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1、医疗安全（不良）事件报告表*报告日期：年 月 日 时 分 C. 不良事件类别事件发生日期：年 月 日时分A. 患者资料*4.诊疗时间：年 月 日时分3.性别：？男1.姓名：2.年龄：？女5临床诊断:6. 在场相关人员或相关科室B. 不良事件情况*7 事件发生场所：？门诊？住院部？手术室？医技部门？ 行政后勤部门 ？ 其它8 不良后果：？ 无？ 有（请写出）9.事件经过（可另加附页）:? 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及 书面）、其它传递方式错误?治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件?方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、 延期、时间或程序错
2、误、不必要的治 疗、灭困/消毒错误、体位错误等?药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件? 输血事件：医嘱、备血、传送及输血 不当引起的不良事件，输血反应?设备器械使用事件：设备故障或使用不 当导致的不良事件?导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等?医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗 信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果 等? 基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、 破损、未按急需急
3、送、品种规格错误 等放射安全事件：如放射线泄露、放射 性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、 未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、 未行知情告知、未告知先签字同意、 告知与书面记录不一致、未行签字同 意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等?医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的 不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。D.不良事件的等级*? I级事件 ？ U级事件 ？ 川级事件 ？W级事件E 事
4、件发生后及时处理与分析 * 导致事件的可能原因:事件处理情况（提供补救措施或改善建议）F.不良事件评价（主管部门填写） 主管部门意见陈述G持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H 选择性填写项目（I、U级事件必填*，川、W级事件建议填写）报告人：医师？技师？护理人员？其他？职称：高级？中级？初级？士级？报告人签名：科室：联系电话：任何可能影响病人的诊疗结果、1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、1级事件（警告事件）一一 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能 丧失。4、U级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病 人机体与功能损害。5、川级事件（未造成后果事件）一一 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、W级事件（隐患事件）一一 由于及时发现错误，但未形成事实。7、*为必填项。
不良事件报告表
