参加达州市公共资源交易活动现场人员

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参加达州市公共资源交易活动现场人员健康情况申报卡您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢!姓名性别年龄联系电话身份证号码：居住地址：省（市）区县（市）区街道（乡镇）社区（具体门牌号）。1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“ ”中划“”。发热（37. 3C）咳嗽嗓子痛（咽痛）胸闷呼吸困难恶心呕吐腹泻其他症状无上述症状2.是否是湖北返达州人员？是否3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？是否4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？是否若选择“是”，返回达州时间：月日5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？是否若选择“是”，最后接触时间：月日我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。签名：日期：

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