管内插管，并施行辅助或控制必须行气管内插管，并施行辅助或控制 呼吸呼吸 肌松药不是麻醉药、不能单独使用肌松药不是麻醉药、不能单独使用 全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉-静脉全麻静脉全麻 麻醉前和麻醉中的护理评估麻醉前和麻醉中的护理评估 -健康史；身体状况；心理和社会支持状况健康史；身体状况；心理和社会支持状况 麻醉后的评估麻醉后的评估 -术中情况；术

11、后情况术中情况；术后情况 焦虑和恐惧 知识缺乏 潜在并发症：恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心率失常等 有受伤可能 疼痛 缓解焦虑和恐惧缓解焦虑和恐惧 告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识 告知和签署麻醉同意书告知和签署麻醉同意书 麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药麻醉前用药（premedication）目的：目的：1减少紧张情绪减少紧张情绪2减少麻醉药用量及副作用减少麻醉药用量及副作用3减少呼吸道分泌物减少呼吸道分泌物4抑制不良的神经反射抑制不良的神经反射麻醉前用药：麻醉前用药：常用药物及剂量和用法常用药物及剂量和用

12、法1安定镇静药：安定镇静药：（1）地西泮（安定，）地西泮（安定，diazepam）2.55mg口服，口服，510mg 静注或肌注静注或肌注（2）咪唑安定（）咪唑安定（midazolam）1015mg口服，口服，510mg 肌注肌注（3）异丙嗪）异丙嗪 12.525mg肌注肌注麻醉前用药麻醉前用药常用药物及剂量和用法常用药物及剂量和用法2催眠药催眠药 巴比妥类巴比妥类 苯巴比妥苯巴比妥（鲁米那，（鲁米那，phenobarbital）3060mg 口服；口服；0.10.2g肌注肌注3镇痛药镇痛药 （1）吗啡（）吗啡（morphine）510mg皮下注射皮下注射 （2）哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁

13、）25100mg 肌注肌注4抗胆碱药抗胆碱药 （1）阿托品阿托品（atropine）0.5mg皮下注射皮下注射 （2）东莨菪碱（）东莨菪碱（scopolamine）0.3mg肌注肌注 麻醉前用药麻醉前用药给药时间给药时间 麻醉前麻醉前30分钟分钟或手术前晚口服催眠药或或手术前晚口服催眠药或安定镇静药安定镇静药 特殊病人特殊给药：心动过速、高热、特殊病人特殊给药：心动过速、高热、甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱呼吸系统的并发症呼吸系统的并发症呕吐、反流与窒息呕吐、反流与窒息:引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。呼吸道梗阻呼吸道梗阻:分上呼吸

14、道梗阻和下呼吸道梗阻。按性质分为机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。呼吸抑制或停止 肺部感染 肺不张 循环系统循环系统:低血压、高血压、心律失常，心搏心搏骤停骤停是麻醉和手术中最严重的并发症。中枢神经系统中枢神经系统:高热、抽搐、惊厥；苏醒延迟、不醒(1)(1)恶心、呕吐恶心、呕吐 放松情绪，深呼吸放松情绪，深呼吸 胃肠减压胃肠减压 必要时遵医嘱给与甲氧氯普胺必要时遵医嘱给与甲氧氯普胺10mg im/iv(2)窒息窒息胃肠道准备胃肠道准备防止返流、呕吐、误吸 择期手术：成人：禁食成人：禁食1212小时、禁饮小时、禁饮4 4小时小时 小儿：禁食（奶）48小时、禁水2

15、3小时术后体位：平卧位，头偏向一侧术后体位：平卧位，头偏向一侧清理口腔清理口腔(3)(3)麻醉药过敏：普鲁卡因麻醉药过敏：普鲁卡因 术前做药敏试验 发生过敏配合医生进行抗过敏处理麻醉意外麻醉意外 由于药物的特殊作用，或病人对麻醉由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻药物或方法的特殊反应，或疾病在常规麻醉刺激下恶化等产生的后果。醉刺激下恶化等产生的后果。(4)麻醉意外麻醉意外麻醉设备、用具、药物的准备麻醉设备、用具、药物的准备 1 1麻醉设备、用具、药物麻醉设备、用具、药物 2 2急救设备、用具、药物急救设备、用具、药物 3 3多功能监护仪多功能监护仪加强观察加强观

