变更药品经营许可证

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1、 变更药品经营许可证许可事项审批表申 请 人：经营方式：药品经营许可证号：江苏省连云港食品药品监督管理局制填 表 说 明一、 本表用钢笔填写。二、 申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、 申请变更应提交下面材料：（一）书面申请；（二）变更药品经营许可证许可事项审批表；（三）原药品经营许可证正、副本原件；（四）营业执照复印件；（五）各变更事项分别提交：1、变更企业名称：工商行政管理部门企业名称预先核准通知书或营业执照。2、变更经营地址：（1） 房屋产权或使用权证明；（2） 经营场所平面布局示意图；企业地理位置图。（3） 审查部门现场检查结论。3、变更法定代表人、企业负责人、质量负责

2、人：（1） 个人简历及身份证复印件；（2） 变更后企业质量保证体系及质量管理人员变动情况说明；（3） 主管部门或董事会任命（或聘用）文件；（4） 学历、职称证书；（5） 相关资格或资质证明。4、变更经营范围：（1） GSP认证证书；（2）现场检查结论；（3）经营场所、仓库平面布局示意图，药品储存条件设施设备情况说明；（4）质保体系、文件制度目录。5、变更隶属单位：（1） 上级批文或董事会决议;（2） 新公司章程（指另立章程的企业）。 以上材料若是复印件，应加盖公章，同时出示原件。四、所列各项内容填写不下时可另附页。申 请 变 更 事 项事项名称原许可内容申请变更内容企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围隶属单位法定代表人（企业负责人）签字：年 月 日联系人： 联系电话：受 理、审 批 意 见审查部门意见审查日期经办人 结论： 年 月 日审批意见受理日期经办人部门意见年 月 日领导意见年 月 日领 证领证人签字年 月 日证件号码原药品经营许可证印刷号现药品经营许可证印刷号