精神科保护约束问题

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1、精神科保护约束问题我国目前有各类精神疾病患者1600万人，年发病率约301。卫生部2000年中国卫生统计提要指出，部分城市前十名主要疾病死亡率及死因构成显示，精神病位列第九。所造成的负担占我国疾病总负担的首位，精神疾病已经成为严重影响我们身心健康的疾病，同时已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题1。精神疾病所导致的患者的非理智行为，不仅威胁着患者自身的健康，而且严重威胁着患者周围人群和公众的人身和财产安全。为了确保患者生命安全，在临床护理过程中，经常采用约束的方法来保护患者，防范意外事件的发生。保护性约束还可以有效地预防和制止精神患者冲动、自杀、伤人、毁物等激烈的危险行为，是精神科的一种非常

2、必要的护理行为2。1 保护性约束的概念 保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害3。 精神科专家贾宜诚4强调不容许使用“紧身衣”锁链一类野蛮工具进行长期约束。约束保护术是一项规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险3。2 约束保护的作用和应用原则 约束保护一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。急性精神科病房中患者的不合作行为，冲动暴力、逃跑、自伤、破坏规则及拒药会造成工作人员和病员的应

3、激和伤害，而约束保护作为急性医学干预手段，可减少不合作事件的发生，加强自身行为控制5。分析表明，约束保护不仅可提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害6，10。 谢斌等7建议约束保护的应用原则：（1）患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性；（2）为保证患者得到及时地治疗；（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。3 临床约束对象 调查分析发现：由精神症状导致的行为障碍者，如运动性兴奋、损物、自伤、自杀8、口头威胁、徒手攻击和持物攻击伤人的患者9。抗癫痫类等药物的不良作用导致患者意识上的混乱，平衡能力受到影响者6。 在老年精

4、神科多用于痴呆、运动灵活性欠佳或有行为问题的患者，原因是患者步态不稳以及有摔伤的危险9。此外，针对有意识障碍、躁动、谵妄等症状的老年人，约束保护可提高其治疗依从性，防止意外的发生10。4 保护性约束护理的措施 对于发生冲动、伤人、毁物、自杀、自伤的患者护士应及时应对，冷静思考如何控制病区秩序，保持病区稳定，并同时通知病区其他医务人员，有序疏散隔离其他患者，以免造成他人伤害和引发病区混乱。4.1 保护性约束的形式 保护性约束有两形式，分为体力控制和机械性控制；临床护理中大多是先体力控制后，再行机械性控制。机械性控制的用具，国内目前以约束带为主（见图1）。图1 约束带及使用方法4.2 体力控制4.

5、2.1 措施 兴奋患者大都不合作，甚至抗拒，出现攻击性行为。接触攻击行为的患者时，要组织45名医务人员在场，分别站在患者四面，使患者置于工作人员之中，距离要使患者够不着，以防遭到袭击。遇到患者手持利器自卫或攻击他人时，可由一名工作人员在面吸引患者的注意力，另外23人从背后及侧面抱住患者；如果患者靠墙站立，可用棉被等作为盾牌，直接上前抱住患者。在抱住患者时，应先控制其双手，并同时防止患者用牙咬、脚踢及吐口水等伤人行为，移送患者至隔离室。4.2.2 注意事项 （1）移动不合作患者时，应将力气平稳地使用在患者全身，不可强拉一肢体或部位，以防扭伤及骨折；（2）过分躁动患者，要多安排几名工作人员，并步调

6、要协调一致，不要在患者面前讨论控制步骤或其他相关问题，预先要设计好方案；（3）控制时，要防止患者处于可能发生危险的境地，如站在床上、楼梯上等；（4）注意不要损伤患者的重要部位，如眼、耳、颈、肋骨、腹部、睾丸等；（5）移动病人时要注意尊重病人、保护病人，不可将手扭在背后。4.3 机械性控制4.3.1 措施 多是在体力控制后，紧随实施或必须卧床实施特殊治疗的。控制时首先同时控制其双上肢，必要时同时还要控制双下肢，用约束带打成双套结分别缚于双腕关节和双踝关节，稍拉紧，使之不影响血液循环、又不能脱出为宜，然后将带子系在床缘（或床头）上，必要时再控制肩关节，主要是防止头部碰伤。不可将病人约束在椅背上或双

