护理制度职责预案流程

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1、第一部分 护理部相关制定HL-001：护理部工作制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、医院有健全的护理组织管理体系，实行护理部-科护士长-病区护士长三级护理垂直管理。二、护理部参与全院护理人员的聘任、调配、绩效考核、评优评选等有关事宜。三、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。四、护理部有中长期发展规划、年度计划、月计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。五、建立健全的各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。六、健全科护士长、病区护士长的考核标准，护理部每月审阅科护士长、

2、病区护士长手册，发现问题及时解决。七、督导护理人员全面实施以患者为中心的护理服务。八、护理质量控制工作：由分管质量的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施。护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。每季度进行住院患者对护理服务的满意度调查。坚持夜间/节假日督导查岗制，每周抽查不少于二次，并有记录。建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理质量的持续改进。九、组织开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息反馈到科室、传达到各级各类护士。十、组织召开相关工作会议，如护理部质量反馈会、护士长例会、全院护士大会等。十一、教学工作：有各类人员（护生、进修

3、生、在职护士等）的教学、培训计划，有考核，有总结；各病房设临床教学带教老师。组织全院业务培训、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。定期组织对护理人员岗位技术能力考核工作。HL-002：护理人员岗位配置制度制定日期：2016年6月 修订日期:2017年5月一、医院按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则，合理设置护理岗位，明确岗位职责、任职条件，健全管理制度，提高管理效率。二、医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士占全院护士总数的95%。三、护理管理岗位是护士从事医院护理管理工作的岗位，一般包括：护理部岗位和

4、护士长岗位。四、临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位，主要包括：病房、门诊、急诊科、手术室、产房、内镜室、医技科室等直接服务于患者的岗位。五、临床护理岗位的护士配置应当根据临床护理岗位的分类，结合岗位的工作量、技术难度、专业要求、工作风险等要素，合理配置、动态调整。 六、其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位，主要包括：消毒供应中心、感染管理科等间接服务于患者的岗位。七、医院因承担临床护理教学任务需设置临床带教岗位。临床带教护士不能脱离临床，在从事直接临床护理工作的基础上，负责护理专业学生、新入职护士的临床带教工作、新业务技术的培训以及针对护士能力的临床培训。八、根据临床实

5、际工作需要，制定护理岗位目录、岗位职责和任职条件，岗位的任职条件与护士的工作经验、能力、技术水平、学历、职称等相结合，建立岗位责任制度。九、根据临床护理岗位的技术和专业要求，对护士进行分层管理，并根据护士的工作经验、技术能力和专业技术职称，在相应技术难度和专业要求的护理岗位工作，体现能级对应。十、医院建立机动护士人力资源库和突发公共事件应急救治护理小组，制定各级护理人力资源紧急调配预案，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。各科室根据工作特点、护理工作量实施科学的排班制度，对护士进行合理调配，及时补充临床护理岗位的护士缺失，保证护理质量和患者安全。HL-003：护理人员管理规定制定

6、日期：2016年6月 修订日期:2017年5月一、本规定是根据2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，自2008年5月12日起施行的护士条例规定。二、本规定所称护士，是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书，依照护士条例规定，从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。三、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。四、从业护士必须按期注册，护士职业注册有效期为5年。五、进修护士、实（见）习护生、助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。六、护士在

7、执业中应当正确执行医嘱，观察患者的身心状态，对患者进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。七、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。八、护士执业必须遵守执业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。九、护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。十、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。十一、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。十二、护士执业违反医疗护理

8、规章制度及技术规范的，由医院护理管理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业等，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。HL-004：护理人员绩效考核制度制定日期：2016年6月 修订日期:2017年5月一、护理人员绩效考核是对各级护理人员工作中的成绩和不足进行系统调整、分析、描述的过程，主要考核评价护理人员工作的效果、效率、效益。二、医院建立并实施护士考核制度，以岗位职责为基础，以日常工作和表现为重点，包括护士的工作业绩考核、职业道德评定和业务水平测试。考核结果与护士的收入分配、奖励、评先评优、职称评聘和职务晋升挂钩。三、工作业绩考核主要包括护士完成岗位工作的质量、数量、技术水平以及

