职业健康安全管理体系公共表单

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1、精品文档记录清单单位 / 部门：安全运行管控中心（职业健康安全管理体系公共表单）Q/YSJC-JL-013序号记录名称记录编码使用部门管理部门保存期限备注1危险危害因素辨识与风险评价表Q/YSJC-JL-101各单位安全运行管控中心三年2重大危险危害因素清单Q/YSJC-JL-102各单位安全运行管控中心三年3( 部 / 单位 ) 职业健康安全目标及管理方案Q/YSJC-JL-103各单位安全运行管控中心三年4( 部 / 单位 ) 适用职业健康安全法律法规及其它要求Q/YSJC-JL-104各单位安全运行管控中心三年5特种作业人员培训登记档案Q/YSJC-JL-105各单位安全运行管控中心三年

2、6危险化学品领用登记表Q/YSJC-JL-106各单位安全运行管控中心三年7危险化学品入库及发放登记表Q/YSJC-JL-107各单位安全运行管控中心三年8危险化学品库房岗位检查与交接班记录Q/YSJC-JL-108各单位安全运行管控中心三年9危险化学品处置或停用记录Q/YSJC-JL-109各单位安全运行管控中心三年10危险化学品统计登记台帐Q/YSJC-JL-110各单位安全运行管控中心三年.11121314151617181920212223危险化学品统计登记台帐危险化学品统计登记台帐伤亡事故登记表伤亡事故月报表应急演练记录表职业健康监护档案职业病诊断申报表职业病诊断审批表职业病鉴定审批

3、表职业病危害因素接触情况调查表安全检查隐患或问题检查记录表安全检查隐患整或问题改核销表精品文档Q/YSJC-JL-111各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-112各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-113各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-114各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-115各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-116各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-117各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-118各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-119各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-120各单位安全运

4、行管控中心三年Q/YSJC-JL-121各单位安全运行管控中心三年Q/YSJC-JL-122各单位安全运行管控中心三年.精品文档危险危害因素辨识与风险评价表单位 / 部门：Q/YSJC -JL-101可能导直接判初始风险评价是否为序辨识对象（或评断风险重大危致的事号危险危害因素事故的可后果的严等级控制对策与消减措施价单元）故是险危害否重性 (S)R=P S因素能性 (P)注： 1、辨识对象或评价单元可以选取设备设施、工艺环节、工作环境、人的行为或作业活动等；2、危险危害因素应准确描述到基本事件，即按照追根溯源的路径最终找到不可再分的致因物或不安全行为状态因素；3、直接判断应根据本单位曾经发生事

5、故教训和现场观察等可直觉到其危险而定；4、控制对策与削减措施为辨识风险后而采取的一系列具体措施，不宜出现“制度、规程”等笼统的表述。.精品文档编制：日期：审批：日期第页共页重大危险危害因素清单单位 / 部门：Q/YSJC -JL-102重大危险危害可能导致的事剩余风险评价剩余风序号辨识对象（或评价单元）控制对策与消减措施事故的可后果的严险等级因素故能性 (P1)R1=P1 S1重性 (S1)说明： 1、控制对策与削减措施是指在相对应现有控制对策与削减措施的基础上，采取改进、改造、替代、革新或加大管理密度的对策措施，目的是降低分值以达到可容许接受程度；2、重大危险危害因素实现动态管理，若分值降低

6、到12 分以下，且从本质根源上消除经观察一年以上实现安全生产的，可在第二年后从该表中剔除；若目前尚无更加管用有效的措施，分值无法降低的继续列为重大危险危害因素进行管控。.精品文档编制：日期：审批 ：日期第页共页( 部 / 单位 ) 职业健康安全目标及管理方案Q/YSJC -JL-103序号目标实施措施、方法时间责任部门 / 单位监督部门编制：审批：.精品文档( 部 / 单位 ) 适用职业健康安全法律法规及其它要求清单Q/YSJC -JL-104序号文件名称文号颁布机构状态备注国家法律法规部门规章和地方法规行业标准注：此表中涉及到的相关法律法规、 部门规章、标准规范的电子文本作为附件一并下发。.

7、精品文档特种作业人员培训登记档案单位：Q/YSJC-JL-105序名文化年从事本工作资格证复审专业培训时培训内容姓程度工作岗位年 限发证时间时间培训单位号龄间备注：本表由厂矿（车间）培训管理部门建立。.精品文档危险化学品领用登记表班组或岗位：Q/YSJC -JL-106序号危化品品名领用量领用时间使用用途与使用期领用人确认人备注说明：确认人栏由班组长、岗长或库管员签名， 签名人负有安全监督职责，备注栏注明对非一次性使用的危化品在使用期内的安全保管措施。.精品文档危险化学品入库及发放登记表库房名称：Q/YSJC-JL-107产品生产单时 间送货单位入库量库房经办人签名危化品品名位或领用单位或库存

8、量备注签名入库出库发放量送货人领用人说明：接收和发放危险化学品时，库房经办人必须逐一核验；对于爆炸品、剧毒品的接收和发放，库房经办人必须查验有关证件、手续及产品资料，并保存； MSDS随物转发；备注栏注明以上情况，有危化品储存库房的单位均需建立本表。.精品文档危险化学品库房岗位检查与交接班记录Q/YSJC -JL-108时 间记录本班库房检查情况（包括库房安全设施运行情况、危险化学品储存班 次状况和发现问题的整改处理情况）及交接班问题。交班人：接班人：交班人：接班人：交班人：接班人：备注：有危化品储存库房的单位均应建立班中检查和交接班记录， 本记录可根据本单位实际调整到日检查和交接，并记录。.

