保险公司理赔质量考核分类评价管理办法

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1、理赔质量考核分类评价管理办法根据年理赔工作重点与目前公司理赔情况实际，从理赔成本、理赔管理、理赔服务和效率、专项工作成效四个方面，以考核指标目标值为依据，定量为主、目标值定性为辅的办法，对分公司的理赔质量进行考核与监控，确保赔付率和间接理赔费用控制在预算目标以内，未决估损充足率达到100%，理赔质量不断提高，客户满意度不断提升。一、考核指标和权重（一）理赔成本（权重40%），考核四个指标：综合赔付率（15%）、估损充足率（10%）、间接理赔费用预算执行率（10%）、万元以上车险赔案案均赔款（5%）。（二）理赔管理（权重20%），考核四个指标：初次立案估损偏差率（5%）、未决滞案率（5%）、强制

2、立案率（5%）、车险零结案重开率（5%）。（三）理赔服务和效率（权重25%），考核五个指标：万元以下赔案理赔周期（5%）、万元以下车险内部流转时效（5%）、案件处理率（5%）、当年案件件数结案率（5%）、当年案件金额结案率（5%）。（四）专项工作成效（权重15%），考核三个指标：反欺诈成效（5%）、通赔专项考核（5%）、车损零配件系统点选率（5%）。二、考核指标与评分方法 （一）理赔成本类指标1综合赔付率，占比15%。指标定义：综合赔付率指发生赔款支出与已赚保费的比率，已发生赔款支出包括赔款支出、分保赔款支出与未决赔款准备金提转差，并扣除摊回赔款支出与追偿款收入。综合赔付率=（本年度已决赔款+

3、未决赔款准备金提转差+分保赔款支出-摊回分保赔款-追偿款收入）/（当期保费收入-分出保费+分入保费+未到期责任准备金提转差）*100%评分办法：根据总公司确定的综合赔付率控制总目标，分解下达各分公司赔付率控制的预算目标。依据各分公司年财务综合赔付率数据，参照预算目标降幅进行评分: 下降在2%(含)以上得18分下降在0%(含)到2%之间得15分下降在-5%(含)到0%之间得10分下降在-5%以下不得分 2估损充足率，占比10%。指标定义：估损充足率是指对应立案未结清单中案件的估损金额与立案未结案清单中的案件发展至当前的结案金额的比率，计算公式如下：估损充足率=（对应立案未结清单中案件的估损金额）

4、/（立案未结清单中的案件发展至当前的结案金额）*100%。评分办法：根据2013年底、年一季度、年上半年、年三季度未决赔案清单，分别计算各时间节点估损充足率，最终分公司估损充足率考核数据取四个数据的平均值。估损充足率的标准值为100%，参照标准值计算各分公司估损充足率数据进行评分: 估损充足率在100%(含)到 103%之间的,得12分估损充足率在98%(含)到 100%之间或在103%(含)到105之间的,得10分估损充足率在90%(含)到 98%之间或在105%(含)到120之间的,得6分估损充足率小于90%或大于120%(含)的，不得分 3间接理赔费用预算执行率，占比10%。指标定义：间

5、接理赔费用预算执行率是指当年实际发生的间接理赔费用占当年分公司保费收入之间的比率与分公司年初确定的间接理赔费用预算率之间的比率，计算公式如下： 间接理赔费用预算执行率=（实际发生的间接理赔费用/分公司累计保费收入）/分公司年初确定的间接理赔费用预算率）*100%。评分办法：根据总公司确定的年间接理赔费用预算总目标，分解下达各分公司间接理赔费用预算目标。依据各分公司年财务间接理赔费用数据，计算间接理赔费用预算执行率，按以下方式评分:间接理赔费用预算执行率小于96%(含)的,得12分间接理赔费用预算执行率在96%到100%(含)之间的,得10分间接理赔费用预算执行率在100%到105%(含)之间的

6、,得6分间接理赔费用预算执行率大于105%的,不得分4万元以上车险赔案案均赔款，占比5%。评分办法：该指标统计当年结案的车险1万元（不含）以上案件的案均赔款（立案级，包含往年立案的案件，剔除盗抢险案件），根据分公司2013年底指标数值增减幅度进行评分：降幅在5%（含）以上的，得6分降幅在0%（含）到5%之间的，得5分降幅在-5%（含）到0%之间的，得3分降幅在-5%以下的，不得分（二）理赔管理类指标1车险初次立案估损偏差率，占比5%指标定义：车险初次立案估损偏差率是指车险已决赔款与最初立案估损金额之差的绝对值与已决赔款之间的比率。车险初次立案估损偏差率=|统计区间内车险已结案件（剔除零结案、重