9、患者满意度等情况。四、职业道德评定主要包括护士尊重关心患者，保护患者隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者权益的情况，其中护理管理岗位还应包括掌握相关法律法规、管理知识情况。五、业务水平测试主要包括护士规范执业，正确执行临床护理实践指南和护理技术规范，为患者提供整体护理服务和解决实际问题的能力。六、实行岗位绩效工作制度，注重临床表现和工作业绩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。HL-005：护士工作会议制度制定日期：2016年6月 修订日期:2017年5月一、护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为护士长和护理行政

10、管理人员。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。二、护士例会：由护士长组织，每月至少一次，传达有关会议精神、小结前一阶段护理工作情况、布置近期工作、护理安全教育、护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等等。三、全院护士大会：护理部组织召开，每年安排一次护理安全警示教育。四、联席（协调）会议：当护理工作需要其他部门或科室帮助配合解决时，由分管护理副院长或护理部主任组织相关部门、科室人员召开联席会议，共同商讨解决方案。HL-006：护理质量管理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、医院成

11、立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。二、护理部根据学科的发展完善护理规章制度、护理常规、岗位职责、管理目标和质量评价标准。三、成立护理质量监控组织，确定年度质量工作计划，实行护理部、病房二级质量控制和管理。各病房质控组每月有计划地对科室护理质量进行检查，对检查中发生的问题及时讨论分析，制定切实可行的措施并落实。护理部对全院护理质量每月抽查，每季进行综合检查，发现的问题及时反馈，提出四、每季进行质控讲评、分析，对护理工作中存在的问题、缺陷及隐患进行分析，提出整改措施。五、组织护士长对节假日、夜间护理

12、工作进行检查指导。六、定期进行满意度调查，征求医务人员、患者对护理人员工作的意见或建议，以便于及时改进工作，进一步提高护理质量。七、组织或参与急危重症护理病例讨论、分析患者的护理问题，指导临床护士工作。八、组织或参与院内护理会诊、护理业务查房，解决护理疑难问题，并指导落实。九、定期进行护理质量综合评价、评分与科室绩效挂钩。十、定期对护士长管理能力及质量进行综合考评，与绩效挂钩。HL-007：责任制护理管理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、开展优质护理服务，实行护理责任小组包干制，即每个科室根据住院人数设12个护理责任小组，每组设组长1名，责任护士若干名组成。二、科室护士

13、长根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工，每位责任护士负责一定数量的患者，并做到能级对应。三、制定各岗位说明书。四、责任护士认真评估患者，掌握所负责患者的诊疗、护理信息，并有效开展健康教育、康复指导和心理护理。五、责任护士对患者实施24小时连续负责制，根据患者的个人情况，提供有针对性、个性化的护理服务。责任护士不在岗时，与同组护士做好交接。六、责任组长负责分配和协调本组责任护士的工作，评估本组患者，指导与检查责任护士护理计划与实施情况。七、科室护士长每天评估科室的重点患者，指导、检查和评价责任护士的各项护理工作，并与护士绩效挂钩，针对不足之处分析评价，提出改进措施，达到持续改进目

14、的。八、护理部定期对各科室责任制护理的落实情况进行检查，针对存在的不足，提出整改意见，进行持续质量改进。HL-008：护理人员执业准入制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、从事临床护理工作人员，必须遵守中华人民共和国护士条例。二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。三、护理人员必须按规定每5年注册一次。四、凡无注册证者，不允许单独从事临床护理工作。HL-009：夜班护士的准入制度制定日期：2017年6月 一、取得护士执业资格并注册。二、我院从事护理专业技术工作至少2个月以上，在高年资护士的带教参加全夜班不少于4次，轮科护士不少于2次，特殊情况除外。三、通过科室岗前培训、岗

15、位培训，熟练掌握本科室夜班护士工作职责，夜班工作流程及相关专业知识技能。四、能够独立完成急危重症患者的抢救护理与配合、手术前后患者的观察与护理工作，具有病情观察与应急处理能力，具有书写护理文书的能力。五、由护士长、带教老师及科室核心小组成员组成考核小组，对其进行理论考试（成绩80分）、技能操作考核（成绩80分），并经科室综合测评（成绩80分），成绩合格者，经护士长及护理部审核，方可上岗并享受相应的夜班待遇。HL-010：危重患者护理人员资质制订日期：2017年6月 为了确保患者安全，提高危重患者的护理质量,降低护理不良事件的发生并能体现能级对应的原则，我院特制定“危重患者护理人员资质准入制度”

