膝关节阶梯治疗【专业研究】

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1、膝关节骨性关节炎的阶梯治疗昭昭 通通 市市 第第 一人一人 民民 医院医院昆明医科大学附属昭通医院昆明医科大学附属昭通医院 朱春冀朱春冀 主任医师主任医师 1内容参考1 膝关节骨性关节炎的流行病学2 各分级治疗的特点3 分级诊疗适应症4 TKA病例解析昭 通 市 一院2内容参考一、概述1.概念 骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性慢性关节病。又名退行性关节病，增生性骨关节炎。本病的发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。部位改变性质3内容参考一、概述2.病理表现 有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。3.分类 原发性骨关

2、节炎：找不到病因。继发性骨关节炎：在原有疾病基础上发展成骨关节炎。有许多疾病，包括先天性关节发育异常、儿童时期关节病变、外伤、各种代谢性疾病和多种促使软骨崩溃的关节内炎症。4内容参考正常正常骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎-软骨退行性变软骨退行性变5内容参考 机遇机遇 优势优势6内容参考 1 十县 一区143个乡镇，总人口521.3万 2 60岁及以上人口为500218人，占9.60%，其中65岁及以上的人口为354953人，占6.81%，80万人 3 翁习生西南13.6%10%-8万人的疾病库 17年昭通市一医院髋关节，膝关节200例，各县按100例一年昭通市1200例，8万-需66年。4万

3、-30年任 重 道 远!昭通7内容参考骨关节疾病发病率逐年上涨骨关节疾病发病率逐年上涨昭 通 市 一院8内容参考骨关节疾病发病率逐年上涨骨关节疾病发病率逐年上涨昭 通 市 一院9内容参考10内容参考昭 通 市 一院11内容参考昭 通 市 一院12内容参考昭 通 市 一院13内容参考昭 通 市 一院14内容参考昭 通 市 一院15内容参考16内容参考昭 通 市 一院17内容参考18内容参考昭 通 市 一院19内容参考昭 通 市 一院20内容参考昭 通 市 一院21内容参考昭 通 市 一院22内容参考昭 通 市 一院23内容参考昭 通 市 一院24内容参考昭 通 市 一院25内容参考昭 通 市 一

4、院26内容参考昭 通 市 一院27内容参考昭 通 市 一院28内容参考昭 通 市 一院29内容参考昭 通 市 一院30内容参考昭 通 市 一院31内容参考昭 通 市 一院32内容参考昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状33内容参考昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状 HTO 的 初 衷34内容参考昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状35内容参考昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状36内容参考昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状37内容参考昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状38内容参考昭

5、 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状39内容参考140内容参考41内容参考242内容参考43内容参考344内容参考45内容参考446内容参考47内容参考548内容参考49内容参考650内容参考51内容参考52内容参考53内容参考TKA 康复54内容参考昭 通 市 一院55内容参考昭 通 市 一院56内容参考57内容参考58内容参考59内容参考60内容参考61内容参考62内容参考63内容参考64内容参考65内容参考人工膝关节假体人工膝关节假体-三阶发展三阶发展 66内容参考特点：第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体67内容参考缺点：缺点：高限制性，假体高限制性，假体-骨水泥

6、骨水泥-骨界面接触应力高骨界面接触应力高 易导致松动，翻修困难易导致松动，翻修困难 铰链式活动，不符合膝关节运动特点铰链式活动，不符合膝关节运动特点 假体失败率高，假体失败率高，Young等人报道，铰链型假等人报道，铰链型假 体使用寿命一般不超过十年体使用寿命一般不超过十年适应症：适应症：用于严重骨缺损，严重膝关节不稳定，低用于严重骨缺损，严重膝关节不稳定，低 活动量，预期寿命在活动量，预期寿命在5年以内患者年以内患者 可以作为膝关节挽救性手术可以作为膝关节挽救性手术 第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体68内容参考第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体 股骨和胫骨假体间存在股骨和胫