7、手约束后在病友中活动，目的在于维护病人尊严、避免对其他病人的刺激、避免受到其他病人的攻击、避免走路滑到跌伤。4.3.2 注意事项 （1）约束带的结不宜过紧或过松，以能容进两指为宜，过紧易伤及皮肤及妨碍远端血液循环，造成肢端坏死，过松不能达到控制目的，同时患者解脱后可能发生意外事故；（2）密切观察或专人看护，每23 h解松约束带一次，带患者如厕或给予便盆；（3）保持床铺平整、干燥，观察皮肤有无受压症状及擦伤；（4）被约束患者必须住隔离室，防止其他患者的伤害，并做好一般护理及供给充足的水分、营养，做好护理记录；（5）如患者已安静，可在密切注意下解除约束。5 保护性约束护理流程 （1）首先对患者具体

8、情况进行评估（见表1），确实符合实施约束对象。（2）约束取下患者身上可能会损伤皮肤的物体11。（3）在约束时避免对患者粗暴拉扯并向患者或患者家属充分说明约束的目的和必要性，取得其谅解，并签署知情同意书（见表2）11。（4）约束过程中定时巡视患者，对患者进行动态评估（见表3）。尊重患者隐私，减少身体暴露部位。及时供给食物，处理大小便，保持床单清洁11。（5）在护理记录单中真实、及时、准确地记录患者的病情，实施保护性约束的原因、约束的时间、约束的部位、约束部位的皮肤及肢体循环状况，约束后患者的皮肤及躯体的变化情况和解除约束的时间、解除人等。如有纠纷时可作为法律凭据12。表1 保护性约束评估患者姓名

9、： 性别： 年龄： 住院号：实施约束评估：1兴奋2敌对性3不合作4定向5注意6冲动控制7愤怒8自杀行为解除约束评估：9合作10交谈11进食12穿衣服13大小便14定向力15记忆力16注意力17关节及肢体(包括脊柱、四肢等)18臂丛神经19躯体的感觉20安静的程度21安静的时间22对自杀行为的认识23对冲动、伤人、毁物行为的认识注：上述23项均细分为轻、中、重、极重4种程度，分别评1、2、3、4分。如躯体的感觉，无不舒适评1分；有时自述不舒适评2分；大声喊叫不舒适，要求解除防护评3分；很不舒适，烦躁不安，强烈要求解除防护，表示配合治疗和护理评4分。实施保护性约束时最适宜的分数为332，解除保护性

10、约束的分数是148。-评估护士（签字）： 评估时间： 年 月 日 时 分 表2 保护性约束知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：- 因病情治疗护理的需要，对患者实施保护性约束，实施前需患者家属了解实施保护性约束的原由、目的意义及可能发生的并发症，签字后方可操作。一、 原由及目的意义由于精神症状的支配，患者存在下列情况： 发作期精神病患者拒绝治疗、对静脉输液不合作。 存在兴奋、躁动、自伤、伤人、毁物、自杀等行为，采用药物或其他治疗措施一时难以控制其症状。 癫痫性精神障碍，一时无法控制其症状。 其他特殊情况，如突然冲动。 为了保证患者和他人的安全及防止公共财产受到损坏，保证治疗、护理顺利

11、进行，对患者实施保护性约束。二、可能出现的并发症 1、如约束过紧会引起勒伤，血液循环不良，坏死等； 2、如约束过久会出现关节僵硬、压疮、臂丛神经麻痹等。 3、其他意外。三、使用过程中请家属注意 1、请不要随意调节松紧度，防止并发症； 2、使用过程中，请配合我们的工作，如发现不适，及时与我们联系； 3、使用过程中，护士会1-2小时巡视一次。 如果您同意实施约束，请签名（家属签字）： 与患者关系： 告知人： 时 间： 年 月 日 时 分 6 保护性约束的伦理问题与法律问题6.1 伦理冲突和争议 在护理工作中，不知如何抉择对患者才是最好的，即出现了护理伦理冲突，如面对兴奋、躁动不安、毁物的患者时，护

12、理人员面对是否要给予镇静药或保护性约束的抉择13。反对者认为强制性措施侵犯了患者的基本人权，支持者认为强制性措施对控制患者的暴力行为、减少对患者自身及他人的危害很有必要，同时也是治疗的一个方面9。 虽然精神科工作人员本身对强制性措施的必要性并无异议，但在决定采取约束行动的问题上看法不一，担心受到法律追究及家属投诉是主要的原因9。另外，约束保护还可能被工作人员过度使用，如Crenshaw WB等14发现小型精神病医院强制性约束的使用率较高，可能与这些医院工作人员及病员构成情况有关。Sailas15认为尽管约束措施充满着争议，它依旧是精神病院每日实践的重要部分，临床实践中保护约束的价值受到信念和习