7、开案件）中各案件的赔款金额与初次估损金额之差|/ 统计区间内车险已结案件（剔除零结案、重开案件）中各案件的赔款金额评分办法：该指标统计当年结案的车险案件（剔除零结案、重开案件）赔款金额与初次立案估损金额的绝对偏差率，按以下形式评分：车险初次立案估损偏差率小于20%（含）的，得6分车险初次立案估损偏差率在20%到30%（含）之间的，得5分车险初次立案估损偏差率在30%到50%（含）之间的，得3分车险初次立案估损偏差率大于50%的，不得分2未决滞案率，占比5%。指标定义：该指标指截至统计时点，所有未决赔案中，报案时间已经超过两年（730天）仍然未决的案件占比。未结滞案率=超两年未结案件占比=报案时

8、间至统计日期730天未结案件件数/未结案件总件数*100%评分办法：该指标统计未决清单中报案日期至统计时间超两年的案件占未决件数的比率。根据数值进行分公司评分：未决滞案率在2%（含）以下的，得6分未决滞案率在2%到3%（含）之间的，得5分未决滞案率在3%到8%（含）之间的，得3分未决滞案率在8%以上的，不得分3强制立案率，占比5%指标定义：该指标指统计区间内全险种被系统强制立案的案件数量与立案数量之间的比率。强制立案率=统计区间内全险种被系统强制立案/统计区间内立案件数*100%评分办法：根据分公司年全险种被强制立案的件数与年立案件数之间的比率计算强制立案率，按以下方式进行评分：强制立案率在1

9、%（含）以下的，得6分强制立案率在1%到3%（含）之间的，得5分强制立案率在3%到10%（含）之间的，得3分强制立案率在10%以上的，不得分4.车险零结案重开率，占比5%指标定义：车险零结案重开率=车险零结案件重开件数/车险零结案件总量*100%评分办法：根据分公司年车险零结案重开的件数与年分公司车险零结案案件件数之间的比率计算零结案重开率，按以下方式评分：车险零结案重开率在1%（含）以下的，得6分车险零结案重开率在1%到2%（含）之间的，得5分车险零结案重开率在2%到10%（含）之间的，得3分车险零结案重开率在10%以上的，不得分（三）理赔效率和服务类指标1.万元以下赔案理赔周期，占比5%指

10、标定义：1万元（含）以下当年报案当年结案赔案（不含盗抢险），从报案到付款的平均时间评分办法：该指标统计当年报案当年结案的1万元（含）以下全险种案件，从客户报案到付款的平均时间（剔除有报案等待期的车险和家财险盗抢险案件、零结案件）。根据分公司指标值进行评分：万元以下赔案理赔周期在20天（含）以内的，得6分万元以下赔案理赔周期在20天到30（含）天以内的，得5分万元以下赔案理赔周期在30天到40（含）天以内的，得3分万元以下赔案理赔周期在40天以上的，不得分2万元以下车险内部流转时效，占比5%指标定义：1万元（含）以下当年报案当年结案车险赔案（不含盗抢险），在调度、查勘、定损（含核损和报价）、理算

11、、核赔、付款环节内部操作与流转时效之和评分办法：该指标统计当年报案当年结案的1万元（含）以下车险赔案内部流转时效，由调度时效、查勘时效、定损时效（不含核损和报价）、核损时效、报价时效、理算时效、核赔时效、付款时效构成（剔除有破案等待期的车险盗抢险案件、零结案件以及理赔费用计算书）。精度到小时。根据分公司指标数值进行排名，数值小的排名靠前，数值大的排名靠后。万元以下车险内部流转时效在100小时（含）以下的，得6分万元以下车险内部流转时效在100小时到150小时（含）之间的，得5分万元以下车险内部流转时效在150小时到200小时（含）之间的，得3分万元以下车险内部流转时效在200小时以上的，不得分

12、3.案件处理率，占比5%指标定义：案件处理率=当年（结案件数+立案注销件数+零结案件数+立案拒赔件数）/当年（有效立案件数+立案注销件数+零结案件数+立案拒赔件数）*100% 评分办法：该指标反映的是分公司年处理的各类案件（包括已决案件、注销零结案件和拒赔案件）总量与分公司新增的各类案件总量（包括有效立案案件、注销案件和拒赔案件）的比率。根据分公司指标值进行评分：案件处理率较计划目标值高4%（含）以上的，得6分案件处理率较计划目标值高0%（含）到4%之间的，得5分案件处理率较计划目标值低0%到8%（含）之间的，得3分案件处理率计划目标值低8% 以上的，不得分4当年案件件数结案率，占比5%指标定

