外各普外科笔记

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1、胆囊结肠瘘，急性期不做手术，半年后再切胆囊并发症：胰瘘，胆囊瘘上消化道出血大于5ml隐血阳性；大于10ml黑便胃酸溶血，细菌作用下产生硫化铁剧烈呕吐，饮酒：鉴别贲门黏膜撕裂症上血刺激胃肠道，腹痛；下血不会憩室炎dsa看动脉治疗：开放静脉：两路，深静脉休克：正常人体5L血，失8001200血（20%）休克指数1，脉率/收缩压尿量：小于1720每小时（400500每天）三腔二囊管Sengstaken-Blakemore tube。ah国胆汁有金葡菌肝癌：黄曲霉素b1，华支睾吸虫结节型要和肝炎，肝硬化结节鉴别怀疑占位疾病就做cta胆管细胞癌（腺癌）比肝细胞癌预后差巴塞罗那分期 肠梗阻痛吐胀闭肠镜术前

2、准备：泻药（肠梗阻不能用） 胃癌上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）= 胃癌的癌前病变(Precancerous lesions)：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。不典型增生，肠化生等。早期：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移=Tis、T1期 可行EMR/ESD(内镜下黏膜切除/内镜下黏膜下层剥离术),适应证为大体型、分化型、2以下、无溃疡者。不适应切除者可行缩小手术。即不论癌灶部位,行1+7或下部胃癌行1+7、 8、9清除术。期 肿瘤为11直径在2以下行缩小手术,即1+7、 8、9清除术;肿瘤直径在2以上,则

3、行标准根治术癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）=T234需全身治疗标准根治术 适应证为23、02,为、期和部分期病例。行标准根治术,即切除胃2/3以上、2清除术,已取得共识,且已广泛施行,获得良好或较好疗效。扩大根治术 对4、02,为期和部分期(过去的期)病例,宜行联合脏器切除、2或2以上清除术。术后并发症：1术后胃出血：术后24h内2胃肠吻合破裂或瘘anastomotic fistula: 术后第57天，高热、寒战、腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、引流液颜色浑浊3术后梗阻4倾倒综合征与低血糖综合征：多见毕2术式 （早期）倾倒综合征：

4、在进食30min内发生，患者觉剑突下不适，心悸、乏力、腹泻等，平卧几分钟后缓介。 低血糖：发生在进食后2-4h，故亦称晚期倾倒综合征，表现为心慌、无力、眩晕等，也可导致虚脱。5.胃瘫：胃部分切除术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏，发生功能性排空障碍。门脉高压门静脉组成：肠系膜上、下静脉、脾静脉流量影响小，阻力（血管内径）影响大！肝静脉压力梯度（HVPG）：经颈静脉插管测定肝静脉锲入压WHVP与游离压FHVP，两者之差即为HVPG，反映门V压力的大小。正常HVPG10mmHg则为门静脉高压。因为其测量的是肝窦压，HVPG会因窦型窦后型门脉高压而升高，如肝硬化，而在肝前、窦前型、肝后是正常的HV

5、PG10mmHg曲张， 12破裂出血四大交通支/collaterals：胃食管，脐，腹膜后，直肠rectal/hemorrhoidal肝癌1. Metastasis to liver is far more common than primary liver tumours 2. Metastasis of unknown primary may be the initial presentation of some cancers 3. Differential diagnosis of a solitary mass in a中年妇女 on OCP避孕药 is FNH or HCA腺瘤;

6、central scar中央性星型瘢痕 by radiology or biopsy：FNH4. Differential diagnosis of a solitary mass in an adult male of any age is HCC or metastasis, until proven otherwise5. In cirrhotic livers, HCC is more common than metastasisl List the various common benign and malignant tumors of the liver.l Demonstrat

7、e an approach to solitary liver masses.l Identify the macroscopic and microscopic features of most common benign and malignant hepatic neoplasms: l hepatic adenoma：Well-demarcated, yellow, or bile stained well circumscribed nodule。Normal appearing hepatocytes arranged in cords 1-3 cells thick。需手术切除/

8、动脉结扎。l heptocellular carcinoma：AFP（+），vascular invasionl Outlines the pathogenesis, clinical features, diagnosis and treatment of hepatic abscess.疝inferior epigastric artery咳嗽时指尖有膨胀性冲击感鉴别：透光试验阳性：鞘膜积液hydrocele of tunica vaginalis 肠梗阻非手术治疗 6个月以内婴幼儿 手术禁忌症患者（年老合并心肺疾患）手术治疗 （单纯）疝囊高位结扎 加强前壁：Ferguson适用于儿童和年

