儿童全球哮喘诊断和管理策略

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1、兖州人民医院兖州人民医院吴庆莉吴庆莉E-mail:5 5岁及以下儿童全球哮喘诊断岁及以下儿童全球哮喘诊断和管理指南和管理指南（20092009年年5 5月制定）月制定）主要内容主要内容 哮喘发生的相关危险因素 诊断 管理与药物控制 总结 哮喘发生的相关危险因素哮喘发生的相关危险因素 吸入变应原 屋尘螨 宠物变应原 蟑螂 真菌母亲在妊娠和或哺乳期间的饮食 提倡母乳喂养环境污染 烟草烟雾 生物燃料 汽车尾气微生物及其产物 病毒 细菌及其产物 小肠菌群社会心理因素 生命早期孕妇的应激 生后看护者精神压力其他危险因素 剖宫产 母亲妊娠期及婴儿1岁内服用扑热息痛 措施 避免暴露于空气污染，尤其是烟草烟雾

2、 避免在年幼儿童使用不必要的抗生素 提供安静的养育环境诊断诊断 症状 喘息：喘息：反复发生、睡眠时多见，或由触发因素（如活动、大笑或哭闹）引起，通常提示哮喘。咳嗽：咳嗽：反复发作和或持续性，常伴随喘息发作 和呼吸困难。夜间咳嗽或咳嗽在运动、大笑或哭闹情况下发生，而无明显呼吸道感染的征象，强烈支持哮喘诊断。气促：气促：即呼吸困难、呼吸重、气短，在运动（大 笑、哭闹）时发生并反复出现。临床病史临床病史 5岁及以下儿童中，如有呼吸道症状反复发作病史；其直系亲属存在很强的哮喘背景（尤其是母亲）；和或有特应性表现如特应性皮炎、食物过敏，和或过敏性鼻炎者，可增加哮喘诊断的可能性。诊断检查与监测诊断检查与监

3、测 没有一种检查可确诊年幼儿童哮喘，下列检没有一种检查可确诊年幼儿童哮喘，下列检查可用于辅助诊断查可用于辅助诊断 治疗试验：治疗试验：给予短效支气管舒张剂和吸入型糖皮质激素治疗至少812周，如治疗期间临床症状明显改善，停止治疗后即恶化，则支持哮喘诊断。特应性检查：特应性检查：皮肤点刺 体外检测抗原特异性IgE抗体 胸部平片（胸部平片（X X线）：线）：排除气道结构异常（如先天性肺叶性气肿、血管环等先天畸形）、慢性感染（如肺结核）及其它诊断。鉴别诊断鉴别诊断 感染：感染：反复呼吸道感染、慢性鼻-鼻窦炎、肺结核 先天性疾病：先天性疾病：气管软化、肺囊性纤维化、支气管肺发育不良、先天畸形引起的胸内气

4、道狭窄、原发性纤毛不动综合征、免疫缺陷、先天性心脏病 动力学疾病：动力学疾病：异物吸入、胃食管反流 喘息表型喘息表型 欧洲呼吸学会（欧洲呼吸学会（European Respiratory European Respiratory SocietySociety，ERSERS）：）：发作性喘息发作性喘息（喘息在不连续的时候发生，常伴随有普通感冒的临床表现，两次发作之间无喘息）多种触发因素诱发的喘息多种触发因素诱发的喘息（反复发作和或持续性，常伴随喘息发作和呼吸困难。夜间咳嗽或在运动、大笑或哭闹情况下发生咳嗽）美国队列研究资料：美国队列研究资料：一过性喘息一过性喘息（症状始发和终止于3岁前）持续性喘

5、息持续性喘息（症状始发于3岁前并持续至6岁后）迟发性喘息迟发性喘息（症状始发于3岁后）哮喘预测指数哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。次要风险次要风险主要风险主要风险 （1）有食物变应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性细胞4（3）与感冒无关的喘息。管理与药物控制管理与药物控制 哮喘教育1.哮喘基础知识及影响哮喘的因素。2.指导正确的吸入技术。3.如何识别哮喘控制不佳，发生这种情况时应如何用药，以及何时就医。4.使用书面哮喘管

6、理计划的同时对治疗方案进行详细的解释。5.建立患者-医生间伙伴关系。哮喘控制5岁及以下儿童哮喘控制的水平特征控制（所有以下）部分控制（在任何一周任一特征）未控制（在任何一周3个部分控制的特征）日间症状：喘息、咳嗽、呼吸困难2次周（通常为数分钟的短暂发作，在应用速效支气管舒张剂后迅速缓解）2次周（通常为数分钟的短暂发作，在应用速效支气管舒张剂后迅速缓解）2次周（通常持续数分钟至数小时，或反复发作，在应用速效支气管舒张剂后部分或完全缓解）活动受限无（儿童活泼、玩耍、跑步时不受限制，不伴有症状）任何（在运动、剧烈活动或大笑时伴有咳嗽、喘息或呼吸困难）任何（在运动、剧烈活动或大笑时伴有咳嗽、喘息或呼吸

