医师变更注册申请审核表空表

《医师变更注册申请审核表空表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师变更注册申请审核表空表（7页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、医师变更执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级别:类 别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学

2、历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别（贴照片处）出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址邮政编码联系电话专业技术职务任职资格及取得时间身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理

3、医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目（核准的执业范围）：印

4、章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注备注： 医师变更注册需提交的材料及注意事项1.医师变更执业注册申请审核表原件（其中跨区变更的一式二份，一份原注册部门留存；县内变更的一份）。2.近期2寸免冠正面彩色照片1张（不包括表格内要求已粘贴的）。3.医师资格证书复印件（包括照片页及姓名页验原件）。4.申请人身份证明复印件（验原件）。5.变更后执业地点为我县的，由本县人民医院、三院或中医院出具的申请人6个月内的浙江省执业医师注册健康体检表（按要求如实填写，不得少检、漏检，不得弄虚作假，其中县内变更的注册体检时间在一年内的可免体检）。变更到县外的按拟注册地卫生行政部门要求提供体

5、检资料。6.拟聘用医疗、卫生、保健机构的聘用证明。7.区外到区内变更的，应先到原执业机构及注册部门办理变更相关手续，提供医师注册变更通知单、拷贝或通过医师信息网查系统提供注册信息。区内到区外变更的，应有原执业机构同意变更的意见和拟执业机构意见、签章，以便为你提供正确的变更信息。8. 申请执业范围变更的：需提供与拟变更的执业范围相应的高一层次学历证明复印件（验原件）或浙江省执业医师变更执业范围培训（进修）考核合格证明；变更为全科医学专业的需提供临床、中医类别全科医学专业中、高级技术职务任职资格证书复印件（验原件），或省级卫生、中医药行政部门认可的临床、中医类别全科医师岗位培训（规范化培训）合格证书复印件（验原件）；申请中西医结合的，需取得相应级别中西医结合执业医师资格。9. 注册后申请跨类别变更的，必须取得相应类别的执业医师资格。10提交医师执业证书原件。（安吉县卫生局业务科联系电话：5310430）