13、惯的影响，目前强制措施很难改变。6.2 与约束相关的法律问题 约束保护的使用虽违背了患者的自身意愿，但其宗旨是仁慈的，对危害他人安全的患者采取强制性措施，其法律基础是保护公众安全。对自伤、自杀行为或功能缺陷者采取强制性措施，其法律基础是为了保护患者自身的生命和安全9。但如果在实施中对患者造成了损伤，由谁承担责任，承担什么样的责任? 医务工作人员（尤其是护士）在实施了保护性约束而发生医患纠纷后，就很可能面临这些法律问题2。 刘玉兰对于使用保护性约束的法律依据做出解释。她认为护士应熟悉与保护性约束有关的法律知识，建立相关制度、规范约束护理行为16。 英国1800年颁布的精神错乱法，1983年成立的

14、精神卫生法强调要保护精神患者的权益和财产，不得非法拘禁精神患者也明确了医生有权采取强制措施17。 我国2002年4月7日正式出台的上海市精神卫生条例第一个地方性精神卫生法规，第三十二条规定：“因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的，应当由精神科执业医师决定，并在病程记录内记载的说明理由。精神疾病患者病情稳定后，应当解除有关措施。”2008年11月20日武汉市第十二届人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，2010年5月27日湖北省第十一届人民代表大会常务委员会第十六次会议批准的武汉市精神卫生条例（本条例自2010年9月1日起施行）第四十一条规定：“禁止

15、利用保护性约束措施惩罚精神障碍者。因治疗需要或者防止发生伤害自身、危害他人等意外，需要对住院治疗的精神障碍者暂时采取保护性约束措施的，应当由两名精神科执业医师决定，在病历中记载和说明理由，并按照相应的操作规范执行;精神障碍者病情稳定后，应当及时解除保护性约束措施。” 保护性约束措施是出于医疗需要或者为防止发生意外；禁止采用该方式惩罚精神疾病患者；采取保护性安全措施应由精神执业医师决定；在病程记录内记载和说明理由，并按操作规范执行；病情稳定后，应当解除有关措施18。为了更好地执行，相关部门也制定了在具体实施过程中的注意事项7。7 中美精神病人强制医疗制度之比较对具有一定攻击性的精神病人进行强制医

16、疗，是维护社会秩序的一项必要措施。各国对该问题存在着认识上的差异，因而有着不同的制度设计。我国对这类精神病人的强制医疗，在法律层面上还缺少充分的制度规范，而美国则运用非自愿监管制度来解决这一问题。7.1 对精神病人进行强制医疗的权力性质认识不同。对于精神病人的非自愿监管，在美国，理论上被视为国家监护权与警察权的统一，而对于非自愿监管的决定，由于涉及精神病人人身自由的限制与剥夺，因而决定权由法院经听证后决定。在我国，对精神病人的强制医疗，其权力性质并不清晰，虽然实践中也看到相当于西方国家所说的国家监护人和警察权的体现，但是权力运作在理解上有着很大不同。从一些规范性文件的颁布主体看，对精神病人的治

17、疗归卫生部门管理，而精神病人的人院问题，则涉及到民政、公安和司法行政部门，而各行政机关所行使的权力性质虽然属于行政权的范畴，但是其职能又各有差别。对于精神病人的治疗，尤其是个人和家庭无力提供医疗费用的，政府提供免费治疗，其性质可以看到近似于政府发挥国家监护人的职能，不过，在我国的政治理论中，并没有特别突出强调这一点，而仅仅认为是一种特殊的社会救助措施。至于对具有一定攻击性的精神病人进行强制入院治疗，公安机关和司法行政机关应给予必要的协助，具体而言，公安机关和司法行政机关会临时性采取强制性拘束手段，如此看确实涉及到警察权的使用问题，当然在决定是否给予强制医疗方面，警察权并不具有决定性，而完全是以

18、医疗机构的判断为结论；公安机关运用的强制性拘束手段，也类似于紧急措施，而并非治安管理处罚法或者刑事诉讼法所规定的强制措施。对于精神病人的强制住院治疗的决定，法院也无权干预，完全属于医疗机构的职责范围。可以看出，我国目前的精神病人强制入院治疗制度，基本上应归属于社会法的范畴，是作为一种社会救助制度来运作的。7.2 对精神病人采取限制人身自由措施的理解不同。即便是完全丧失辨认和控制能力的精神病人，也有人身自由，在这点上并没有任何争议，只不过对于精神病人的强制医疗问题，两国在理解上也不一致。美国的法制中，精神病人的人身自由权利是在法律上予以确认的，而且对其提供比较明确的保障，因为当个人权利与警察权形