16、察(5)呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：1.上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 返流、误吸、分泌物返流、误吸、分泌物预防为主预防为主 舌后坠舌后坠头后仰、托下颌头后仰、托下颌 喉头水肿喉头水肿静脉注射皮质激素静脉注射皮质激素/雾化吸雾化吸入肾上腺素入肾上腺素2.下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻 及时清除分泌物；观察病情；避免气管导管及时清除分泌物；观察病情；避免气管导管 扭折扭折(6)低氧血症低氧血症 密切观察病人的生命体征、意识、面色；密切观察病人的生命体征、意识、面色；监测血气分析结果；监测血气分析结果；供氧和通气护理；供氧和通气护理；针对病因、对症处理。针对病因、对症处理。(7)低血压：麻醉过深、低血容量、过敏反

17、应、神经反射麻醉过深、低血容量、过敏反应、神经反射(8)高血压：麻醉过浅、原有疾病、麻醉过浅、原有疾病、COCO2 2蓄积、药物所致蓄积、药物所致(9)心律失常、心律失常、心搏骤停心搏骤停(10)坠积性肺炎坠积性肺炎 保持呼吸道通畅 稀释痰液 促进排痰 加强观察 积极处理 防止意外伤害防止意外伤害 适当防护，必要时加以约束。缓解疼痛缓解疼痛 -传统方法 -病人自控镇痛(PCA)第二节第二节 椎管内麻醉椎管内麻醉【概念】概念】局麻药局麻药蛛网膜下腔蛛网膜下腔脊神经阻滞脊神经阻滞 硬脊膜外腔硬脊膜外腔 感觉消失感觉消失 肌肉松弛肌肉松弛【分类分类】1.蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 2.硬脊膜外腔阻

18、滞硬脊膜外腔阻滞 3.腰麻腰麻-硬脊膜外腔联合阻滞硬脊膜外腔联合阻滞颈颈 椎椎腰腰 椎椎胸胸 椎椎骶骶 骨骨尾尾 骨骨椎椎 孔孔椎弓板椎弓板椎椎 体体脊脊 突突棘间韧带棘间韧带棘上韧带棘上韧带黄韧带黄韧带椎椎 管管 与与 韧韧 带带椎管内麻醉椎管内麻醉Intrathecal Blockn将局麻药注入到椎管内，将局麻药注入到椎管内，阻阻滞脊神经根或脊神经滞脊神经根或脊神经的传导，的传导，使其所支配的范围无痛，这使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。或椎管内阻滞。分类分类:硬膜外麻醉、蛛网膜下硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉腔麻醉单次或连续性椎管内麻醉单次

19、或连续性椎管内麻醉椎管内麻醉的解剖椎管内麻醉的解剖脊柱三韧带:棘上韧带棘间韧带黄韧带脊髓三被膜:软脊膜蛛网膜硬脊膜成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下S4L3T5C3一、蛛网膜下腔滞麻醉一、蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。穿刺点宜选择在腰3-4间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰

20、椎3-4间隙，以此作为定位基准。脊椎穿刺进针过程脊椎穿刺进针过程 消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.5-1普鲁普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带有落空感。穿过黄韧带有落空感。穿过硬脊膜有破膜感。穿

21、过硬脊膜有破膜感。拔出针芯有脑脊液流出。拔出针芯有脑脊液流出。麻醉平面麻醉平面是指椎管内麻醉，是指椎管内麻醉，感觉神经被阻滞后，可用针感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限被称为麻醉围，其上下界限被称为麻醉平面。平面。影响麻醉平面的因素影响麻醉平面的因素:如穿刺如穿刺部位、局麻药的比重、剂量部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑节平面时均应综合考虑(图图)。腰麻的适应证和禁忌证腰麻的适应证和禁忌证

