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1、乡镇卫生院检查记录表 县（市、区） 乡镇卫生院、社区卫生服务中心指 标检 查 内 容实地检查情况8/15设置中医科设置中药房有( ) 无( )有( ) 无( )10/17中医类别医师占医师比例中级以上中医类别医师数量医师总数（ ）中医类别医师数（ ），比例（ ）%中级以上中医类别医师数（ ）11/18设置综合服务区有( ) 无( )12/19提供6种（含中药饮片）以上中医药技术方法治疗常见病、多发病情况前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：1 （ ） 2 （ ） 3 （ ） 4 （ ） 5 （ ） 6 （ ）其他（ ）13/20至少能够开展10项中医药适宜技术是( )
2、 否( )27基层医疗卫生机构中医药服务量抽取5个工作日门诊处方：门诊处方总数（ ）张门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（ ）张，比例（ ）%52中医体质辨识情况居民健康档案中医体质辨识总数（ ），比例（ ）%53中医药健康管理服务项目开展情况65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ）覆盖率（ ）%0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ）覆盖率（ ）%54中医药健康教育情况中医药健康教育内容宣传栏次数（ ）公众中医药咨询活动次数（ ）中医药健康教育文字资料种类（ ）中医药音像资料种类（ ）中医药健康知识讲座次数（ ） 专家签名： 、 检查时间： 年 月 日村
3、卫生室检查记录表 县（市、区） 村卫生室、社区卫生服务站指 标检 查 内 容实地检查情况22/27人员配备情况中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的临床类别医师数（ ）。以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ）。23/28配备适宜的中医诊疗设备是( ) 否( )24/29中医药服务量抽取5个工作门诊日处方：门诊处方总数（ ）张门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（ ）张，比例（ ）%25/30至少能够开展4项中医药适宜技术是( ) 否( )52中医体质辨识情况居民健康档案中医体质辨识总数（ ），比例（ ）%53中医药健康管理服务项目开展情况65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ）覆盖率（ ）%0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ）覆盖率（ ）%54中医药健康教育情况中医药健康教育内容宣传栏次数（ ）中医药健康知识讲座次数（ ） 专家签名： 、 检查时间： 年 月 日
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