16、。一、护理危重患者的护士有较强的专科理论知识和技能，有独立评估和护理重症患者的能力，具有一定的预防和处理应急情况的能力。二、掌握危重患者的护理常规及抢救技术、生命支持类设备的操作。三、有丰富的临床经验，能与患者进行有效沟通，能及时发现病情变化，通知医生并熟练配合抢救。四、有较强的协作精神，吃苦耐劳，具有爱心、细心、贴心、耐心、真心和责任心。五、经过危重患者护理理论和技术操作培训，考核合格。六、经科室护士长审核通过，方可准入。HL-011：护理制度、操作常规变更批准制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、护理制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全，实事求是，提高工作效率和工作

17、质量。二、护理制度、操作常规如有变更需要，科室先报请护理质量管理委员会同意，由分管院长批准后执行存档。三、变更内容：对现有护理制度、操作常规进行完善和补充。对新开展的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。四、变更程序：将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨提出意见或建议，进一步完善，由护理管理委员会批准后执行存档。护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。五、变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。六、重大护理制度、操作常规变更要与各部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。HL-012：

18、临床护士分层级管理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、为规范临床护士管理，进一步提高护士的工作积极性和工作效率，根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等，将护士从低到高分为N0N4五个级别。根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工，体现能级对应。二、根据临床护士的不同能级，设立责任组长、责任护士、助理护士（护理员）等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。三、实施分层管理，临床护士结构形成梯队、分布合理，促进护理学科的发展。四、层级管理制度与责任制护理排班相结合，以保证责任制护

19、理的延续、完整、无缝隙。在层级管理体制中，满足分级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量，保证患者得到稳定的、优质的护理服务。五、在固定时间段内由相对固定的责任制小组来实施层级管理。六、护理部制定临床护士晋级考评标准，符合晋级条件的护士可以提交晋级申请，护理部每年度组织一次晋级考试考核。七、晋级程序：个人申请 科室考评 科室、护理部二级审核考试、考核审批。HL-013：护理人力资源调配方案制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、一般情况下护理人力资源调配方案:适应范围：科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量住院患者，或者科室在短期内大量减员等

20、，应实施护理人力资源调配。调配原则：病区护理人力资源调配依照护士长护理部层级原则实施。当病区出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。病区内不能协调解决人力资源调配时，护士长向护理部提出申请，护理部首先考虑安排机动护士对繁忙科室进行支援进行人力调配。护士必须保证通讯通畅，节假日期间若离开本市，必须向护士长履行请假手续。一旦接到调配任务，必须在规定的时间内到达指定地点。科室、护理部按要求及时做好人力资源调配记录。二、紧急状态下护理人力资源调配方案:适应范围：突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原

21、因疾病、重大食物和职业中毒以及短时间内接受大批伤员救治。1、医院成立由分管院长任组长，护理部主任（副主任）、病区护士长为成员的紧急状态下护理人员调配小组。2、严格执行报告制度，有危重、抢救患者时，值班人员首先应报告科主任、护士长。3、接到重大抢救指令，护理部立即启动调配方案，迅速组织、协调，通知应急队员到位，并根据预案、流程完成应急、救护任务。4、应急小组成员确保通讯畅通，在接到紧急电话时及时到位，不得耽搁、推诿。5、护理部根据各病房的实际工作量进行人力资源调配，保证护理工作顺利进行。报告程序：1、正常上班时间：值班护士护士长护理部分管副院长。2、夜班、节假日：值班护士总值班、护士长护理部分管

22、副院长。3、特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知有关人员，也可向其他科室人员请求紧急援助。护士长及护理人员应积极配合，服从医院的调配。对于无故不配合调配的护士长、护理人员，按照医院相关规定进行处罚。HL-014：护理管理人员培训制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、对新上岗的护士长进行岗前培训，尽快适应护士长角色转换。二、护士长以上的管理人员，有计划参加省卫计委或护理学会举办的护理管理人员岗位培训班并获得结业证书。三、有计划安排护士长参加省内外护理管理学习班，了解专科发展及护理管理新动态。四、定期对护理管理人员进行护理管理知识及操作技能考核。五、要求护理管理人员