7、骨假体间存在 旋转旋转 降低假体降低假体-骨水泥骨水泥-骨界面骨界面 接触应力接触应力目前进展目前进展-旋转铰链型旋转铰链型第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体69内容参考第第二代二代-半半/非限制型假体非限制型假体后叉韧带保留型假体（后叉韧带保留型假体（CR-非限制型）非限制型）特点：特点：低吻合性，低限制性低吻合性，低限制性优点：优点：保留后叉，屈膝时可使股骨后滚，可保留后叉，屈膝时可使股骨后滚，可 增加膝关节屈曲度增加膝关节屈曲度 运动应力可被周围韧带吸收，运动应力可被周围韧带吸收，降低降低“骨骨-假体假体”剪切力剪切力 增加后稳定，防止脱位增加后稳定，防止脱位70内容参考CR假体

8、假体-非限制型非限制型潜在缺点：潜在缺点：要求后叉韧带功能较正常，不适用于要求后叉韧带功能较正常，不适用于膝关节严重畸形患者膝关节严重畸形患者增加了胫股之间应力，增加了内衬的增加了胫股之间应力，增加了内衬的磨损，容易引起因磨损产生的骨溶解磨损，容易引起因磨损产生的骨溶解71内容参考后叉韧带替代型假体（后叉韧带替代型假体（PS-半限制）半限制）特点：高吻合性 凸轮设计72内容参考优点：优点：切除了切除了PCL，容易产生相等的屈伸间隙，比较，容易产生相等的屈伸间隙，比较 适用于严重屈曲畸形和外翻膝患者适用于严重屈曲畸形和外翻膝患者 可通过轻微增加屈曲间隙来增加膝关节屈曲度可通过轻微增加屈曲间隙来增

9、加膝关节屈曲度 由于假体前后稳定性好，可用于伸膝装置受损由于假体前后稳定性好，可用于伸膝装置受损 的患者，如髌骨切除或髌韧带受损患者的患者，如髌骨切除或髌韧带受损患者缺点：缺点：高吻合性使应力更多的通过假体传导，增加了高吻合性使应力更多的通过假体传导，增加了 “假体假体-骨骨”界面间的剪切力，更易松动界面间的剪切力，更易松动 安装假体时截骨量较多，翻修时更困难安装假体时截骨量较多，翻修时更困难 有髌骨撞击征和膝关节脱位的报道有髌骨撞击征和膝关节脱位的报道PS假体假体-半限制型半限制型73内容参考目前进展：高屈曲度膝关节（目前进展：高屈曲度膝关节（155）加厚并延长股骨后髁关节面加厚并延长股骨后

10、髁关节面 平台前方作调整适应高屈曲平台前方作调整适应高屈曲 特殊的凸轮机制设计特殊的凸轮机制设计第第二代二代-半半/非限制型假体非限制型假体74内容参考第三代第三代-活动平台假体活动平台假体特点：特点：面接触面接触 三维活动三维活动 通过平台活动转移由于吻合通过平台活动转移由于吻合 性产生的界面剪切力性产生的界面剪切力 75内容参考1.通过弧形表面增加吻通过弧形表面增加吻合性，降低接触应力合性，降低接触应力第三代第三代-活动平台假体活动平台假体2.活动平台，降低活动平台，降低界面间剪切应力，界面间剪切应力，自动纠正旋转力线自动纠正旋转力线76内容参考优点：优点：1.高吻合性，低接触应力，低磨损

11、，低固定高吻合性，低接触应力，低磨损，低固定 界面应力界面应力2.可旋转的内衬可自动纠正不良的旋转力线，可旋转的内衬可自动纠正不良的旋转力线，改善髌骨轨迹改善髌骨轨迹缺点：缺点：1.有脱位和半脱位风险有脱位和半脱位风险2.手术难度高手术难度高3.需要严格的相等屈伸间隙需要严格的相等屈伸间隙4.韧带平衡要求高韧带平衡要求高第三代第三代-活动平台假体活动平台假体77内容参考高屈曲活动平台型假体高屈曲活动平台型假体最大的屈曲度需要可旋转的平台最大的屈曲度需要可旋转的平台在整个活动范围并需保证承重面高度吻合在整个活动范围并需保证承重面高度吻合第三代第三代-活动平台假体活动平台假体78内容参考设计特点：

