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1、.医师变更执业注册申请审核表姓名：_医师资格级别：_执业医师/执业助理医师_类别：_临床/中医/口腔/公共卫生_医师资格证书编码：_原医师执业证书编码：_填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制姓名性别贴上出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间填红本上日期不是助理的别填获得执业医师资格的时间填红本上日期何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人原单位*至今北京大学第三医院同上“任职资格”科主任/导师
2、身体和健康状况良好（门诊体检章）其它要说明的问题无申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由变更执业地点申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人： 年月日拟执业机构意见级别：同封面类别：同封面拟聘用的科目印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：同封面类别：同封面拟聘用的科目印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见最后一页统统的不要填执业机构及登记号：机构地址及编码：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医师变更执业注册申请审核表姓名：_医师资格
3、级别：_类别：_医师资格证书编码：_原医师执业证书编码：_填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其它要说明的问题申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别类别拟聘用的科目印章负责人：年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别类别拟聘用的科目印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及编码：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师窗体顶端
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