耳鼻喉科学气管支气管

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1、喉科学 一、喉的应用解剖学及生理学 1、喉larynx ：在颈前正中，舌骨下。 第3-第5颈椎平面(成人)。上通喉咽,下接气管。 呼吸的重要通道,下呼吸道门户。由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织、粘膜2、 喉软骨支架单个软骨：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨成对软骨：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨 甲状软骨是喉部最大的软骨。两甲状软骨板连接处男，男性为锐角，上端前突成喉结，成年男性的特征之一。 女性为钝角，喉结不明显。 环状软骨唯一完整软骨环.保持喉气管通畅至关重要 会厌软骨舌面组织疏松 勺状软骨左右各一底部前端为声带突。 3、喉韧带与膜 （1）甲状舌骨膜环甲膜：行环甲膜切开术，先于甲状软骨、环状软骨

2、间隙横行切开皮肤34cm，再横 行切开环甲膜1cm直通喉腔。甲状会厌韧带：会厌软骨茎甲状软骨切迹后下方环甲关节韧带：位于环甲关节外表面环杓后韧带：环杓关节后面舌骨会厌韧带：会厌舌面、舌骨体和舌骨大角之间舌会厌韧带：会厌软骨舌面正中舌根环气管韧带：环状软骨第一气管环上缘（2）喉弹性膜以喉室为界分为方形膜和弹性圆锥方形膜：位于会厌软骨外缘和小角软骨、杓状软骨声带突之间，上下缘游离形成杓会厌韧带（杓会厌皱襞）和室韧带（室带）。外侧面黏膜覆盖，形成梨状窝内壁上部。弹性圆锥：前端附着在甲状软骨板交角线，后端位于杓状软骨声带突下缘，前后附着处游离缘边缘增厚形成声韧带，向下附着在环状软骨上缘中前部形成环甲膜

3、，中央增厚（环甲中韧带）4、喉肌喉外肌：升喉肌群、降喉肌群，升降和固定喉体。喉内肌：开关声门， 张弛声带， 活动会厌。声带外展、内收、紧张、松弛、会厌活动肌肉。5、喉腔从喉口到环状软骨下缘 以声带为界分三区。声门上区：喉入口、喉前庭、室带、喉室，杓区和杓会厌襞粘膜下结缔组织疏松。声门区：声带男2025.女1520；前连合；后连合；声门裂喉和气道最窄处. 声门裂是喉腔最狭窄处，亦是上呼吸道最狭窄处，前35位于两侧声襞之间，叫做膜间部（声带部）；后25位于两侧杓状软骨底内侧缘和声带突之间，叫做软骨间部（呼吸部）。声门裂附近粘膜下层比较疏松，发炎时可引起粘膜水肿，导致声音嘶哑、呼吸困难，幼儿严重时可

4、致喉阻塞。声门下区：从声带游离缘至环状软骨下缘.6、喉的淋巴结以声带为界,方向多固定. 声门上区：淋巴管丰富杓会厌皱襞甲舌膜颈内静脉周围颈深淋巴结 声门区: 淋巴管甚少 声门下区:环甲膜喉前、气管前、气管旁颈深下淋巴结.喉癌扩散主要途径: 区域淋巴结转移7、喉的神经 喉上神经内支-声带以上感觉。外支-环甲肌运动。 喉返神经是喉的主要运动神经。感觉支-声门以下感觉。运动支-环甲肌以外喉内肌运动。8、小儿喉的解剖特点 粘膜下组织疏松,淋巴丰富. 位置高。 喉腔、声门均较窄小 软骨较软. 会厌卷叶状 声带较短：68.9、喉的生理功能呼吸 发声 保护下呼吸道 屏气 二、喉癌喉部最常见的恶性肿瘤，男性发

5、病明显多于女性。喉癌高发年龄为5070岁。1、病因（1）吸烟：致癌的基础。（2）饮酒：与声门上癌关系大。（3）空气污染：粉尘、废气有致癌作用。（4）病毒感染：HPV-16、18与喉癌有关。（5）癌前期病变：喉白斑、喉乳头状瘤。癌前病变在内源性和外源性有害因素作用下可演变成癌。 （6）性激素2、病理鳞状细胞癌占93%99%。鳞状细胞癌中以分化较好者(III级)为主。声带癌约占60%，分化较好，转移少。声门上型癌约占30%，分化较差，转移较早声门下型癌约占6%。3、扩散转移与肿瘤原发部位、分化程度相关。（1）直接扩散：循粘膜表面粘膜下浸润到邻近部位。（2）淋巴转移：多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋

6、巴结。（3）血循转移：肺、肝、肾、骨等。4、喉的分区(1)声门上区喉上部：舌骨上会厌、杓会厌襞、杓会厌襞喉面、杓状软骨。声门上部：舌骨下会厌喉面、室带、喉室。(2)声门区：声带、前联合、后联合。(3)声门下区：声带以下至环状软骨下缘。5、临床表现生长的部位不同、症状不同。(1)声门上型：早期常无症状，仅有喉部不适或异物感。咽疼痛，痰中带血;当肿瘤溃烂时。声嘶、呼吸困难;肿瘤向下浸及声带出现。(2)声门型：早期症状为声嘶。呼吸困难;肿物增大、声嘶加重，如阻塞声门可引起。(3)声门下型早期症状不明显;位置隐蔽，常规喉镜检查不易发现。痰中带血、咳嗽;肿瘤溃烂出现 声嘶;肿瘤浸及声带时，可出现。呼吸困

