CRRT治疗及护理

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1、CRRTCRRT治疗的简介与护理治疗的简介与护理什么是什么是CRRTCRRT？C Continuous-连续的，不间断的R Renal-肾脏的R Replacement-代替T Therapy-疗法，治疗 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CRRTCRRT的概念的概念连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）：）：1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性的CRRT学术会议上正式定义为：采用24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化法以代替受损的肾功能。肾脏适应症肾脏适应症 非肾脏适应症非肾脏适应症伴有少尿或无尿的ARF 药物过量氮血症 代谢性疾病液体超负荷 挤压伤肿

2、瘤溶解综合症 脓毒血症脓毒血症 ARDS脑水肿 液体超负荷CRRTCRRT的适应症的适应症肾单位肾单位VSVS血液滤过血液滤过肾单位肾单位血液滤过血液滤过肾小球肾小球滤器滤器原尿原尿滤出液滤出液肾小管选择性重吸收肾小管选择性重吸收补充置换液补充置换液滤器的构造滤器的构造透析液方向血流方向血液流出血液流出CRRTCRRT物质清除的原理物质清除的原理弥散（diffusion）对流（convection）吸附（adsorption）分子转运机制超滤（Ultrafiltration）溶液的运转溶质的运转超超 滤滤跨跨 膜膜 压压 弥弥 散散对对 流流吸吸 附附CRRTCRRT的模式的模式缓慢连续超滤(

3、SCUF)连续动(静)脉-静脉血液滤过(CA/VVH)连续动(静)脉-静脉血液透析(CA/VVHD)连续动(静)脉-静脉血液滤过透析(CA/VVHDF)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)血浆置换（PEX）血浆吸附灌流（PAP）CVVHCVVH模式模式前稀释前稀释VSVS后稀释后稀释CVVHDCVVHD模式模式CVVHDFCVVHDF模式模式血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水血液滤过大 分 子中分子小 分 子血液透析血滤血滤

4、VSVS血透清除物质范围血透清除物质范围各种溶质的清除机制各种溶质的清除机制1、同时输入置换液（滤器前或滤器后）和透析液。2、透析液的作用是清除小分子溶质，置换液允许中分子溶质的额外对流性清除。因此，这种治疗最适用于需要同时清除小分子、中分子和大分子溶质的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、脓毒血症、横纹肌溶解症，等等。3、在CVVHDF时，废液袋包含从病人体内清除的液体、消耗的透析液和置换液。CVVHDF是所有CRRT治疗中最全面的，它结合了CVVH的对流性溶质清除和CVVHD的弥散性溶质清除的益处CVVHDFCVVHDF模式的特点模式的特点CRRTCRRT常用模式对比常用模式

5、对比CRRTCRRT中使用的溶液中使用的溶液生理盐水2000ml注射用水1000ml50%葡萄糖10ml10%氯化钾10ml25%硫酸镁2ml5%碳酸氢钠200ml10%氯化钠30ml10%葡萄糖酸钙27ml/4LCRRTCRRT中的抗凝中的抗凝CRRT中常用的抗凝方式1、肝素2、低分子肝素3、局部枸橼酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）由于大量的液体交换，CRRT治疗会损失大量的热量CRRT治疗的同时要注意给病人充分的保暖加温器能够预防热量丢失、维持能量平衡和改善病人的舒适性CRRTCRRT中加温器的使用中加温器的使用CRRTCRRT技术的优势技术的优势血流动力学稳定血流动力学稳定CR

6、RT连续、缓慢、等渗的清除水分和溶质，能不断调剂液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力学的稳定性。溶质清除率高溶质清除率高CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢，连续性清除溶质。营养支持营养支持CRRT为营养支持及静脉用药提供了充足的保障，同时控制了代谢产物的水平。清除炎性介质清除炎性介质研究证实CRRT可以清除炎性介质，给治疗MODS带来了新观念。需要连续抗凝滤过可以丢失有益物质，如抗炎介质能清除小分子量或蛋白结合率低的药物费用较高可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压，过敏，空气栓塞等CRRTCRRT技术的缺点技术的缺点CRRTCRRT中压力检测中压力检测

7、动脉压：测量血液离开病人血液通路时的压力，防止血泵过度用力抽吸，测量位置在血泵之前，通常为负值。滤器压：测量血液进入滤器时的压力，测量位置在血泵之后，滤器之前。静脉压：测量血液从体外输回病人血液通路时的压力，防止血液回输时遇到过度的阻力，位置在血泵之后。废液压：测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力跨膜压：TMP=（滤器压+静脉压）/2-废液压。这就是为什么要测量废液压的原因血泵置换泵透析泵废液泵CRRTCRRT中的并发症中的并发症低血压低血压凝血障碍出血凝血障碍出血血栓血栓呼吸困难呼吸困难失衡综合征失衡综合征 失衡综合征的主要症状有头痛、恶心呕吐、烦躁、震颤、全身痉挛或昏睡!常见于透析初期患者

8、，他们在治疗中急于求成，希望能够在短期内改善尿毒症!主要是因为脑脊液内尿素氮下降较血液中尿素氮下降缓慢，从而造成脑水肿!感染感染CRRTCRRT中护理要点中护理要点1 1、严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压,持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。2 2、由于CRRT过程中患者热量损失大。要注意给患者的保暖。3 3、监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功

9、能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。CRRTCRRT中护理要点中护理要点4 4、血管通路的管理维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且

10、血流畅通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。5 5、做好基础护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤。CRRTCRRT中护理要点中护理要点6 6、并发症的观察及预防(1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。(2)凝血：患者在行CRRT时肝

11、素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30 min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。CRRTCRRT中护理要点中护理要点7 7、CRRT治疗时不能将动静脉端反接V端端A端端血流方向 常见报警常见报警CRRT治疗过程中要我们学会如何处理各种常见的报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警 常见报警常见报警