12、设计特点：1.增大的股骨后髁具有较小的半径，以减少聚乙增大的股骨后髁具有较小的半径，以减少聚乙烯接触应力，可提供烯接触应力，可提供155活动范围活动范围2.增大的股骨后髁需要额外的股骨后侧截骨增大的股骨后髁需要额外的股骨后侧截骨2-4mm3.增加第三接触面以减增加第三接触面以减 少接触应力少接触应力第三代第三代-活动平台假体活动平台假体79内容参考膝关节置换适应症膝关节置换适应症适用于终末期关节疾病的治疗重度疼痛、关节功能障碍畸形关节不稳定活动度丧失80内容参考膝关节置换适应症膝关节置换适应症骨关节炎类风湿关节炎、强脊等致膝关节晚期病变血友病性关节炎创伤后关节炎肿瘤破坏膝关节81内容参考绝对禁

13、忌症绝对禁忌症膝关节周围或全身活动性感染膝关节伸膝功能丧失不能重建膝关节周围广泛软组织损坏不能纠正肢体血管病变全身情况差不能耐受手术严重骨质疏松82内容参考相对禁忌症相对禁忌症年轻、肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可纠正膝关节感染史关节强直且无疼痛血友病、合并症多83内容参考手术核心何在？手术核心何在？通过垂直力线截骨，重建膝关节屈伸间隙，最终恢复下肢正常力线下肢力线：股骨头-胫骨平台中心-踝中心垂直轴-3-股骨力线（机械轴）-6-解剖轴股骨力线与关节线夹角87胫骨力线与解剖轴重合84内容参考膝关节置换核心膝关节置换核心股骨远端截骨要求：垂直立线参考点：股骨解剖轴力线与股骨解

14、剖轴夹角为6操作方法以股骨解剖轴为参考，外翻6截骨85内容参考膝关节置换核心膝关节置换核心股骨前后髁截骨要求：垂直立线，形成矩形空间参考线：股骨后髁（关节线）关节线与胫骨截骨线不平行操作方法：以关节线为参考外旋3截骨86内容参考膝关节置换核心膝关节置换核心胫骨截骨要求：垂直力线参考线：胫骨解剖轴胫骨解剖轴与力线重合操作方法：垂直胫骨解剖轴截骨87内容参考手术步骤手术步骤88内容参考手术显露手术显露-皮肤切口皮肤切口膝前正中入路(insall入路)89内容参考手术显露手术显露避免过多的皮瓣皮下分离近端显露至髌骨上缘35cm，下至胫骨结节上缘5cm90内容参考髌骨内侧保留1cm的软组织瓣,以便术后

15、缝合髌韧带内侧切口在骨膜上91内容参考内侧插入Hohmann牵开器后内侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平屈膝切除部分半月板及前叉韧带92内容参考手术显露深层解剖手术显露深层解剖外翻髌骨极度屈曲膝关节凿除股骨边缘及髁间窝骨赘93内容参考屈膝90，胫骨外旋，后内侧分离清楚显露股骨内髁切除半月板切除内侧半月板94内容参考切除外侧半月板切除外侧半月板显露外侧髌骨韧带以电刀切断95内容参考切除外侧半月板切除外侧半月板牵开器置于髂胫束与关节囊胫骨附着点之间切除外侧半月板，电凝膝外下动脉切除后叉韧带96内容参考将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板膝关节脱位97内容参考股骨开髓股骨开髓后叉韧带起点

