腰椎滑脱中医针灸科病历样板

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1、入院记录姓名：赵某某职业：无性别：男工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组年龄：40 岁住址：淮阴区三树镇三坝村河南组婚姻：已婚供 史 者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月 13日 08时30分民族：汉族记录日期：2014年12月 13日 09时00分发病节气: 小雪主 诉: 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。现 病 史: 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时 候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳 某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直 部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行

2、服用止痛药物。2014 年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT （片号：C201417471 ）示：1、腰4 椎体向前滑脱I度，2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳 累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢 酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难 忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻 身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行 相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无 大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清

3、，精神可，腰部、右 臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠 欠佳，二便如常。既 往 史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认 有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。 无药物过敏史。个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无 疫水接触史，无烟酒嗜好。婚 育 史： 适龄婚配，配偶体健。家 族 史： 否认有家族性遗传性疾病史。 望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。体格检查T: 36.3CP:70 次/分R：18 次/分BP:120/85mmHg

4、神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基 本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔 薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直 径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双 侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩 诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁 骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐， 心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁 静脉曲张，肝脾肋下

5、未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛 门及外生殖器未见异常。专科检查 腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50、后伸 10、左右侧弯15； L4-S1椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试 验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉 试验阳性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射 存在，病理反射未引出。辅助检查:2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT （片号：C201417471）： 定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像 周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常

6、，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体 向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。入院诊断：中医：痹症痛痹西医：腰椎滑脱喻建军/孙慧乐病程记录2014年12月13日09时00分患者赵某某，男性，40岁，因腰部伴右下肢 疼痛痛五年，加重半月于今日由门诊拟腰椎滑脱收住入院。病例特点：1. 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行 走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中 医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰， 骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年10月13 日，在淮安市第一人

7、民医院查CT （片号：C201417471 ）示：1、腰4椎体向前滑 脱I度，2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼 痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有 一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加 重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦 异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院 的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕， 无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢 麻木疼痛，走

8、路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。2.体检： T: 36.3C P: 70 次/分 R： 18 次/分 BP: 120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合 作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质淡，苔薄白， 脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状 腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音， 两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心脏各

9、瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣 膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张， 肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖 器未查。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 50、后伸10、左右侧弯 15；腰4-骶1 棘突旁压痛，叩击痛阳性，伴有右 下肢疼痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性， 双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常； 双下肢生理反射正常，病理反射未引出。3辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT

10、（片号： C201417471）:定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5,腰5- 骶 1 腰椎间盘像周围膨出，腰 3-4 椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象： 1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。拟诊讨论：中医辨证辨病依据：患者因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。入院， 四诊合参当属祖国医学痹证范畴，患者年老体弱，气血不足，无以滋养肝肾， 肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案当与痿证相鉴别，因两 者的症状主要都在关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主 要临床表现，有时也兼有不仁和肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿

11、弱不 用，肌肉瘦削为特点。痿证肢体关节一般无痛，痹证则均有疼痛。故两者不难鉴 别。西医诊断依据及鉴别诊断：1赵某某，因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。收住入院。2骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 50、后伸10、左右侧弯15；腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，无下肢放 射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双 侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双 下肢生理反射正常，病理反射未引出。3辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT （片号：C201417471）:定位像示腰4椎体向前移位，

12、腰椎生理曲度存在，腰4-5,腰5-骶 1 腰椎间盘像周围膨出，腰 3-4 椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。初步诊断：中医：痹证 痛痹西医：腰椎滑脱诊疗计划： 1.入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。2. 完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部 B 超、心电图、生化、红细胞沉降率、抗0、类风湿因子、C反应蛋白、全胸片、腰椎 正侧位。3、中频治疗，部位取腰部及右下肢；4、腰部微波理疗；5、普通针刺加电针疗法；6、手法牵引复位治疗；7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；具体用药为：制川乌 10

13、制草乌 10伸筋草 15怀牛膝 15金银花 10黄芪15茯苓 15当归 10羌活 15苍术 10乳香 10乌梅 10甘草 10党参15白术 30丹参15七剂，水煎，温服，一日三次，每次 120 毫升。8、明日请上级医师查房，指导治疗；9、健康宣教：告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。嘱患者按医师指导进行腰背肌功能锻炼。喻建军/孙慧乐2014年12月14日08时00分业务院长董正国查房今日业务院长董正国查房查房，患者赵某某，男性，40 岁，因腰部伴右下 肢疼痛痛五年，加重二月。，由门诊拟腰椎滑脱收住入院。骨科情况：腰椎 生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 50、后伸 10、