9、青人的小型斜疝 加强后壁：Bassini 成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者 Halsted腹壁肌肉重度薄弱的老年人大斜疝；Mcvay 腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝 无张力修补tension-free reparation：mesh & plug Lichtenstein repair（mesh） 腹腔镜疝修补：腹腔内或腹膜外 Richter疝：仅部分肠壁突出Littre疝：小肠憩室股疝femoral：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。Mcvay胆道疾病 胆囊息肉的手术指征 胆囊癌、胆管癌的临床诊断乳化脂肪、抑制细菌、刺激肠蠕动、中和胃酸。Mirizzi综合征多指由于胆囊颈

10、部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致反复发作的胆管炎，梗阻性黄疸。胆石症的一种并发症。winslow孔，网膜囊的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，一般可通过12横指。首选超声！腹部平片KUB film口服法胆囊造影Oral cholecystography静脉法胆囊造影Veinal cholangiography经皮肝穿刺胆管造影PTC：碘剂经皮经肝胆管引流（PTCD）术前减黄内镜逆行胰胆管造影ERCP：乳头部病变、定性诊断、造影、取石头CT、MRI或磁共振胰胆管造影MRCP术中或

11、术后胆管造影Intra- or postoprative cholangiographyEndoscopic Examinations ：T管窦道取石术 B超检查最为常用，是筛检的重要方法（对远端结石不敏感，有肠子挡住） 需要对胆道整体成像选择MRCP 对于局部组织病变选择CT 显示梗阻远端选择ERCP 显示梗阻近段选择PTC 有通路选择T管造影或胆道镜胆囊结石：(4F: Forty, Female, Fatty, Fertility)首选胆囊切除：有症状、并发症（钙化、息肉、萎缩。）、炎症、合并症、恶变、无功能腹腔镜胆囊切除术（LC）laparoscopic cholecystectomy：

12、慢性、无并发症胆囊炎；胆石症；胆囊息肉胆管探查指征： 术前术中发现胆管结石或其他病变肿瘤或蛔虫 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 胆管扩张1.0cm 1.有梗阻性黄疸病史 2.术中触及结石、肿瘤或蛔虫 3.胆管造影示结石 4.胆总管扩张（1.5cm）、增厚 5.术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒肝外胆管结石+胆管炎Clinical triad of Charcot：腹痛，寒战高热，黄疸：间歇性、波动性CBD切开取石+T管引流术；胆肠吻合术；ercp：EST内镜下括约肌切开术；EPBD乳头球囊扩张术（保留oddi功能）；ESBD（乳头球囊小切开）Acute Obstructi

13、ve Suppurative Cholangitis, AOSC：立即解除梗阻并引流：ENBD内镜下鼻胆管引流,PTCD(适合高位梗阻)Reynolds 五联症：Charcot三联症+休克、中枢神经系统受抑制表现急性胆囊炎Cholecystitis：疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛寒战高热（黄疸）体征：腹膜刺激征、Murphy sign(+)、肿大的胆囊Operative treatment 时机： 发病48-72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎 手术方法：胆囊切除、胆囊造口 手术指征：局部、全身情况、术者技

14、术Biliary ascariasis：症状体征不符，剑突下钻顶样疼痛胆囊癌Nevin分期I 期： 粘膜内原位癌：单纯胆囊切除术II 期： 侵犯粘膜和肌层III期： 侵犯胆囊壁全层IV期： 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V 期： 侵犯肝和（或）转移至其他脏器肝门胆管癌Klatskin tumour: cholangiocarcinoma arising at the confluence of right and left hepatic ducts (hilum) 无痛黄疸胆管癌：lab：总胆、直胆高，ALP高（存在胆汁内），alt正常，ca19-9. PTC、ERCP、MRCP上段胆管癌分

15、类：1、2切肝外胆管，2、3、4还要切肝Acute Suppurative Peritonitis 分泌功能每日约分泌150 ml液体润滑内脏 吸收功能 积液、血液、空气 防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物. 修复功能纤维蛋白渗出,防止感染扩散并修复受损组织winslow孔，网膜囊(小腹腔)的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，一般可通过12横指。最常见：继发性腹痛，恶心、呕吐，发热，休克，全身反应，急性病容 屈曲体位、发热 脉搏增快、感染中毒表现 望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触：压痛和反跳痛、腹肌紧张 叩：鼓音：

16、胃肠胀气 、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）： 草绿色透明-结核 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血腹腔脓肿：脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿 膈下脓肿 subphrenic abscess ：全身中毒，呃逆 盆腔脓肿 pelvic abscess ：里急后重、尿频肠间脓肿 interloop absce

17、ss阑尾炎McBurney point ：anterior superior iliac spine，Outer one-third 结肠带taenia colimigratory pain（上腹部-脐周-右下腹）A：反跳痛Blumberg signB：结肠充气试验Rovsings signC：腰大肌试验Psoas sign：说明阑尾在腰大肌前方D：闭孔内肌试验Obturator sign A digital rectal examination- needs to be performed in all patients with acute abdominal painA pelvic e