19、成对峙的时候，或者说，警察权的运作涉及到个人权利的时候，为维护个人权利，应当由作为公平力量的司法来予以解决，而且承认他们是同样的程序上的权利。在我国，对精神病人的强制入院医疗，因为在理解上将之作为社会救助、社会保障的一种具体措施，所以虽然这种措施涉及到对精神病人的人身拘束，但是却被认为是符合精神病人（乃至其家属）利益的，因为精神病人在处于精神疾病之下，无法行使其人身自由权利，而这种措施有利于其利益的实现，因而一种类似于推定的承诺的判断就成为这种措施的合法性根据。具体而言，精神病人在没有辨认和控制能力的情况下，基于对其权利的保障，出于维护其利益，而对其人身进行拘束，从而在实质上可以推知，这种措施

20、是符合其意志的。此外，在我国，对具有一定攻击性的精神病人的强制入院治疗，主要被视为一种医疗行为，虽然在事实上具有预防性的效果，不过在理解上，仍把拘束行为视为医疗行为的一个组成部分，而作为有利于精神病人的医疗行为，同样可以作为对精神病人进行强制入院治疗的正当化根据。7.3 适用强制入院治疗人员范围上的差异。从美国各州现有法律来看，对精神病人进行非自愿监管的根据是，因为其患有精神疾病。不过，对于性暴力侵犯者也可以使用这一措施。尽管性暴力侵犯者不断实施的性侵害行为，是在一种精神变态的情形下进行的，但是对这种人进行监管，与其说是为了治疗，不如说为了预防，如此一来对其正当性就难免提出质疑；而更令人担心的

21、是，其他类型的、具有侵犯社会和他人利益危险的人（例如瘾君子），是否在未来也可能被作为民事监管的对象。比较而言，在我国，使用强制入院治疗的精神病人的范围仍比较狭窄，主要还是限定在丧失自知力和自制力的精神病患者，而对于诸如重复性暴力侵犯者并没有使用强制入院治疗的可能性。造成如此差异的原因，一方面在于对精神疾病的理解存在不同，另一方面在于对这种措施的实际效用的期待不同。美国法制显然已经不仅仅把它作为一种单纯的治疗手段了。以上三点，可以看出中美两国对具有一定攻击性的精神病人采取强制医疗方面存在明显的差异。通过比较，给我们的启示是，我国对精神病人的强制医疗在法制建设上亟待完善，对于权力性质、公民权利、制

22、度属性等基础问题还需要进行必要的澄清。对于精神病人的强制住院治疗，虽乃基于人道主义的考虑，并作为社会救助、社会保障制度的一项内容，然而在缺少必要保障措施的情况下，易出现这种“义举”被滥用、误用的情况，而一旦滥用、误用，则对于精神病人或者疑似精神病人的权利救济，就缺乏明确而有效的救济渠道。在这点上，美国法制为我们提供了一个有益的参考。这并非说，我国在完善对精神病人的强制医疗制度方面，一定采取美国法制的模式，而是说，应为这一特殊人群的权利救济提供充分而必要的渠道。至于如何完善我国对精神病人的强制医疗制度，还需要全面而深入的研究。8 减少保护性约束影响的防范措施8.1 重视法律法规教育，合法行医，提

23、高风险防范和法律保护意识 根据现代法理学的规定，医疗护理行为的合法性要具备以下三个要素：国家法律的许可和保障；具有治疗目的；患者的承诺19。所以须学习有关法律知识、现行的国家医疗、护理法律法规等以增强侵权损害赔偿意识和自我保护意识，提高预防差错、事故的警觉性和责任感，在实际工作中严格依法行事，明确护患双方所享有的权利，更好地提高应用法律条文，保护患者和自我20。8.2 严格掌握保护性约束的应用原则，加强专业人员基本技能培训和考核 掌握了保护性约束的应用原则可使工作人员在实施保护性约束时避免盲目、随意使用保护性约束，警示决不滥用约束并把约束作为惩罚手段来惩罚患者。保护性约束操作是精神科护理人员必

24、须熟练掌握的基本操作，也是提高护理质量、确保护理安全的基础，张敏21通过对40名临床护士保护性约束的操作培训后考核显示：娴熟的操作技巧，能敏捷地应付患者突发的冲动，对保障医疗安全起到积极的作用，因此，精神科护士练就专业基本功，提高专业操作技能尤为重要。8.3 尊重人权，做好知情同意 从人权的角度上看，应该保护患者人身安全的权利，尊重患者的人格尊严22。对确实需要实施保护性约束的患者，医护人员须尊重患者的人格，态度和蔼地向患者及其家属充分说明约束的目的和必要性，使患者消除恐惧和敌对行为。可能患者因认知能力受损而无法对医护人员的决定做出正确的判断，但对家属来说，至少可以减少误解和纠纷，取得家属的理

