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1、表1 儿童营养性疾病管理登记表编号姓名性别出生日期年龄家庭住址联系电话评估分度开始管理日期结案日期转归（痊愈、好转、转院、失访表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日出生史： 早产 低体重 多胎6个月内喂养史：纯母乳 部分母乳 配方奶 开始食物转换年龄： 月既往患病情况： 检查日期 年龄 体格检查 评估 存在问题 指导 检查者身高（cm) 体重（cm)结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访 表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日母孕期贫血情
2、况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无 有 （药物： 计量： 疗程： 周）母乳喂养情况：纯母乳 部分母乳 配方奶 儿童开始添加含铁食物年龄： 月儿童既往患病情况：检查日期年龄Hb(g/L) 存在问题治疗（药物、计量）指导检查者结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访 表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日母孕期和哺乳期：未补充VitD 日照不足 下肢痉挛儿童服用VitD: 无 有 （开始服用VitD年龄： 月 天 品名： 计量： IU/d儿童既往患病情况：体征：方颅 肋骨串珠 肋软骨沟 鸡胸 手（足）镯
3、X型腿 O型腿血液检查： 血钙： 血磷： 血AKP： 血25-(OH)D:X线检查： 检查日期 年龄 户外互动时间 (小时/日）存在问题 VitD治疗（品名、计量） 指导 检查者结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访 高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址： 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村）编号登记日期姓名性别出生日期家长姓名联系电话高危因素或异常情况追访结果 高危儿童专案管理记录 编号:儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日转诊单位： 高危因素： 既往患病情况：转归： 正常 转诊 拒转诊 失访 死亡 结案日期： 年 月 日检查日期年龄评估方法评估结果指导处理检查者
高危儿管理表格