23、自学现代护理管理、责任制整体护理、沟通技巧等内容，订阅护理报刊杂志，不断学习护理新知识。HL-015：护理人员在职继续教育培训考核制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、培训部门：护理部：制定护理人员在职继续教育培训计划，并组织实施。科室：根据护理部计划制定本科室具体计划，并组织实施。二、培训形式：自学是继续教育的重要形式，要求护理人员自觉加强学习，提高自身素质。由科室、护理部组织业务培训（学习）、查房、疑难病例讨论、考核。参加院内外各种形式的学术交流活动或短期培训班。到上级医院进修学习或专科培训。参加高等教育学习。三、考评：各级护士每年必须完成规定的继续教育学习内容。按院、

24、科两级实施考核，科室每月组织一次，护理部根据培训计划组织考核。未达标准分者，予以补考直至达标。考核成绩均计入护士个人技术档案。对竞赛获奖及全年考核成绩优秀的科室和个人，作为当年评优、评先、晋升晋级等参考指标。培训考核不合格者按岗位绩效考核标准予以绩效考核扣分，取消当年评优、6资格。HL-016：护理进修生管理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、进修人员必须按时报到，到科教科及护理部办理进修相关手续后，到相应科室进修学习。二、遵守国家法律法规，严格执行我院各项规章制度和进修纪律，按时上下班，自觉参加业务活动和政治学习，服从所在科室的领导，参加科室的各项活动。三、爱护我院公共

25、财务和技术资料，不得私自收藏、携带各种护理资料。四、遵守请假制度：原则上无特殊情况不请假，如有特殊情况需请假者，参照医院（科教科）有关规定执行。HL-017：护理人员外出学习、进修管理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、应根据专科建设需要，本着急需、实用、创新、解决实际问题的原则，密切结合科室本年度的发展规划有目的的选送护理人员参加各种学习班或短期学习、进修等，培养专科和技术骨干。二、外出学习、进修的选派对象以高年资护师及以上职称为主，思想进步，能安心本专业工作，积极配合科室及医院的工作，业务素质较高，具备一定的培养潜质。三、同一内容的学习班原则上只限派一人参加。但内容涉

26、及多个学科，且在实际工作中需要多个学科协同方可开展工作的新技术学习，可酌情增派人员参加。四、邀请类和全免费或半免费培训，可凭借有关证明适当放宽条件，审核后参加。五、有科研经费的学科及课题组，涉及科研课题、学科建设急需的培训且通过科研经费开支的，可适当放宽。六、护理人员外出学习、进修期间，护士长应对本病区护理人员统筹安排，保证正常的护理工作不受影响。七、护士长外出学习，提交外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审批。八、鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流，做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并进行汇报或讲课。九、培训所需要经费由医院提供。HL-018：岗前培训制度

27、制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、护理部对新到院的护士进行岗前理论和操作技能培训，培训结束后进行笔试与实际操作考核。二、科室根据专科特色制定切合实际的新护士培训计划，详细列出新护士须了解、掌握的相关制度，操作标准，护理工作方法程序，带教老师对照工作标准进行教学，在教与学的过程中强调规范化。采用笔试、提问与实际操作考核相结合的方法进行考核。三、培训重点内容：相关的法规、规章制度、职责，护士行为规范要求，医疗文书，医院感染相关知识，常规护理工作程序，基本护理技能操作规范等。 四、新毕业的护士应不断加强自身素质修养（包括思想素质、业务素质和身体素质）。工作时，要仪表端庄、态度和蔼

28、，工作认真，遵守劳动纪律，服从领导指挥，月尊敬教学老师，团结协作，勤奋好学。五、护士长了解新护士工作情况、有何困难，并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。HL-019：护理患者外出检查制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟实施项目的准备事宜及完成情况。对重症患者要请主管医师评估后，并准备所需物品或药品等，由医护人员陪同方可离开病区外出检查。二、送患者外出检查时，向患者讲解相关注意事项。三、准确、及时地将患者护送到检查科室，检查完毕后及时将患者送回病房。四、运送患者过程中，应随时观察患者的反应，确保患者检查途中安全。五、送患者检查途中，

