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1、外固定器结合植骨治疗尺桡骨骨折术后骨不连 作者：王坤，于昭江，徐天奥，刘伟，宋磊【摘要】 目的 探讨单侧外固定器结合植骨治疗尺桡骨骨折术后骨不连的方法及疗效。方法 应用单侧外固定器结合植骨治疗29例尺桡骨骨折钢板和三棱针内固定术后骨不连，其中尺骨11例，桡骨18例。结果 全部病例平均于术后16周(1324周)骨折愈合，随访623个月，患肢腕肘及前臂旋转功能良好。结论 单侧外固定器结合植骨治疗前臂骨折内固定术后骨不连是一种操作简便、创伤小、固定牢固、并发症少的有效方法。 【关键词】 尺桡骨;骨不连;植骨;外固定器前臂尺桡骨骨折通常采用切开复位内固定治疗，但其骨不愈合率仍在2%6%之间。二次手术通
2、过钢板、髓内针固定是治疗前臂尺桡骨常用的方法1，但存在着原内固定取出后再固定不牢，植骨困难，感染率增加以及应力遮挡等问题。单侧外固定器有操作方便、易于充分植骨、并发症少和早期可进行功能康复等优点2。我院自1996年5月2004年3月采用骨折端植骨结合外固定器固定治疗29例前臂骨折内固定术后骨不连患者。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组29例，男19例，女10例;年龄1860岁，平均28岁;左侧11例，右侧18例。原始创伤：开放性骨折8例，闭合性骨折21例;粉碎性骨折14例，斜形骨折6例，横形骨折9例;其中尺骨近段4例，尺骨中段7例，尺骨远段3例，桡骨近段4例，桡骨中段6例，桡骨远段
3、5例。本组诊断骨折不愈合的标准为骨折术后6个月以上，骨折端异常活动， X线检查骨吸收、骨折线可见、无骨愈合征象。本组病例初次治疗均采用切开复位内固定手术治疗。其中桡骨骨折15例均切开复位钢板内固定;尺骨钢板内固定8例，三棱针固定6例。9例行两次手术内固定。骨折不愈合时间，最短7个月，最长28个月，平均11个月。本组病人术前X线检查均发现内固定物松动，骨折端有异常活动、分离或成角畸形。1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉，常规消毒铺巾，原切口进入。骨断端不做骨膜剥离或少剥离骨膜，去除已松动的钢板螺丝钉，暴露骨折端打通髓腔和切除骨端硬化骨。刮除骨端及针孔的肉芽组织，取髂骨根据骨端情况植骨。骨折断端稳定则
4、将髂骨剪成骨条植于骨端，若骨断端不稳定或骨缺损则将骨块适当修整后植于骨折断端使之能稳定并承受轴向加压。然后，于骨折端两侧按正常操作程序各穿放两枚固定针。桡骨在肱骨外上髁至桡骨茎突的连线上选择进针位置，穿针时防止桡神经的损伤;尺骨在尺骨鹰嘴至尺骨小头的连线上选择进针位置。四枚固定针均与尺、桡骨骨干纵轴垂直。术中通过外固定器使骨折断端适当加压。术后定期复查X线片并随时调整外固定器。骨折愈合后期骨折线模糊后，松开外固定器延长器使外固定器动力化，加速骨折愈合。2 结果手术均在1h内完成，不需要输血。全部病例均达到骨折愈合，愈合拆除外固定器最短时间13周，最长24周，平均16周。功能情况：肘关节活动度均
5、超过屈130、伸0;腕关节活动度均达掌屈60、 背伸50以上，前臂旋转功能22例旋前、旋后均达80以上占84.6%，1例旋前约40，1例旋后50，2例旋前、旋后均受限，总活动度仅80。术后见尺、桡骨骨性融合。针道轻度感染4例，经换药护理和应用抗生素后愈合，无固定针松动等并发症发生。3 典型病例患者，男，32岁，重物砸伤致桡骨远段粉碎性骨折。骨折后当时钢板内固定，对位、对线良好(见图1)。术后7个月出现骨不连，桡骨向背侧成角，下尺桡关节脱位(见图2)。二次手术植骨外固定器固定术后3个月出现愈合，对位、对线良好(见图3)。术后4个月骨折愈合拆除外固定器(见图4)。4 讨论4.1 骨不连的原因 前臂