22、适用于适用于23小时的下腹部、盆腔、下肢和小时的下腹部、盆腔、下肢和会阴部手术会阴部手术 禁用禁用:中枢神经系统疾病，如颅高压、中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。穿刺部位感染或败血症。椎管内病变等。穿刺部位感染或败血症。心血管功能不全，如休克、心衰、冠心心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。脊柱畸形、外伤或结核。凝血病等。脊柱畸形、外伤或结核。凝血机能障碍。机能障碍。蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理1、手术中、手术中（1）血压下降、心动过缓血压下降、心动过缓：麻醉平面越高，麻醉平面越高，发生率越高，程度也越严重。血压下降，发生率越高，程度也越严重。血压

23、下降，应先加快输液速度，如无效应先加快输液速度，如无效，遵医嘱注射，遵医嘱注射麻黄碱；心动过缓，麻黄碱；心动过缓，可静脉注射阿托品。可静脉注射阿托品。1、手术中、手术中（2）呼吸抑制：）呼吸抑制：见于高平面麻醉时，平面越见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。应嗽无力、说话费力。应安慰病人，给氧或安慰病人，给氧或面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸。即气管内插管和人工呼吸。蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理1、手术中、手术中（3）恶心

24、、呕吐：）恶心、呕吐：常见原因有：麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，导致脑缺氧而兴奋呕吐中枢。迷走神经亢进，胃肠蠕动增强。腹腔内脏受到牵拉。病人对辅用的哌替啶较敏感，应针对原因采取防治措施，如提升血压、给氧、麻醉前给予阿托品、减少或停止对腹腔内脏牵拉等；必要时，给氟哌利多。护理重点是及时清理呕吐物，保持枕褥清洁，遵医嘱给药。蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理2、手术后、手术后（1）头痛：）头痛：多发生在术后多发生在术后2-7日，多数在日，多数在1周周内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，发生率较高，因此时脑脊液不断漏入

25、膜时，发生率较高，因此时脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术后应补充足够量的液体；术后平卧后应补充足够量的液体；术后平卧4-6小时。小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。葡萄糖溶液或右旋糖酐。2、术后、术后（2）尿潴留：）尿潴留：为较常见的并发症。主要为较常见的并发症。主要有：支配膀胱的骶神经被阻滞。下有：

26、支配膀胱的骶神经被阻滞。下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛。病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴（三阴交、足三里、内关、可采用针刺穴（三阴交、足三里、内关、中级）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、中级）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。必要时采用导尿术。蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及护理二、硬脊膜外腔阻滞麻醉二、硬脊膜外腔阻滞麻醉 将局麻药注入硬脊膜外腔，将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的阻滞脊

27、神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉麻醉(图图)。若将局麻药从骶裂孔注入若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。管麻醉。硬膜外阻滞有单次法和连硬膜外阻滞有单次法和连续法两种续法两种(图图)。硬膜外腔横断面硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况持续硬膜外麻醉情况 体位体位 定位定位侧卧位硬膜外穿刺定位法侧卧位硬膜外穿刺定位法 有直入法与侧入法两种。有直入法与侧入法两种。腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实

28、感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。增加，突破黄韧带后便有落空感。确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管管(图图)，拔针后导管应留置，拔针后导管应留置34厘米于硬膜外腔内。厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，5分分钟后再注入维持量钟后再注入维持量。有直入法与侧入法两种。有直入法与侧入法两种。腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。增加，突破黄韧带后便有落空感。确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管

29、内插入硬膜外导确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管管(图图)，拔针后导管应留置，拔针后导管应留置34厘米于硬膜外腔内。厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，5分分钟后再注入维持量钟后再注入维持量。黄韧带落空感黄韧带落空感穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液。穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液。负压试验负压试验 阻力试验阻力试验 悬滴法试验悬滴法试验 用用5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，

30、如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔在硬膜外腔(图图)。硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。脂肪组织，以及丰富的静脉丛。因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。影响麻醉平面最重要的因素是穿刺部位，其影响麻醉

31、平面最重要的因素是穿刺部位，其次有麻药容积、导管位置和方向、注药速度。次有麻药容积、导管位置和方向、注药速度。凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于上腹部、胸壁手术。禁忌证与腰麻相同。1、手术中 全脊髓麻醉：全脊髓麻醉：是最严重的并发症是最严重的并发症。由于穿。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏，以挽救生命。复苏，以挽救生命。1、手术中、手术中局麻药局麻药毒