29、负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给患者或其家六、离院外出检查应遵循医院相关制度。HL-020：推进优质护理服务的保障制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月各职能部门应协同配合，确保优质护理服务工作的顺利开展。一、各职能部门应按照相应的职责及分工做好本部门人员的安排、制度的制定以及其它相应的工作准备。二、各职能部门要定期收集临床病房反馈的意见和建议，并研究整改。三、将优质护理服务保障工作纳入职能部门目标考核中，对于保障不力的职能部门上报医院。四、人事科：负责保障护理人员工资待遇。五、院办：负责牵头召开优质护理服务协调会议。六、党办：负责新闻宣传及报道。七、医务科：加强对

30、医生的管理，争取临床医生支持配合。八、药剂科：负责病区药品的配送。九、医疗设备科：负责病区需要添置的设备，并定期检修。十、总务科：负责水、电、空调等的及时供应和维修以及常用办公室用品等物资供应。十一、财务科及改革办：负责相关资金的到位。十二、信息科：负责医院网络的维护。HL-021：责任制护理管理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、优质护理病房有责任制护理服务目标。二、有符合护理程序的各级护理人员职责。三、责任护士分管床位，以护理程序为框架，为患者提供主动的、连续的、有计划的身心护理。四、排班合理，护士上班时间及人力配备符合患者需要，体现以患者为中心的理念。五、责任护士参

31、加医生查房，全面了解分管患者的情况。六、根据病情的护理级别及时巡视病房，满足患者要求。做好基础护理和生活护理，保证护理措施落实到位。七、护士长每天对新患者、危重患者、大手术患者及时检查。八、按要求书写护理记录，确保护理文件书写规范。九、采取各种形式开展对患者及家属的健康教育。充分发挥患者的潜能，促进康复。十、定期组织护士进行业务学习和相关知识学习，不断提高护士实施护理的能力。十一、护士长每月召开工休座谈会征求患者意见，解决问题、反馈意见、改进工作。HL-022：护理新技术准入制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、护理新技术、新业务申报、准入应严格遵照医院相关制度执行，严格遵

32、守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。二、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。三、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段，被认定为新技术、新业务。四、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的内容，临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。 五、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时督促临床科室制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。HL-023：健

33、康教育制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。二、健康教育内容：门诊患者教育：一般指导、专科指导、个体指导。住院患者教育：1、入院教育：介绍病区环境。介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。介绍病房安全管理及相关安全知识等。2、住院期间教育：病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般

34、常识及配合要点治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。心理卫生教育。介绍住院费用的查询与告知。特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。3、术前教育：给患者讲解手术的流程及术前、术后需要患者配合的注意事项。讲解术前准备的内容及意义。告知患者术前签字的意义。加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。4、术后教育：给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。指导康复、功能锻炼具体方法。5、出院教育：出院后继续用药方法。饮食、活动、康复等要求及注意事项。心理调

35、节方法和重要性。复诊时间安排及重要性。HL-024：护理“三基三严”培训及考核制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、护理部成立培训考核小组，制定全院护理人员“三基”培训计划、培训内容和考核标准。二、科室成立由护士长担任组长的培训、考核小组，制定本科室、本专业“三基”培训计划、培训内容和考核标准。三、培训对象：所有注册护士。四、培训内容：各级护理人员必须掌握卫生部要求的护理专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的专科知识及技能。五、培训形式：结合自学、业务学习、护理查房、专题讲座、技能演示、示教室集中培训等形式进行。六、考核方式：笔试、晨会提问、实际操作等形式进行定期或不定

36、期考试。科室每季度考核一次，对培训、考核内容及成绩应有详细记录。七、护理部负责督查各科室“三基”培训考核，每年1-2次对全院护理人员进行理论、操作考核。八、“三基”考核必须人人达标。理论考试60分为合格，技能操作80分为合格。考核成绩记入技术档案，并作为晋升、提拔、评优等重要依据。考核成绩不合格者进行补考。HL-025：护理质量管理委员会工作制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理组织，负责全面督导、检查。二、护理质量管理委员会负责组织相应工作。三、实行护理质量管理委员会负责制，二级监控即护理部-各护理单元，