7、困难）夜间症状醒来无（包括无夜间睡眠时咳嗽）任何（常有睡眠时咳嗽，或因咳嗽、喘息和或呼吸困难醒来）任何（常有睡眠时咳嗽，或因咳嗽、喘息和或呼吸困难醒来）需要缓解药物急救治疗2天周2天周2天周药物治疗 吸入治疗是5岁及以下儿童哮喘治疗的根本。为哮喘儿童选择一种合适的吸入装置为哮喘儿童选择一种合适的吸入装置年龄组首选装置替代装置4岁pMDI+配有面罩的储雾罐配有面罩的雾化器45岁pMDI+配有口器的储雾罐pMDI+配有面罩的储雾罐或配有面罩或口器的雾化器1、控制药物 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 茶碱 长效吸入型2-激动剂 色甘酸钠和尼多克罗米 口服和全身用糖皮质激素 免疫疗法2、缓解药物 速效

8、吸入型2-激动剂（pMDI加储雾罐或雾化）5 5岁及以下儿童基于控制目标的哮喘管理方案岁及以下儿童基于控制目标的哮喘管理方案哮喘教育环境控制按需使用速效2-激动剂控制（按需使用速效2-激动剂情况下）部分控制（按需使用速效2-激动剂情况下）未控制或仅部分控制（低剂量吸入糖皮质激素情况下）控制药物选择控制药物选择继续按需要使用速效2-激动剂低剂量吸入糖皮质激素加倍低剂量吸入糖皮质激素白三烯调节剂低剂量吸入糖皮质激素加白三烯调节剂治疗策略 急性发作急性发作 定义：定义：指症状控制后发生的急性或亚急性病情加重，足以引起呼吸窘迫，必须就医或全身用糖皮质激素治疗。急性发作的早期症状急性发作的早期症状 喘息

9、和气短加重 咳嗽（尤其是夜间咳嗽）加重 疲倦或运动耐力下降 日间活动受限（包括喂养）对缓解药物反应不佳上呼吸道感染病毒感染在诱发哮喘急性发作中起重要作上呼吸道感染病毒感染在诱发哮喘急性发作中起重要作用用出现以下情况需要立即就医出现以下情况需要立即就医 1岁以下婴幼儿，在数小时后需要重复给予速效吸入型2-激动剂 患儿迅速出现呼吸窘迫 给予吸入型支气管舒张剂后未见症状迅速缓解 给予一剂吸入型2-激动剂后，缓解时间间隔进行性缩短。5 5岁及以下儿童急性哮喘发作的初始评估岁及以下儿童急性哮喘发作的初始评估症状轻度重度a意识改变无烦躁、意识模糊、嗜睡就诊时血氧饱和（Sao2）b94%90%谈话c成句不成

10、句脉搏100次分200次分（03岁）180次分（45岁)中心性紫绀无可能有喘息强度可变沉默a出现本栏中任一特征均提示重度哮喘发作 b在吸氧或使用支气管舒张剂前测量血氧饱和度c应考虑患儿在正常发育情况下的语言能力 住院指征住院指征（下列任何一项）（下列任何一项）在12小时内给予3剂吸入型速效2-激动剂仍无效 给予3剂速效2-激动剂仍呼吸急促 患儿不能说话，或饮水，或气促 紫绀 肋下凹陷 吸入室内空气情况下氧饱和度92%社会环境影响进行紧急治疗；看护者无法在家处理急性哮喘 5岁及以下儿童急性重症哮喘发作的初始治疗治疗治疗剂量和给药方法剂量和给药方法吸氧面罩给氧，浓度24%（通常为4升分），使氧饱和

11、度维持在94%以上短效2-激动剂沙丁胺醇2喷（经储雾罐),或沙丁胺醇2.5（经雾化器）雾化，第一个小时内每20分钟一次a异丙托溴铵第一个小时内每20分钟2喷全身用糖皮质激素口服强的松（12 d，可用5日），或甲基泼尼松龙（1 ）静脉给药（第一天每6小时一次，第二天每12小时一次，随后每日一次）氨茶碱b负荷量610 瘦体重初始维持治疗：0.9 hr，根据血浆茶碱浓度调整剂量 口服2-激动剂否长效2-激动剂否a如不能吸入则给予静脉推注5g，在5分钟内完成，随后5g hr持续静脉输注。根据临床疗效和副作用调整给药剂量。b如已接受氨茶碱治疗者不给予负荷剂量。哮喘发作的随访哮喘发作的随访 指导家长辨认哮

12、喘复发和恶化的征象，找出引起哮喘急性发作的因素，制定在未来避免暴露于这些因素的策略 仔细检查吸药技术 支气管舒张剂按需使用，记录每日用量，以确保逐渐减量至发作前给药水平 开始或继续吸入型糖皮质激素治疗（出院后第一个月给药剂量为初始剂量的3倍，随后根据需要调整给药剂量 一周内随访，第二次随访根据实际情况在12月内进行总结总结 1.哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，多数5岁及以下儿童能够通过家庭看护者及医疗保健人员共同制定的药物干预措施达到哮喘控制。2.母亲在妊娠期间吸烟和生命早期被动吸烟与儿童时期喘息疾病发生的危险增加相关，亦与生后肺功能降低有关，因此，应尽可能使儿童避免暴露于烟草烟雾。3.