16、前7-10mm的股骨髁间沟中线上钻头进入髓腔达5-7cm98内容参考股骨定位股骨定位按照术前评估的外翻角度设定，常为外翻6重新放置髓内杆去除手柄，定位装置留在髓内杆上99内容参考旋转校正旋转校正标定杆以股骨髁间沟为中心，置于轻度外旋位（多为3）锤击定位螺钉至定位器紧贴一侧骨面100内容参考股骨远端截骨股骨远端截骨安装股骨远端截骨模块于标定杆上切骨模块紧贴股骨髁前侧软骨切骨约9-10mm101内容参考截骨量截骨量拆下股骨定位器及髓内杆调整截骨量，+2为在原截骨量基础上多截骨2mm，反之少截骨2mm102内容参考远端截骨远端截骨摆锯置于截骨槽内截骨并检查截骨面的精确度103内容参考胫骨对线胫骨对线

17、膝极度屈膝，脱位组装截骨模块并安装至胫骨对线装置近段，选择0定位孔安装胫骨对线装置的抱踝器104内容参考胫骨对线胫骨对线1.胫骨对线装置长臂远端部分应与距骨中心对齐（与胫骨脊对齐）、2.调整对下装置下端，使胫骨平台后倾3（手测为上端一指间隙，下端2指间隙）105内容参考胫骨平台胫骨平台1.平台对线于胫骨结节内1/3，外侧髁间嵴内侧2.由于胫骨平台外高内低，未产生矩形精细，外侧平台截骨较多106内容参考胫骨截骨量胫骨截骨量1.以损害较重侧平台为基准，笔针定于平台中央，选择0刻度（可避免过多切除对侧）2.若以损害较少侧为基准，通常截骨810mm（如右图）107内容参考胫骨截骨胫骨截骨108内容参考

18、评估伸直间隙评估伸直间隙伸直间隙必须为矩形，若为梯形必须进行软组织松解109内容参考评估伸直间隙评估伸直间隙伸直间隙约为910mm110内容参考股骨测量股骨测量1.安装测量器，测量器紧贴股骨远端骨面2.指针尖端置于股骨前髁爬坡点，避免前髁凹陷（notch）3.拧紧锁定杆111内容参考股骨测量股骨测量测量窗口读取股骨假体尺寸读数介于两数之间时选择较小号假体112内容参考股骨旋转定位股骨旋转定位1.选择外旋3旋转导向器（L/R）安装在股骨测量器上2.在股骨测量器上安装定位针3.取下股骨测量器及旋转导向器，留下定位针113内容参考股骨截骨股骨截骨4合合1截骨截骨1.安装合适型号4合1截骨2.通常使用

19、0mm孔位，必要时可选择+/-2mm调整114内容参考平衡屈伸间隙平衡屈伸间隙使屈伸间隙相等115内容参考胫骨平台再处理胫骨平台再处理安装胫骨托，旋转定位通常位于胫骨结节中内1/3116内容参考平台再处理平台再处理安装导向环钻，环钻于胫骨平台上钻孔117内容参考胫骨平台再处理胫骨平台再处理118内容参考安装假体试模安装假体试模1.安装胫骨平台、半月板假体试模2.安装股骨假体试模3.插入垫片4.屈伸膝关节，检查力线、屈伸功能及稳定性、髌骨轨迹119内容参考冲洗冲洗一定应用脉冲冲洗枪，尽量降低感染率120内容参考安装胫骨假体安装胫骨假体1.于所做好的平台面涂抹骨水泥2.安装胫骨假体并用打器加压121内容参考股骨假体股骨假体安装股骨假体，并用打器加压，清除骨水泥122内容参考缝合伤口缝合伤口放置引流管，缝合伤口123内容参考术后功能锻炼术后功能锻炼1.术后1-2天，锻炼股四头肌力量，屈伸踝关节锻炼2.术后2天复查X线、双下肢静脉超声（DVT为骨科重大并发症）3.拔出引流管后可借助助行器下地活动，1周内屈膝须达90124内容参考