育龄妇女基础信息卡

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育龄妇女基础信息卡单位（盖章）： 电话号码： 填报日期： 年 月 日 姓 名出生日期身份证号码民族文化程度户口性质户籍地现居地工作单位女方男方婚姻情况是否独生子女现有子女数领独生子女父母光荣证日 期避孕节育情况备注婚姻状况婚变日期女方初婚日 期女方男女避孕种类开始日期实施机构男方生 育 及 家 庭 子 女 情 况孩次姓名性别身份证号码出生日期是否合法违法原因户口性质血缘关系健康状况出生地户籍地现居地变更日期 负责人（签字）： 填报人（签字）：（ ）月人口和计划生育信息变更报告单单位（盖章）： 女方姓名出生日期男方姓名出生日期婚姻节育措施变更原因迁出日期备注变更类型变更日期措施种类开始日期终止日期实施机构妊 娠 与 生 育末次月经日 期妊娠终止日 期妊娠结果终止机构流产原因孩次性别姓名身份证号码出生地户籍地现居地是否合法户口性质变更日期本月出生 人，女性初婚 人，女性再婚 人，实行节育手术 例，死亡 人，总人口数 人。单位负责人（签字）： 填报人（签字）： 填报日期： 年 月 日（ ）年度人口与计划生育信息汇总表单位（盖章）：月份出生情况领独生子女证人 数节育手术新增妇女人数迁出妇女人数合计合法生育违法生育合计男扎女扎放环取环皮埋人工流产引产一孩二孩一孩二孩多孩123456789101112合计负责人（签字）： 填报人（签字）： 填报日期： 年 月 日