7、难;肿瘤增大、阻塞声门下腔时出现。(4)声门旁型：癌肿原发于喉室，向声门旁间隙扩展，早期无状，出现声嘶时已先有声带固定。6、检查(1)详查 会厌喉面，前连合、喉室、声门下。(2)观察 声带运动是否受限或固定。(3)仔细触诊 颈部淋巴结有无肿大， 喉体是否增大。7、诊断 (1)年龄过40岁，声嘶或咽喉部不适，须用喉镜仔细检查，以免漏诊。(2)对可疑病变在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下活检，明确诊断。(3)喉CT、MRI、检查了解肿瘤浸润范围8、鉴别诊断(1)喉结核：喉痛明显、影响进食、喉粘膜浅溃疡。(2)喉乳头状瘤：肿瘤呈乳头状突起。(3)喉梅毒：声嘶而有力，粘膜溃疡。血清学检查喉部活检。9、治

8、疗：主张手术加放疗的综合治疗。(1)手术治疗：彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高病人生存质量。喉部分切除术喉全切除术喉全切除术后喉功能重建 a、气管(环)咽吻合术：缺点为误咽较多，多数病人需终身带管。b、食道气管造瘘：在气管后壁与食管前壁间造瘘，插入发音钮或以肌膜瓣缝合成管道。c、食道发音法：吞入食管内的气体从食管冲出产生声音，再经咽腔和口腔动作调节形成语言颈清扫术：治疗喉癌伴有颈部转移的有效方法(2)放射治疗：适应症声带癌；Tis(原位癌)、T1a(肿瘤局限于一侧声带)、T1b(双侧声带受累)病变，声带活动正常。病变小于1cm的声门上癌。全身情况差，不宜手术。病变范围广，

9、行术前放疗。(3)其他治疗：化疗及生物治疗。三、喉阻塞喉阻塞是指因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难。喉阻塞是耳鼻喉科常见急症之一，重者可窒息死亡 。 1、病因炎症：小儿急性喉炎、急性会厌炎、喉脓肿等外伤：喉挫伤、烧灼伤等水肿：喉血管神经性水肿 异物：喉气管异物 肿瘤：喉癌、喉乳头状瘤 畸形：喉蹼，喉瘢痕狭窄 声带瘫痪：两侧声带外展瘫痪2、临床表现 吸气性呼吸困难。 吸气运动加强，吸气时间延长，深而慢，但通气量不增加吸气性喉喘鸣。 气流通过狭窄的声门裂时声带颤动所产生吸气性软组织凹陷胸部辅助可呼吸肌代偿性加强运动，胸部扩张，肺叶不能相应膨胀，胸腔内负压增加。“四凹征”：胸

10、骨上凹，锁骨上、下凹，胸骨剑突下或上腹部，肋间隙于吸气时向内凹陷。 声嘶。 发绀：缺氧、烦躁、心力衰竭 3、检查分为四度 一度：安静时无呼吸困难；活动时有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣及吸气期软组织凹陷二度： 安静时有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣及“四凹征” ；无烦躁不安等缺氧症状；脉搏正常三度：安静时明显的吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣及明显的“四凹征” ；有烦躁不安缺氧症状；脉搏加快 四度：极度呼吸困难；缺氧病人坐卧不安，面色发绀；脉搏细数，心律不齐；大小便失禁。 4、诊断吸气性呼气性混合性病因 上段气管及咽喉部阻塞性疾病，如喉炎、喉异物 小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿 气管中、下

11、段或上、下呼吸道同时有阻塞性疾病，如喉气管、支气管炎 呼吸深度与频率 吸气期延长，吸气运动增强，呼吸频率基本不变 呼气期延长，呼吸运动增强 吸气与呼气均增强 四凹征 吸气时明显 无 不明显 呼吸时伴发声音 吸气期喉鸣 呼气期喉鸣 一般无喉鸣 检查 咽喉部有阻塞性病变，肺部有充气不足的体征 肺部有充气过多的体征 可闻呼吸期哮鸣音 5、治疗争分夺秒、迅速解阻呼吸困难，以免造成窒息或心衰。I度：积极病因治疗，足量抗生素和糖皮质激素 II度： (1)炎症者：足量抗生素和激素 (2)肿瘤：双声带外展瘫痪一时不能去除病因者，考虑气管切开。III度(1)炎症：密切观察，作好气切准备下抗炎，必要时气切。(2)

12、肿瘤：立即气管切开术IV度：立即气管切开术四、气管切开术。 定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。1、应用解剖：颈、胸段气管;甲状腺峡部;无名动、静脉;安全三角2、手术适应症（1）喉阻塞：任何原因引起的度喉阻塞，尤其是病因不能短时解除者（2）下呼吸道分泌物阻塞（3）某些手术的前置手术3、术前准备手术器械；氧气、气管插管、麻醉喉镜及抢救药品；气管套管（椐不同的用途和年龄） 4、手术方法（1）麻醉（Anesthesia）局麻、全麻（2）体位（Posture） 垫肩、头后仰（3）操作步骤：切口为纵/横切口。分离颈前带状肌暴露气管切开气管：暴露气管前壁；切开位置为第4气管环，避免切开第一环，以免损伤环状软骨导致喉狭窄，不低于第五环，以免损伤大血管和胸膜顶；切开大小为2个环或圆形安放气管套管 固定套管4、术后护理保持套管内管通畅保持适宜的温度和湿度维持下呼吸道通畅保持颈部切口清洁防止套管阻塞或脱出拔管5、术后并发症皮下气肿 纵隔气肿气胸 出血