6、骨折通常采用切开复位钢板内固定治疗。但由于尺桡骨解剖关系复杂，尺桡骨远 1/3段以肌腱包绕为主，周围软组织血供差，尺桡骨上下端均构成关节，桡骨在做旋前旋后运动时，骨折端以尺骨为轴心做一致的摆动，不承受旋转力，而尺骨的断端则相互扭转，均影响骨折的愈合;一旦尺、桡骨单侧骨干愈合，则另一骨干可能承受应力遮挡，故单纯尺骨或桡骨骨折术后骨不连的发病率较高。骨折原始损伤常严重破坏骨折端血液循环，多伴有广泛软组织损伤及粉碎性骨块之间空隙，同时手术剥离骨折端周围骨膜也进一步削弱原已受到损害的局部血液供应，增加了骨折端的坏死和吸收机会，从而导致骨不连。另外，忽视手术后处理的重要性也是骨不连的原因，手术后合理的石
7、膏外固定及适合的固定时间对骨折愈合非常重要，本组病例大部是急诊手术，术后患肢肿胀明显，而石膏更换不及时使原固定的石膏松动，造成了前臂旋转活动而导致骨不连。4.2 骨不连的治疗 骨折的愈合主要取决于骨断端的牢稳固定和骨折断端的生物活性。手术植骨内固定仍是目前较常用的治疗骨不连的方法。但由于原内固定钉孔存在，易造成固定不牢以及增加感染和应力遮挡危险。随着骨外固定器械和应用技术的不断提高，在复杂创伤骨折的治疗中发挥了越来越大的作用。生物力学研究证明，单侧外固定器可以达到骨折端的牢固固定，单侧外固定器不需贯穿骨干，避免了损伤内侧的神经血管，同双边及多边外固定器相比，大大降低了手术操作的复杂性，患者术后
8、更为舒适。外固定器可在骨愈合过程中，调整骨折端的生理应力，加速骨折愈合2，3。既能减少骨折局部的创伤，保护血运，起到桥接作用，又能维护骨折局部的稳定性，具有操作简单，创伤小，并发症少，不需要二次手术取出内固定物等优点。正规的手术操作和成熟的固定针道的消毒护理方案以及肢体功能康复指导。均大大减少了外固定器针孔感染固定针松动等并发症的发生4。对于内固定手术失败后骨不连的治疗，骨折断端的处理尤为重要，术中不必对骨端做大的剥离，能取出原内固定即可。对骨折断端硬化骨进行修整，术后可保持均匀的压应力作用于骨断面，利于外固定器加压固定，增加骨折端的稳定性。但是同时也要注意保证骨折骨干的长度，保证腕肘部尺桡关
9、节的稳定性，以避免旋转活动受限。由于骨端多硬化变性，骨生物活性降低，且伴有骨的缺损。而植骨可以诱导骨细胞的生物活性同时增加了钙的沉积，起到爬行替代作用。取细髂骨条纵行对骨折端进行植骨，增加了骨端的骨活性，加速骨折愈合。笔者认为应用单侧外固定器结合植骨治疗尺桡骨骨折内固定失败骨不连不失为一种安全、简便、可靠的技术。并且在骨折愈合过程中可早期进行腕肘和前臂旋转功能练习，最大限度恢复患肢的关节功能。【参考文献】 1 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1988,422.2 于仲嘉，刘光汉，张志占，等.单侧多功能外固定支架的临床应用(附2524例报告).中华骨科杂志，1996，16(4)：211.3 李起鸿.加压外固定治疗骨折不连接.中华骨科杂志，1987，4：247.4 Davies R，Holt N，Nayagam S.The care of pin sites with externalfixation.J Bone Joint Surg Br,2005,87(5)：716.
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