13、义：截至统计时点当年报案案件的已结赔案的占比，按照赔案报案日期统计。件数结案率=已结件数/有效立案件数*100%评分办法：该指标反映的是分公司年新增的案件的处理比率，从一定程度上反映分公司对近期案件的处理效率。根据分公司指标数值进行评分：当年案件件数结案率在85%（含）以上的，得6分当年案件件数结案率在80%（含）到85%之间的，得5分当年案件件数结案率在70%（含）到80%之间的，得3分当年案件件数结案率在70%以下的，不得分5当年案件金额结案率，占比5%指标定义：金额结案率=结案案件的结案金额/（结案案件的结案金额未结案件的总估计赔款金额）*100%评分办法：该指标反映的是分公司年新增案件

14、的损失金额处理比率，从一定程度上反映分公司对近期案件的处理效率。根据分公司指标数值进行评分当年案件件数结案率在65%（含）以上的，得6分当年案件件数结案率在55%（含）到65%之间的，得5分当年案件件数结案率在45%（含）到55%之间的，得3分当年案件件数结案率在45%以下的，不得分（四）理赔专项工作成效类指标1反欺诈成效，占比5%。指标定义：反欺诈成效=分公司实际通过反欺诈追回赔款金额/反欺诈预算目标金额*100%评分办法：根据总公司确定的年理赔反欺诈工作总目标，分解下达各分公司反欺诈成效预算目标，按分公司实际达成的反欺诈金额占预算目标的比率计算，进行分公司评分：反欺诈成效在120%（含）以

15、上的，得6分反欺诈成效在100%（含）到120% 之间的，得5分反欺诈成效在80%（含）到100%之间的，得3分反欺诈成效在80%以下的，不得分2通赔考核，占比5%。评分办法：根据车险省间通赔业务管理考核办法（另行下发），从通赔质量、效率和服务满意度三方面考核分公司通赔工作。重点指标包括总公司核损报价案件质量，人伤案件及时跟踪率，通赔未决存量指数，定损-核损-报价时效,客户及承保地满意度评价等。按照考核结果进行评分。评为优等的，得6分评为良好的，得5分评为中等的，得3分评为差的，不得分3.车损零配件系统点选率，占比5%。评分办法：根据总公司确定的理赔关键风险点管控的相关要求，制定该指标考核分公

16、司车险一线理赔人员定损中针对车损零配件的系统点选报价情况，按照年通过系统点选完成定损单的数量与年所有完成定损单总数的比率。按以下方式进行排名：车损零配件系统点选率大于95%(含)的,得6分车损零配件系统点选率在90%（含）到95%之间的,得5分车损零配件系统点选率在70%（含）到90%之间的,得3分车损零配件系统点选率小于70%的,不得分三、考核指标得分评级分类办法总公司将对分公司各分项评级评分进行综合考评，考评办法为对各分项得分进行汇总，得出综合考评总分，根据总分按以下方式进行理赔质量分类：（1）综合考评总分在90分（含）以上的，评为理赔质量类单位（2）综合考评总分在75分（含）到90分之间

17、的，评为理赔质量类单位（3）综合考评总分在60分（含）到75分之间的，评为理赔质量类单位（4）综合考评总分在60分以下的，评为理赔质量D类单位四、重大违规违纪行为对考核结果的影响（一）检查发现违反理赔“约法三章”情况的分公司，考核结果为理赔质量D类单位。（二）发生重大投诉案件，造成较大社会影响和公司品牌信誉影响的，以及因服务、投诉问题受到监管部门处罚的情况，考核结果为理赔质量D类单位。（三）检查或者数据回顾发现在系统中篡改理赔数据，针对考核指标人为调整、弄虚作假的情况，考核结果为理赔质量D类单位。五、考核结果的应用（一）考核结果实行“月通报、季度点评、年度考核”制度。即总公司每月度通过公司内网

18、首页，公布全辖分公司考核指标的得分和综合评级（部分年终完成指标按时间进度进行折算）。每季度末依据本办法对全辖分公司理赔质量进行点评。年末按照分公司理赔质量考核评比结果，对分公司理赔管理部主要负责人进行评价与奖惩。（二）本办法中综合评级结果直接与理赔管理部主要负责人KPI的60%挂钩。（三）根据2013年半年与全年理赔质量考核评比结果，确定分公司A、B、C、D分类情况，并制定差异化的督导和管理政策。（四）总公司将根据理赔质量指标表现和理赔数据异动情况，结合监察审计部门反馈情况和理赔稽查情况，在年内建立理赔质量监督机制，利用电话、电函、面对面督导等形式，对理赔质量进行监督。对于理赔质量指标持续落后，理赔分类连续两年处于C类和D类的公司，将进一步加大监管和处罚力度。附表：各分公司理赔计划预算目标值