32、性反应：毒性反应：血药浓度超过耐受能力出现血药浓度超过耐受能力出现CNS症状症状 【临床表现】【临床表现】先兴奋、后抑制先兴奋、后抑制 轻度：轻度：眩晕、烦躁、心悸眩晕、烦躁、心悸 中度：中度：意识障碍、躁动、肌震颤意识障碍、躁动、肌震颤 重度：重度：昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难昏迷、抽搐或惊厥、呼吸困难 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭【原因】【原因】【预防】【预防】用量过大用量过大不超过一次限量不超过一次限量误入血管误入血管注药前先回抽注药前先回抽吸收过快吸收过快加入肾上腺素加入肾上腺素耐受力差耐受力差减少用量或分次用药减少用量或分次用药 麻醉前用药提高惊厥阈麻醉前用药提高惊厥阈 如何预防局麻药毒性

33、反应？如何预防局麻药毒性反应？局麻药毒性反应治疗局麻药毒性反应治疗立即停用局麻药立即停用局麻药 静注硫贲妥钠静注硫贲妥钠1 12 2mg/kgmg/kg等等 必要时用肌松药必要时用肌松药 辅助或控制呼吸、维持循环稳定辅助或控制呼吸、维持循环稳定2、手术后、手术后 可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。其原因有：神经损伤。硬脊膜外血肿其原因有：神经损伤。硬脊膜外血肿或脓肿。应采取预防措施，阻止此类并发或脓肿。应采取预防措施，阻止此类并发症的发生；术后应观察穿刺平面以下躯体症的发生；术后应观察穿刺平面以下躯体的感觉及运动情况。的感觉及运动情况。第三节第三节 局部麻

34、醉局部麻醉（local anesthesia)【概念】概念】局麻药局麻药阻滞神经末梢阻滞神经末梢 （干、（干、丛、节）丛、节）局限性感觉、运动消失局限性感觉、运动消失表面麻醉表面麻醉 将渗透力强的局麻药施用于将渗透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞神经未稍所产生的麻醉。阻滞神经未稍所产生的麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。滴、涂敷、喷雾、灌注等。常用常用0.51丁卡因，一次丁卡因，一次限量限量40毫克，毫克，2利多卡因，利多卡因，一次限量一次限量200毫克。毫克。局部

35、浸润麻醉局部浸润麻醉 将局麻药分层注射于将局麻药分层注射于手术区的组织内手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。浸润麻醉。常用常用0.51普鲁卡因，一次极量普鲁卡因，一次极量1克。克。一针技术一针技术张力性浸润张力性浸润一针技术一针技术 方法是先在皮肤切口一方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，一针刺入时才有痛感，此即一针技术此即一针技术(图图)

36、。然后分层注射，即由皮然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。深部扩大浸润范围。0.5%Procaine 0.25%Lidocaine区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉采用局部浸润的方法，采用局部浸润的方法，将局麻药注射于手术区将局麻药注射于手术区四周或基底部，以阻滞四周或基底部，以阻滞神经纤维的向心传导，神经纤维的向心传导，为区域阻滞麻醉为区域阻滞麻醉(图图)。常用于囊肿切除，肿块常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。优点是活组织检查等。优点是能避免穿刺病理组织，能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。剖因注药难以辩认。神经阻滞麻

37、醉神经阻滞麻醉 将局麻药注射到神经干或神经丛的将局麻药注射到神经干或神经丛的周围，以阻滞神经传导，使其支周围，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。配区域产生麻醉作用。颈丛阻滞颈丛阻滞臂丛阻滞臂丛阻滞(肌间沟法、腋路法、锁骨上法肌间沟法、腋路法、锁骨上法)肋间神经阻滞肋间神经阻滞指指(趾趾)神经阻滞神经阻滞常用局麻药的比较常用局麻药的比较药物药物作用时间作用时间一次限量一次限量(mg/kg)mg/kg)用途用途普鲁卡因普鲁卡因短短2020浸润麻醉浸润麻醉的卡因的卡因较长较长 2 2表面麻醉表面麻醉神经阻滞神经阻滞利多卡因利多卡因较短较短1010各种局麻各种局麻布比卡因布比卡因 长长 3 3

