医院感染管理部门组成与职责SOP

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1、上海新起点康复医院医院感染管理文件名称：医院感染管理部门组成与职责文件编号：SOP-002制订日期：2018年5月执行日期：2018年6月文件页数：共 4页.目的：通过建立和完善医院感染管理组织体系，明确职责，相互配合，为落实医院感染管理工作做好基础。.范围：适用于院内医院感染管理.医院感染管理部门组成：由医院感染管理委员会、医务部院内感染管理、临床科室感染管理小组的三级网络。医院感染管理组织结构图医院感染管理委员会（院长任主任委员）医院感染管理部门（常设机构） 临床科室感染管理小组（主任、医生、护士、检验、药剂、后勤） . 医院感染管理委员会职责：见SOP-01. 医院感染管理部门组成与职责

2、：一、 医院感染管理专职人员职责：1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2. 对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施；3. 对医院感染发生状况进行调查、分析，并向院感管理委员会或医疗机构负责人报告；4. 对临床科室的清洁、消毒与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行指导和督查；5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导；6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并组织实施，组织有关部门进行处理；8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9. 对购入消

3、毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核； .临床医院感染管理小组组成与职责：一、组成：临床科室医院感染管理小组科主任、护士长为正负组长。二、科室医院感染监控小组组长（科主任、护士长）职责：1. 负责本科室医院感染管理的各项工作，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查指导；2. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。3. 监管本科室抗感染药物使用情况。4. 组织本科室每季度预防、控制医院感染知识的培训。5. 督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。6. 每月有质量检查、反

4、馈和改进措施，与个人考核挂钩。三、感染监控医师职责：1. 在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任及医院感染管理部门，并积极协助调查。2. 监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和执行手卫生规范。3. 监督检查本科室抗感染药物使用情况。督促本科室医师执行院抗菌药物临床应用实施细则。4. 确诊医院感染病例应48小时内申报、督促科内经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样。建立“感染病例登记本”，并登记感染病人的信息。

5、5. 督促本科室人员落实医务人员职业安全防护制度6. 组织本科室每季预防、控制医院感染知识的培训。四、临床感染监控护士职责：1. 在护理部、护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。2. 在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，遵医嘱留取标本及时送微生物学检查及药敏试验。3. 监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌菌感染病人的隔离消毒管理情况。4. 做好免疫力低下病人的保护性隔离工作。5. 做好对保洁员、配餐员、陪护、探视者的卫生学管理。6. 组织本科护理人员每季进行预防、控制医院感染

6、知识的培训。. 相关职能科室的职责：一、医务部职责：1. 支持、协助、组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。2. 监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3. 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持医院感染管理人员，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。4. 负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。5. 每月组织相关管理人员进行全院院感质量质控考评考核。二、 护理部职责：1. 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知

7、识培训。2. 监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3. 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。4. 落实医院医疗废弃物的处置管理。5. 负责病区保洁人员的消毒隔离督查及护工家属的监管。三、 后勤保障部门职责：1. 负责组织医疗废弃物的分类收集、转运、暂存、交接，保证医疗废物处置按规范实施。2. 负责组织医院污水的处理、排放工作，符合国家“医疗机构水污染物排放标准”要求。3. 监督医院职工食堂和营养食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4. 对医院被

8、服收发工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5. 负责对社会服务人员的相关培训与考核。四、药剂科职责：1. 每月对临床抗感染药物合理应用进行调查与评价并总结应用情况，对抗菌药物临床应用中存在的问题及时反馈临床科室主任、医务部及院感管理部门，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。2. 及时为临床提供抗感染药物信息。3. 督促临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。4. 每年二次负责全院及新入职人员抗生素药物使用的临床培训。五、检验科职责：1. 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及临床常见病原体的耐药性监测；每月度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况

9、，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。2. 临床微生物实验室发现多重耐药菌感染或定植患者后，应当24小时反馈医务部、科主任、院感管理部门。 3. 加强与临床的联系,提高对各类常见微生物的检验技术与水平,为临床院内感染控制提供指导。4. 发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。5. 医疗废物中含有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，由专人在产生地点经压力蒸汽灭菌或用化学消毒剂处理后，按感染性废物收集。6. 支持医院感染管理部门和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。7. 负责全院院感培训中医师微生物知识。.参考文献： 1.医院感染管理办法中华人民共和国卫生部 2006年7月实施2. 医院感染管理办法释义及适用指南主编：王羽