37、分层实行全面护理质量控制。四、质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。五、及时传达上级有关文件或通知。HL-026：分级护理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理人员按护理级别执行分级护理，并在患者一览表及患者床头牌上作相应标记。自理能力评估详见景德镇市第三人民医院患者自理能力评定表。一、分级护理要点：护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的

38、生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。二、各级护理对象及要点：特级护理：1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2、护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能

39、体位；实施床旁交接班。一级护理 ：1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。 2、护理要点:每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二级护理：1、符合以下情况之一，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定

40、或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2、护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。三级护理： 1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2、护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。HL-027：护理查对制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月 在临床

41、诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。性别、出生日期、住址、电话号码等可作为患者识别的补充信息。病房号及床号不得作为患者的身份识别标志。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对：执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行单。处理医嘱，应做到班班查对。处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记

42、录执行时间。所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时（6小时内）补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查对：服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、

43、有疑问、标签不清者，一律不得使用。摆药后必须经第二人核对后方可执行。口服药应协助患者服用后，方可离开。易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。三、输血查对：血样采集查对：1、采血前须确认患者信息，将标签贴于试管。2、医护人员持输血申请单和贴好标签的

44、试管，严格执行住院患者身份识别管理制度，当面核对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断。3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写输血申请单及标签。4、医务人员将血样标本送至输血科，与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。发血取血查对：1、血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、遇有下列情形之一，一律不得发取：标签破损、字迹不清；血袋破损、漏血；血液中有明显的凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血或红细胞呈现稀泥状；红

45、细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。血袋血型与复查血型不符。血液不规则抗体筛查呈阳性。3、医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对受血者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型、交叉配血试验结果，供血者血袋号，供血者血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血凝块、血袋有无渗漏，无误后发血者与取血者双方签字。输血查对：1、输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2、输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量、血液种类、与患者的交叉配血试验结果等。3、输血

46、后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科，统一处理。四、饮食查对：每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。查对饮食与医嘱是否相符。开饭时在患者床前再次查对。对特殊治疗饮食、试验饮食，护士应查对落实。五、手术查对（含有创操作）：接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术

47、器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械会同巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等两遍，确保清点物品数目的准确性，巡回护士准确登记备查。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签

48、字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。用药与输血应按要求进行查对。六、消毒供应中心查对：回收后的器械物品：双人查，对科室，名称，数量，初步处理情况及完好程度。清洗消毒时：根据物品的污染种类，污染程度，物品性能选择清洗消毒方式方法，观察清洗设备，制水机运行情况。清洗消毒后：查清洗质量，化学消毒查对消毒液的有效浓度及配制时间，浸泡消毒时间，热力消毒查A0值。包装五查五对：一查物品清洗质量，二查物品的功能，三查物品配套，四查物品包装材料，五查清洗消毒方式方法：五对：一对科室，二对物品的名称，三对物品的数量，规格，四对消毒日期，失效日期，操作者签名，五对清洗消毒的锅号锅次，A0值（或化学消毒

49、情况）。灭菌前六查：一查物品的大小、重量，二查包的松紧及包装完整性，三查包外是否有灭菌标识（有无物品名称、消毒日期、失效日期、操作者签名、锅号、锅次），四查灭菌器，蒸汽发生器的安全性能及B-D实验是否正常，五查物品装载，六查灭菌方法的选择是否准确，参数是否正确。灭菌时：查灭菌器，蒸汽锅炉运行情况，灭菌器各种仪表，程序控制是否符合标准要求。灭菌后：四查：一查物理监测的各项参数，二查批量监测及每个灭菌包的包外指示胶带变色情况，三查灭菌后有无湿包及包的完整性，四查植入物是否做生物监测。无菌物品存放区：三查五对：放时查、存时查、发时查，一对科室，二对物品名称，三对数量，四对无菌包的完好性、消毒日期、失