18、xamination - necessary for all women ：When evaluating pain located below the umbilicus体格检查：直肠指检很重要。腹股沟疝。切口 肛门指检：正常结构：前壁前列腺，颗粒感（直肠粘膜）；子宫颈，光滑内痔：好发3712点齿状线dentate line：直肠与肛管的交界线（手术肛管从括约肌开始）齿状线上5、10、15cm：下中上段直肠外括约肌：随意肌；内：不随意1.肛裂anal fissure：疼痛周期（排便时刺激-便后缓解-括约肌痉挛）肛裂三联征：裂口上的肛门瓣和肛乳头水肿；裂口；裂口下前哨痔sentinel pil

19、e（因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成袋状皮垂）治疗：首选非手术治疗（坐浴、润便、扩肛解除痉挛）。手术：Open LIS（侧方内括约肌切开术），close LIS2.Perianorectal abscess：肛腺感染，肛周脓肿最常见反复发作的肛瘘，脓肿：检查克罗恩-结肠镜3.肛瘘Anal fistula：Goodsall规律：在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中处；外口靠近肛缘：括约肌间肛瘘；远：经括约肌肛瘘治疗：fistulotomy，seton 挂线therapy，fist

20、ulectomy，plug，advanced flap推进皮瓣LIFT手术（括约肌间瘘道结扎）4.痔Hemorrhoids内痔：肛垫的支持结构、静脉丛、动静脉吻合支发生病理性改变或移位。 间歇性便后出鲜血：度排便时出血，便后出血可自行停止，痔不脱出肛门；度常有便血；排便时脱出肛门，排便后自动还纳；度痔脱出后需手辅助还纳；度痔长期在肛门外，不能还纳；其中，度以上的内痔多形成混合痔外痔：齿状线远侧，皮下静脉丛的病理性扩张/血栓 肛门不适，潮湿不洁，瘙痒。平时无特殊症状，发生血栓及炎症时可有肿胀、疼痛PPH手术（吻合器痔环切术）：适用3、4度内痔鉴别：直肠癌，息肉，脱垂 Briefly review

21、 anatomy and vascular conditions Describe signs of arterial and venous insufficiency Describe locations of bruits Describe the basic approach to palpating for pulses静脉曲张要鉴别髂静脉压迫综合症，做ct Allens Test：检查手的侧枝循环 Patient makes a fist Occlude radial & ulnar arteries，Open hand should appear blanched Ulnar pr

22、essure released, color should return within 7 secondscapillary refill：Check capillary return by compressing the tissue (tip of toe, finger, nail bed) and then releasing it 。Normal colour should return within 2 seconds ，Delayed capillary refill may indicate arterial ischemia Buergers test：Test for Cr

23、itical Limb Ischemia (CLI) 肢体抬高试验Place patient supine, raise leg 60 degrees- foot will go extremely pale；Sit patient up and have them dangle their legs off the side of the bed foot will go extremely ruborous Ankle Brachial Index(ABI)：踝部动脉压与肱动脉压之间的比值（收缩压） Normal ABI or =1 0.9-0.5 claudication 0.5-0.3

24、 rest pain 青紫-红Describe the pathogenesis, clinical manifestation and treatment of DVT病因：血流缓慢、高凝、血管损伤1.抗凝2.Vena Caval Filter：反复栓塞、不能抗凝的、慢性栓塞Describe the incidence, pathogenesis, clinical manifestations and work-up of peripheral arterial disease (PAD).Claudication (or intermittent claudication)： fatig

25、ue, discomfort, or pain that occurs in specific limb muscle groups during effort due to exercise-induced ischemia. Location is dependent on anatomy of obstruction Iliac artery: Buttock/thigh pain Femoral/Popliteal: Calf pain Tibial vessels: Calf or foot painCritical limb ischemia：ABI0.4. 慢性，Rest pai

26、n, tissue loss（溃疡、坏疽）,Associated signs of chronic ischemia: dependent rubor, early pallor on elevation of the extremity, and reduced capillary refill治疗：他汀，降血压，降血糖，戒烟，Homocysteine lowering drugs：Folic Acid, Vitamin B12，扩血管，抗凝：阿司匹林，氯吡格雷Clopidogrel，tPA。In patients with tissue loss: Ulcers, GangreneWoun

27、d Care：VAC therapy (negative pressure dressing)Antibiotics Limb Amputation截肢Failure of revascularization therapyLimited options for revascularizationSignificant co-morbidities/high risk of complications from revascularizationLimited life expectancy介入：bypass，stent急性缺血：5 Ps: Pain, Pulselessness, Pallo

28、r,Paralysis and Paresthesias.Describe the classification of chronic venous insufficient. Define the problem of varicose veins and the treatment静脉逆流 Management of pain and discomfort Cosmesis Treatment Options Compressive Stockings Minimize long periods of standing Laser Therapy静脉闭合 Sclerosing agents硬化剂 Vein Stripping Clinical Relevance: Saphenous vein is frequently used as conduit for surgical revascularization (coronary and peripheral)