14、左右 侧弯15；腰4-骶1 棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性； 右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性， 双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理 反射未引出。血、尿常规无明显异常。生化示：葡萄糖 6.66mmol/L 尿酸： 516umol/L,心电图及彩超未见异常。1、DX(667)腰椎生理曲度变直，诸椎体边 缘变尖毛糙，椎间隙未见明显增宽或变窄，余未见明显异常。提示：腰椎退变。2、MR(540)腰椎生理曲度变直，序列正常。L1-L5椎体边角骨质增生。L3/4、L4/5 椎间盘信号减低，并局限性突出，硬膜囊前缘

15、见内凹切迹，椎管内未见明显异常 信号。提示：腰 3/4、腰 4/5 椎间盘变性、突出，腰椎退变。业务院长董正国查 房查房后指示：1.根据病史、症状、体征及影像学所示，目前诊断明确，结合四 诊合参当属祖国医学痹证范畴，素体畏寒喜暖，饮食恶生冷，且既往感受风寒 湿邪，阻遏气机，气机不畅致筋脉不通，不通则痛，故症见疼痛。2.继续现中药 口服、艾灸、针刺、手法复位及微波照射等治疗，以祛湿散寒、通络止痛。董正国/孙慧乐2014年12月15日08时00分主治医师喻建军查房今日主治医师喻建军查房，患者神志清，精神可，症见腰部、右臀部疼痛、 右侧下肢麻木疼痛，走路时，髋关节弹响有所减轻。饮食可、睡眠欠佳，二便

16、如 常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动 受限：前屈50、后伸10、左右侧弯15；腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性， 右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验 阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉 正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情况稳定，继续原治疗方案 不变，观察病情。喻建军/孙慧乐2014 年 08 月 18 日 08 时 00 分今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，患者诉腰部、右臀部疼痛、右 侧下肢麻木疼痛有所缓解，夜间已经不再疼痛了。余无特殊不适，继续中药熏蒸、 艾灸、拔

17、罐、针刺、微波照射等治疗，继观。 喻建军/孙慧乐2013 年 12 月 20 日 08 时 00 分今日查房，患者一般状态良好，体温、脉搏、呼吸及血压平稳，大小便正常。 患者自诉腰臀部疼痛减轻，右臀部、右下肢仍有酸痛了。查体见：腰椎椎体压痛 减轻，叩击痛阴性，无下肢放射痛，叩顶试验阴性；下肢直腿抬高试验阴性，下 肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢 肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。继续口服中草药汤剂以补肝肾，通经络。具体用药为：制川乌 10制草乌 10生地 15怀牛膝 30杜仲 15骨碎补 10补骨脂 10当归 15续断 10没药 1

18、0乳香 10石斛 15桑寄生 30鸡血藤 30丹参 15黄柏 15知母 15独活 15七剂，水煎，温服，一日三次，每次 120 毫升。喻建军/孙慧乐2013 年 12 月 23 日 08 时 00 分 今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛有所好转， 饮食可、睡眠欠佳，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直， 腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈60、后伸 15、左右侧弯15；腰 4- 骶 1 棘突旁压痛减轻，叩击痛弱阳性，叩顶试验弱阳性；右下肢直腿抬高试验弱 阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴 性；双下肢肌力、皮肤感觉正常

19、；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他 情况稳定，继续原治疗方案不变，观察病情。 喻建军/孙慧乐2013 年 12 月 25 日 08 时 00 分今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛进一 步好转，腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动轻度受限；腰4/5 棘突 旁压痛明显减轻，叩击痛阴性，叩顶试验阴性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下 肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢 肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。患者要求出院回 家静养，请示上级医师后，予以办理出院。嘱患者注意腰部保暖，禁止久立、久 行、久蹲、长时间弯腰，适当功能锻炼。一周复查，不适门诊随诊，患者表示理 解。 喻建军/孙慧乐