13、对于5岁及以下儿童，明确其哮喘诊断可能非常困难，因为发作性呼吸道症状如喘息和咳嗽在非哮喘儿童中也很常见，尤其载岁以下儿童。4.年幼儿童哮喘的诊断通常可根据患儿的症状特点，并对其家族史和体征进行细致评估以确定。由于早期变应原致敏可增加喘息儿童发生哮喘的可能性，因此存在特应性或变应原已致敏可增加对诊断的预测。5.如怀疑5岁及以下儿童的喘息由哮喘引起，应对其家庭成员和看护者进行哮喘教育。6.对于所有已确诊哮喘的患者，治疗目标是在适当的治疗安全性和费用范围内，达到哮喘临床控制，并维持控制相当一段时间。7.确保治疗合理，将给药剂量降至达到满意临床控制的最低剂量，避免长期大剂量使用吸入或全身用糖皮质激素。

14、8.给药系统应首选压力型定量吸入器（MDI）加带活瓣的储雾装置，根据儿童年龄决定是否需要加用面罩。9.数项在5岁及以下哮喘儿童中进行的关于吸入型糖皮质激素的安慰剂对照试验在多项临床指标取得了统计学显著性临床效果，包括肺功能、无症状天数增加；症状、额外用药、看护者负担、全身用糖皮质激素使用和急性发作减少。10.由于长期使用口服糖皮质激素可发生副作用，故此类药物在年幼儿童哮喘中的使用仅限于治疗急性重度哮喘发作，而无论是由病毒或其他因素引起。11.速效吸入型2-激动剂是目前现有药物中最有效的支气管舒张剂，因此是5岁及以下儿童哮喘缓解治疗的首选用药。12.5岁及以下儿童哮喘控制的初始治疗首选低剂量吸入

15、型糖皮质激素。13.如低剂量吸入型糖皮质激素不能控制症状，同时患儿已应用最佳吸入技术且依从性良好，两倍初始计量的吸入型糖皮质激素可能是最佳选择。14.在两倍初始剂量吸入型糖皮质激素未能达到和维持哮喘控制时，应详细评估和检查儿童的吸入技术及对用药方案的依从性，这两个问题在该年龄段中均很常见。15.对5岁及以下儿童哮喘应定期评估（如每36个月一次），以确定患儿是否需要继续用药。谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！9、静夜四无邻，荒居旧业贫。22.8.2122.8.21Sunday,August 21,202210、雨中黄叶树，灯下白头人。13:53:4513:53:4513:538/21/2022 1:5

16、3:45 PM11、以我独沈久，愧君相见频。22.8.2113:53:4513:53Aug-2221-Aug-2212、故人江海别，几度隔山川。13:53:4513:53:4513:53Sunday,August 21,202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。22.8.2122.8.2113:53:4513:53:45August 21,202214、他乡生白发，旧国见青山。2022年8月21日星期日下午1时53分45秒13:53:4522.8.2115、比不了得就不比，得不到的就不要。2022年8月下午1时53分22.8.2113:53August 21,202216、行动出成果，工作出财富。

17、2022年8月21日星期日13时53分45秒13:53:4521 August 202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。下午1时53分45秒下午1时53分13:53:4522.8.219、没有失败，只有暂时停止成功！。22.8.2122.8.21Sunday,August 21,202210、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。13:53:4513:53:4513:538/21/2022 1:53:45 PM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。22.8.2113:53:4513:53Aug-2221-Aug-2212、世间成事

18、，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。13:53:4513:53:4513:53Sunday,August 21,202213、不知香积寺，数里入云峰。22.8.2122.8.2113:53:4513:53:45August 21,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年8月21日星期日下午1时53分45秒13:53:4522.8.2115、楚塞三湘接，荆门九派通。2022年8月下午1时53分22.8.2113:53August 21,202216、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2022年8月21日星期日13时53分45秒13:53:4521 Augus

19、t 202217、空山新雨后，天气晚来秋。下午1时53分45秒下午1时53分13:53:4522.8.219、杨柳散和风，青山澹吾虑。22.8.2122.8.21Sunday,August 21,202210、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。13:53:4513:53:4513:538/21/2022 1:53:45 PM11、越是没有本领的就越加自命不凡。22.8.2113:53:4513:53Aug-2221-Aug-2212、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。13:53:4513:53:4513:53Sunday,August 21,202213、知人者智，自知者明。胜人者有力，

20、自胜者强。22.8.2122.8.2113:53:4513:53:45August 21,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年8月21日星期日下午1时53分45秒13:53:4522.8.2115、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2022年8月下午1时53分22.8.2113:53August 21,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年8月21日星期日13时53分45秒13:53:4521 August 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午1时53分45秒下午1时53分13:53:4522.8.21MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