9、精品文档危险化学品处置或停用记录Q/YSJC -JL-109（）危险化学品需进行废弃处置或停用的原因说明时 间（附单位处置方案或停用批准手续）备注：单位有危险化学品处置或停用情况的必须建有此记录。经办人：监督人：.精品文档危险化学品统计登记台帐（危险化学品使用单位）单位名称：登记时间：Q/YSJC -JL-110序 危险化学品 年度累计 每日使 现场最大 是否构成重使用岗位及用途储存地点及储存方式主要技术监控与管理措施号名称使用量用量存放量大危险源填表人：审批人：.精品文档危险化学品统计登记台帐（危险化学品生产单位）单位名称：登记时间：Q/YSJC -JL-111序 危险化学品年度累计每日生现

10、场最大储 是否构成重主要技术监控与管理措施号设计产能生产量产量存量生产工艺及关键装置名称大危险源填表人：审批人：.精品文档危险化学品统计登记台帐（危险化学品储存单位）单位名称：登记时间：Q/YSJC -JL-112序危险化学年度累计年度累计最大是否构成重储存地点及储存方式装卸及拉运要求主要技术监控与管理措施号品名称采购量发放量储存量大危险源填表人：审批人：.精品文档伤亡事故登记表工区（车间）Q/YSJC -JL-113事故发生日期：年月日时分事故类别：姓名伤亡情况工种及级别性别年龄本工种工龄受过何种附注（亡，重，轻）歇工总日数安全教育事故经过和原因：预防事故重复发生的措施：工区（车间）负责人制

11、表人年月日.精品文档伤亡事故月报表Q/YSJC -JL-114填报单位：年月业别：单位合计事故类别死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤合计物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其它伤害职工人数千人负伤率因伤休工日经济损失（万元）交通事故死亡.精品文档连续无死亡日连续无重伤日填报单位负责人：填报人：填报日期：年月日.精品文档应急演练记录表Q/YSJC -JL-115演练名称演练地点组织部门记录人演练时间参加部门演练类别本记录演练环节：演练过程如实记录（时间、人员、指令、行动

12、等）预案适宜性充分性评适宜性：全部能够执行执行过程不够顺利明显不适宜审充分性：完全满足应急要求基本满足需要完善不充分，必须修改人员到位迅速准确 基本按时到位个别人员不到位重点部位人员不到位及职责职责明确，操作熟练职责明确，操作不够熟练职责不明，操作不熟练演练效果现场准备现场物资充分，全部有效现场准备不充分现场物资严重缺乏评审及防护全部人员防护到位个别人员防护不到位大部分人员防护不到位报告与协报告及时 联系不上准确、高效 协调基本顺利，能满足要求效率调组织低，有待改进效果评价达到预期目标 基本达到目的，部分环节有待改进没有达到目标，须重新演练存在问题和改进措施（本页记录内容，可在后面续写）.精品

13、文档职业健康监护档案Q/YSJC -JL-116姓 名性 别出生年月身份证编号参加工作时间基本情况车 间工作单位现从事工种现所在岗位起止年月工作单位及车间工种及岗位职业危害因素职业史及岗位变化情况体检体检原因健康检查表编号日期上岗前在岗期间调整岗位离岗时健康监护情况.精品文档职业病诊断申报表Q/YSJC -JL-117姓名性别出生年月工作单位参加工作时间退休时间原诊断结果X 线片号1、症状和体征主要 2、X 线表现（或实验室检查结果） ：临床表现3、并发症：拟诊意见拟诊单位（盖章）年月日.精品文档职业病诊断审批表单位：（盖章）Q/YSJC -JL-118姓 名性 别出生年月工作单位像参加工作时

14、间退休时间片接触职业病危害因素种类及时间原诊断结果X 线片号起至年月单位及车间工种危害因素名称浓（强）度主要职业变动人事主管部门审核意见：史（盖章）审核人 ( 签字) ：年月日职业病诊断鉴定委员审核人：（盖章）会办公年月日室审核意见职业病诊断鉴定委员参加诊断的医师签名：会临床年月日诊断组意见职业病诊断鉴主任签名：（盖章）定委员年月日会意见备注：职业变动史由单位人事主管科室根据职工档案填写，人事主管部门审查。.精品文档职业病鉴定审批表Q/YSJC -JL-119姓名性别出生年月工作单位参加工作时间退休时间接触职业病危害因素种类及时间原诊断结果X 线检查结果检查日期 :肺功能检查结果检查日期 :血

15、气分析结果检查日期 :其它相关检查结果检查日期 :职业病诊断鉴（盖章）定委员年月日会意见劳动能力鉴定委员会参加诊断的医师签名：意见年月日.精品文档职业病危害因素接触情况调查表单位名称（盖章）：Q/YSJC -JL-120单位职业病危害车间岗位接触人数因素类别（工区）（工种）日接触时间（ h）男女审核人：填报人：填报日期：.精品文档安全检查隐患或问题检查记录表安全检查名称检查时间：Q/YSJC -JL-121检查人整改期序号被检单位隐患内容（详细描述隐患的部位、特点）整改措施确认人员签字限检查人员：检查组组长：.精品文档安全检查隐患整或问题改核销表核销单位：安全检查名称；Q/YSJC -JL-122完成责任人监督人序号隐患单位隐患内容整改措施整改结果时间签字签字核销时间：单位负责人签字：.