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1、 工程勘察资质申请表申报企业： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填报日期： XXXX年XX月XX日 填 表 须 知一、工程勘察资质申请表系申请工程勘察资质的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程勘察资质时需提交本表，为便于档案管理，申请企业所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，
2、一经查实，将按有关规定严肃处理。 初审部门审查意见表企业名称此次申请内容现有资质等级范围首次申请 升级 增项 延续 重新核定 吸收合并 整体改制 跨省变更 其他指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本2机构章程-3资质证书-4办公场所或房屋租赁合同-5其他（改制证明、设备等）人员指标6主要技术负责人或总工程师7主要专业技术人员业绩指标8工程业绩诚信记录1串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故2违反国家工程建设强制性标准3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字：（此栏内应填写明确意见） 负 责 人（签字）： 初审部门（盖
3、章）： 年 月 日注：1.初审部门印章应为本单位公章或行政许可专用章，内设机构印章无效；2.本表诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；综合、人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设部审查。本人郑重声明：本企业此次填报的工程勘察资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日企业法定代表人声明申 请 情 况现有资质
4、及取得时间此次申请内容首次申请 升级 增项 延续 重新核定 吸收合并 整体改制 跨省变更 其他工程勘察资质类别及等级 综合资质 专业资质： 岩土工程（分项）专业资质： 劳务资质： 法定代表人（签名） 公章一、 企业基本情况企业名称法定代表人职务总工程师学历职称工程勘察工龄所学专业执业资格通讯地址邮政编码电 话企业上级主管隶属关系（国资委、地方、其他）最早成立时间营业执照注册号企业性质组织机构代码资质证书编号注册资本（万元）60岁及以下工程勘察专业技术人员、技术工人情况人员总数： 人其中： 1.注册人员： 人2.高级专业技术职称： 人3.中级专业技术职称： 人4.初级专业技术职称： 人5.技术工
5、人： 人 注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。二、企业主要技术负责人情况表姓名性别年龄学历职称所学 专业执业资格工程勘察工龄身份证号注：本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表。三、从事工程勘察注册人员情况一览表序号姓名年龄从事专业注册专业及等级注册证书号（执业印章号）是否离退 休身份证号码本人签名注: 1.本表中的注册人员为与所申请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员可不必填写；2.本表按注册土木工程师（岩土）、一级注册结构工程师的顺序填写；3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表。序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程勘察工龄身
6、份证号码本人签名一岩土工程或岩土工程（分项）主导专业非主导专业二水文地质勘察主导专业非主导专业四、从事工程勘察非注册专业技术人员情况一览表三工程测量主导专业非主导专业注：1.本表中的人员为与所申请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员不必填写；2.本表主要专业技术人员按照先主导专业后非主导专业顺序填写；3.本表中主导专业非注册人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表。五、从事工程勘察专业技术工人情况一览表序号姓名性别年龄所在专业技术岗 位身份证号码本人签名注：本表中的人员为与所请工程勘察资质相关的人员,与所申请工程勘察资质无关的人员不必填写。六、企 业 业 绩序号工程勘察类型工程
7、勘察项目名称项目所在地项目规模等级项目规模指标工作起止时间建成时间备注一岩土工程或岩土工程（分项）二水文地质勘察三工程测量注：1.工程勘察资质标准中对企业业绩有考核要求的需填写此表； 2.项目规模等级、项目规模指标按新标准附件3工程勘察项目规模划分表填写。 七、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量性能用途备注八、主要专业技术人员业绩一览表序号姓名项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程勘察中所起作用完成项目的工程勘察企业及资质等级工程项目所在地完成工程项目勘察企业所属省市或部门甲级项目乙级项目丙级项目注：1.工程勘察资质标准中要求提供个人业绩的需填写此表； 2.本表中业绩应与“专业技术
8、人员基本情况及业绩表”中填写内容一致。九、企业简历企业名称变化：企业资质变化： 附件3专业技术人员基本情况及业绩表企业名称：（盖章） 填表日期：姓 名性别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称毕业院校及 毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成主要勘察项目概况序号项目名称项目规模等级及指标起止时间本人在工程勘察中所起作用完成项目的工程勘察企业及资质等级证明人及电话 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签字：注：申报企业必须对此材料真实性负责附件4工程勘察企业业绩基本情况表项目名称项目地点工程规模及复杂程度工程勘察起止时间主体工程勘察主要内容注：申报企业必须对此材料真实性负责。工程勘察企业名称（盖章）：企业法定代表人或委托人签字： 联系人： 电话： 建设单位名称（盖章）：建设单位法定代表人或委托人签字： 联系人： 电话：
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