25、解和配合23，有效地避免护患纠纷的隐患。 英国卫生部早在1998年人权法草案中规定：在对精神患者实施强制治疗前，首先应尽可能考虑非强制性治疗原则；在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑精神患者和公众的安全原则；在实施强制性治疗过程中，在顾及患者的最佳利益和公众安全的同时，应尽可能少地限制患者自由原则18。 我国护士管理办法21、22、23条都明确规定，护士具有维护患者知情同意权，履行告知的义务。精神疾病患者是特殊群体，由于认知功能受损而丧失辨认控制能力，中华人民共和国民法通则规定:“无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法律代理人”24。知情同意权由其法定监护人代理实施。 邢善勇等

26、25为规范精神科护士对精神分裂症患者实施知情同意确立了分阶段告知程序，把实施约束告知作为程序的第一阶段内容，即在监护人了解疾病的相关信息基础上，医护共同进行书面告知，对是否同意接受治疗方案，签署精神疾病患者住院知情同意书，否则将不采取保护性强制措施。8.4 制定控制和实施保护性约束的标准、评估系统，减少和限制不合理使用 美国精神病协会对约束的使用有专门的标准，要求工作人员在实际工作中对照执行。原则上对患者首先采用限制性相对较小的措施，比如先住开放或半开放病房，视奏效情况或病情变化来决定是否提升限制性措施的级别9。美国精神病学护理协会还对约束做了具体规定，包括使用权限、使用对象、使用方法26。

27、为确保约束的合理使用，可以通过对精神病患者压力和危机的准确评估，以及培训护理人员加强对患者的观察、沟通，并通过增加护士编制来减少对患者的躯体约束27。国外的研究者还设计了一种PICU管理量表，放在精神科急性病房以及精神科重症病房中进行检测，其评分高低对减少以及指导约束的使用方面十分有用28。 一项保护性约束细化标准评分能减少执行的盲目性和随意性及粗暴行为，有利于提高患者的满意度，减少医疗纠纷，安全系数极大地提高，值得同行们借鉴和试用29。 一项建立应激管理小组能使得保护约束使用率明显下降，而这种保护约束率的下降并没有引起诸如攻击、冲动、自杀、自伤等行为事件的上升，研究者希望将这项研究结果用于小

28、型低条件的精神卫生服务机构30。 为了将精神科工作中的隔离约束行为减至最低，有研究在9所医院中建立了相关的委员会进行评估。可最后结果发现，评估系统虽然能够轻度减少隔离约束的使用以及增加患者的满意度，但工作人员的工作积极性受到挑战，因为他们的努力被认为与最终的结果高度不相称31。因此，对此还应进一步探讨。8.5 寻找有效的护理方法来改善和替代约束用具使用，将约束的消极影响降低到最低限度 （1）采用新用具，功能位无损伤保护性约束衣32、约束背心33、约束手套34、约束床3 、肢体锁带35等改良约束方法，确保他人安全又维护患者的尊严，一定程度上可减少患者对约束用具的紧张恐惧等不良心理反应。一项改良的

29、约束带应用前后比较显示：实施后约束引起的不良反应及约束时间较实施前显著减少，同时加强了护理人员的工作责任心，减少了约束不良反应，缩短了约束时间，减少了患者的不舒适感，提供了更安全、有效、人性化的护理36。（2）给患者提供人文关怀37，给患者最少的限制和尽可能的自由，如果在约束期间为患者提供人性化的服务，有利于患者的康复38。在实际护理工作中要根据患者的实际情况来判断是否给患者使用约束用具，及根据病情适时减少约束带根数和约束时间，以减轻患者不适39。 约束后做好心理护理，避免不必要的暴露，尊重患者隐私。加强巡视，保持功能位、合理的松紧度、良好的末梢循环，避免肢体受伤40，41；协助完成生活护理；定时变换体位，对约束肢体进行功能锻炼42、保持床单清洁干燥，认真落实床头交接班。陶筱琴43等设计的约束观察单（表3）通过使用，有效增强了患者与家属对使用保护性约束措施的知晓与理解程度，消除了误会，赢得患者家属对护理工作的支持与配合，充分体现了护理工作的科学化、人文化、规范化和证据化，不失为护理工作者给约束性保护的患者提供的安全而有尊严、人性化，同时又能保证临床护理工作的正常进行。9 小结 保护性约束作为精神科的一项技术有其存在的意义和价值，但是它给患者带来的伤害以及护理工作的不利也深深的困扰着临床工作者，我们面临的是不断完善使用规范以及改良技术，从而促进精神科护理的发展。