50、效日期、操作者签名、指示带变色情况，五对无菌物品储存条件是否符合要求。病房发放：二查四对：领取无菌物品时查，在科室发放时查，四对：一对科室，二对物品的品名，三对数量，四对无菌包的完好性、消毒日期、失效日期、操作者签名、指示带变色情况。一次性使用无菌物品入库时：要查对检测合格报告、灭菌日期有效期、包装的完好性。品名、数量。HL028：交接班制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前15-30分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交接班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不

51、得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救药物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。四、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。五、交接班内容及要求：交接住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病

52、情、治疗、护理，写出书面病室护理交班报告。床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。接班者应清点急救药品和其他医疗器械，若数量不符，应及时与交班者核对。附:十不交接1、衣帽不整洁不交不接；2、本班工作不完成不交不接；3、下一班准备工作未做好不交不接；4、输血、输液管不通畅不交不接；5、各种引流管不通畅不交不接；6、医疗器械及药品数字不符不交不接；7、医嘱未查对、护理记录不合要求不交不接；8、危重患者床铺不整洁不交不接；9、抢救物品不符不交不接；10、治疗

53、室、办公室不整洁不交不接。HL-029：护理安全管理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、定期对护理人员进行安全教育，增强护理安全知识，提高护理工作质量。二、健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实护理人员岗位责任制，加强护理质量的环节控制。三、护理部定期对护理质量进行检查、评价、纠正出现的问题，控制护理缺陷。四、严格执行查对制度和不良事件报告制度，减少差错，杜绝事故的发生。五、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。六、严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工作岗位，按时巡视病房，对消极、冲动、外出、老年患者及伴有躯体疾病的患者，采取相应的防护措施，严防坠床、烫伤、

54、跌伤等意外发生，确保患者安全。七、深入了解患者的思想情况，对有严重自杀、冲动、外出念头的患者，加强看护，并及时做好心理护理，避免发生意外。八、加强抢救药品、高危药品及抢救物品的安全管理。九、对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗。十、值班人员要注意病区门、窗、水、电的安全。十一、电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保安全。十二、加强对陪伴和探视人员的管理。HL-030：护理会诊制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应及时申请会诊。二、会诊应由病区责任护士填写护理会诊申请记录表，由责任护士、护士长、

55、科护士长或护理部组织跨病区、多专科的护理会诊。三、急会诊，会诊申请单上必须注明“急”字。必要时派专人急送会诊单直接邀请，或电话联系通知。四、会诊时限：一般会诊24小时内，急会诊及时组织会诊。五、建立会诊登记记录表（本），对会诊资料整理保存。科内会诊由科室保存，院外及院内会诊一式两份，科室保存一份，上交护理部一份。六、定期进行护理会诊质量分析。七、会诊资质：大专及以上学历，主管护师及以上职称，本专业工作3年以上。担任病房护士长5年以上或专科护士。八、会诊程序：科室做好会诊前准备。责任护士详细汇报会诊患者的病史、原有的护理问题、护理措施效果，提出所需会诊的目的（即需要专家解决的护理问题）。责任组长

56、或护士长对责任护士的汇报给予补充说明。访视患者，护理专家给患者做护理体检。护理专家对已实施的护理措施加以评价，对需解决的护理问题予以解释、指导。责任护士做好护理记录，会诊人员做好会诊记录。由护士长负责督促新的护理措施的落实，科护士长跟踪评价。HL-031：输血操作规范与护理安全管理制度制订日期：2015年6月 修订日期:2017年5月一、血液标本的采集与核查核对制度:医生开出输血医嘱，护士核对、确认患者信息。血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、住院号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识三者是否一致。输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液的静脉中抽取，血标本

57、分别送输血科、检验科，并双方核对，签收交接。抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。二、血液领取与运输:严禁非医护人员取血。取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、供血者的血袋号、血型、类别、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。需使用专用血液运输箱运送血液及血液制品。三、血液输注

58、与监测:血液领至临床科室后，切勿震荡，根据情况可在室温下放置15-20分钟，尽快输注，不得自行贮血。准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果、标准输血器等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血前、后用生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同供血者的血液时，两袋之间需用生

59、理盐水冲洗。输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，观察15分钟，无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生和输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察等情况，并在输血反应记录单上记录。遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医务科。输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、