38、 神经阻滞神经阻滞罗派卡因罗派卡因 长长神经阻滞神经阻滞第四节第四节 麻醉恢复期病人的监护麻醉恢复期病人的监护和管理和管理 麻醉期间的监测指标，可归纳为以下几项：麻醉期间的监测指标，可归纳为以下几项：体温。循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉体温。循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血压、肺动脉及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。呼吸系统：包括呼吸、脉量、血容量及心电图等。呼吸系统：包括呼吸、脉搏、血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分搏、血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳监测等。肾功能：主要监测尿析及

39、呼吸末二氧化碳监测等。肾功能：主要监测尿量。肌松弛度。中枢神经系统：包括脑电图、脑量。肌松弛度。中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几点：全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几点：1）安置卧位安置卧位 安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。偏向一侧，以保持呼吸道通畅。2）即刻评估）即刻评估 询问术中情况：检查生命体征、切口敷料、询问术中情况：检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好

40、应急准备。引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。3）连续观察）连续观察 定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。粘膜色泽等以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。4）维持呼吸）维持呼吸 常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。5）维持循环）维持循环 注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。6）防止意外防止意外 适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。麻醉恢复期病人的监护和管理麻醉恢复期病人的监护和管理 转回病房的标准：转

41、回病房的标准：意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题；意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题；呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO295%；血压、脉搏稳定已超过；血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和分钟，心电图无严重心律失常和ST段、段、T波改变。波改变。麻醉恢复期病人的监护和管理麻醉恢复期病人的监护和管理小结小结 麻醉麻醉(Anesthesia):指用药物或其它方法，指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的觉，以达到无痛的目的 麻醉的基本任务麻醉的基本任务:消除手术所致的疼痛；保障消

42、除手术所致的疼痛；保障手术病人的安全；为手术创造良好的工作条手术病人的安全；为手术创造良好的工作条件件 麻醉前用药的目的麻醉前用药的目的:使病人的情绪安定，合作；使病人的情绪安定，合作；减少麻醉药的副作用；缓和或解除术前的疼减少麻醉药的副作用；缓和或解除术前的疼痛；减少口腔和呼吸道的分泌物；抑制迷走痛；减少口腔和呼吸道的分泌物；抑制迷走神经反射神经反射(阿托品阿托品)。小结小结-椎管内麻醉椎管内麻醉将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。

43、阻滞。小结小结-麻醉并发症麻醉并发症 腰麻后并发症腰麻后并发症:低血压、恶心呕吐、低血压、恶心呕吐、呼吸抑呼吸抑制、制、尿潴留、腰麻后头痛尿潴留、腰麻后头痛 硬膜外麻醉后并发症硬膜外麻醉后并发症:全脊髓麻醉全脊髓麻醉、神经损、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫伤、硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫 全麻并发症全麻并发症:呼吸系统呼吸系统:呕吐、反流与呕吐、反流与窒息窒息。呼吸道梗阻。呼。呼吸道梗阻。呼吸抑制或停止、肺部感染、吸抑制或停止、肺部感染、肺不张。肺不张。循环系统循环系统:低血压、心律失常、低血压、心律失常、心搏骤停心搏骤停。中枢神经系统中枢神经系统:高热、抽搐、惊厥。苏醒延迟、高热、抽搐、惊厥。苏醒延迟、不醒。不醒。1、女，女，43岁，行岁，行“局麻下行乳房良性肿瘤切除局麻下行乳房良性肿瘤切除 术术”。行局麻药局部浸润麻醉后。行局麻药局部浸润麻醉后5分钟，病人分钟，病人 突然烦躁不安，寒战、呼吸急促、胸闷，继突然烦躁不安，寒战、呼吸急促、胸闷，继 之四肢抽搐、惊厥。此时，最可能的诊断是之四肢抽搐、惊厥。此时，最可能的诊断是 什么？什么？2、男，、男，25岁，硬膜外麻醉中突然出现意识不岁，硬膜外麻醉中突然出现意识不 清、血压下降、呼吸急促、并迅速出现昏清、血压下降、呼吸急促、并迅速出现昏 迷、呼吸和心跳停止，考虑是什么？迷、呼吸和心跳停止，考虑是什么？