病案科记录、台账持续改进记录本

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1、科室：病案科病案科记录台账持续改进记录本桂平市人民医院时间： 年 月 日 年 月 日说明：一、记录项目包括：（1）核心制度的执行；（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理；（4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7）业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（10）遗失纸质病历重新打印申请表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表；（13）ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；（16）医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点记录；（20）病区工作逐日登记本；（21）

2、医院病员动态日报表。二、科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。三、科室根据每月存在的问题应用PDCA，RCA，QCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制度确保医疗质量与安全。质量与安全管理持续改进记录本第 页时 间地 点参加人员请假人员主 持 人记 录 人质量与安全管理持续改进项目内容记录：质量与安全管理持续改进记录本第 页质量与安全管理持续改进项目内容记录：病案科核心制度执行情况序号核心制度目录存在问题

3、改进措施效果评价1病书写规范及管理制度2病案室工作制度3病案回收制度回收率达不到要求加大 惩罚力度4病案借阅制度5病案（病历）复印制度6病案（病历）封存、启封制度7病案保护及信息安全制度8“三基”“三严”培训管理制度分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日病案科单病种质量考核指标单病种：考核项目质控值实际值1.诊断质量指标出人院诊断符合率（%）手术前后诊断符合率（%）2.治疗质量指标治愈率（%）好转率（%）未愈率（%）病死率（%）同病种一周内再住院率（%）抗生素使用率（%）3.效率指标平均住院日术前平均住院日4.费用指标平均住院费用药品费用检查费用存在问题总结分析整改措

4、施效果评价分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日附 单病种总表病案科201 年 月开临床路径监控表指标科室开展临床路径病种数入组率入径人数其中：入组完成率变异率中途退出人数路径变异人数完成路径人数心血管内科心胸外科传染科呼吸内科消化内科神经内科中医/内分泌科肾内/风湿免疫科血液/肿瘤一区血液/肿瘤二区儿科新生儿科神经外科普通外科肝胆外科骨科疼痛康复科眼科耳鼻喉科口腔科妇科产科泌尿外科ICU一区ICU二区分析总结存在问题整改措施效果评价分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日附 临床路径总表科室质量与安全管理(病历质量管理）检查记录检查时间检查者

5、检查内容1分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按病例环节质量检查评价表内容进行 2根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率90%，无丙级病历。 3出院小结 100%规范。 4病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日 科室质量与安全管理(病案科安全（不良）事件管理）检查记录检查时间检查者检查内容1控制指标：员工对不良事件报告制度的知晓率100%。年报告7件。2不良事件报告实施执行情况，是否及时按医疗质量安全事件报告表上报。3发生差错、投诉等事件时，不按规定要求上报的或有意隐瞒不

6、报例数4科内定期组织对不良事件进行讨论，分析存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日科室质量与安全管理(教学、科研 、继续医学教育）检查记录检查时间检查者检查内容1 教学( 1)科室教学查房每周一次，由主治医师以上人员主持。 ( 2)每月进行教学小讲课。 ( 3)进行教学病例收集 (4)科室有教学查房记录、科室小讲课记录、教学病例收集记录、 实习生讲课记录，实习生考试试卷，病历书写等记录。2每月进行科内业务学习，“三基”培训3科研项目实施进度 存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日科室质量与安全管理(医德医风考评

7、）检查记录检查时间检查者检查内容奖1）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密2）文明礼貌，优质服务，3）遵纪守法，廉洁行医 4）规范医疗服务行为 5）顾全大局6）努力提高专业技术水平 开展新项目、新技术7）积极参加各种突发事件的医疗抢救、8）收到感谢信件，锦旗、牌匾、9）自觉拒收“红包”、礼品10）坚决抵制商业贿赂，11）工作责任心强处罚1）无故迟到或早退不服从合理的工作安排，不按时完成工作任务 2）服务态度差3）多收、乱收或者私自收取费用。4）同事间在上班时间互相争吵工作中出现差错。存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日科室质量与安全管理检查记录检

8、查时间检查者检查内容存在问题整改措施分管组员（秘书）（签名）： 科主任（签名）： 日期： 年 月 日科室医疗质量和安全（目标）记录本项目标准值1月2月3月一季度4月住院病历在7个工作日之内回收率100%出院病历排序正确率95%检查单粘贴达100%病历装订正确率达100%住院病历甲级率95%出院病案归档正确率100%疾病分类编码正确率95%手术操作分类编码正确率95%肿瘤形态学编码正确率95%病案首页录入正确率达100%病案丢失率0病案出、入库登记错误率0.3%病案借阅归还率达100%病人姓名索引准确率达100%日报表24小时完成达100%病案统计工作计算机应用率达100%各类医学统计报表准确率

9、达100%不良事件发生率0病案建重率0.3%提供病案号的准确率达100%存在问题：年 月 日持续改进措施：年 月 日整改效果评价：年 月 日职能部门督查意见：职能部门（签字）： 年 月 日病案科安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分A不良事件情况 1事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 2.在场相关人员或相关科室:3不良后果： 无 有 （请写出）4. 事件经过(可另加附页):B不良事件类别 (1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。(3)手术

10、事件：麻醉、手术过程中的不良事件。(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。(13)检查、治疗或手术后神经受损。(14)输血事件：医嘱开立、备

11、血、传送及输血相关不良事件。(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。(19)病人不满：病人或家属对工作人员不满。(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(21)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。(24)其它事件：非上列之异常事件C.不良事件的等级 级事件 级事件 级事件 级事件 D事件发生后及时处理与分析 导

12、致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：E. 不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:F持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写） G选择性填写项目 （、级事件必填 ，、级事件建议填写） 报告人： 医师 技师 护理人员 其他 当事人的类别： 本院 进修生 实习生 学生 不详 职称： 高级 中级 初级 士级报告人签名： 科室： 联系电话： Email:1.不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务

13、人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3.级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4.级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5.级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6.级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。7.为必填项科务会记录本时间会议主题记录人参加人员会议记录2012年信息科具体业务学习安排时间内容主

14、讲人对象1月1学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。2ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。庞汾赖银燕全体病案管理人员2月1病案安全管理。2学习法律法规，病历管理办法。3ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。伦燕芬庞汾全体病案管理人员3月1病案号管理要求。2合并病案改号规定。3ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。赖银燕全体病案管理人员4月1病案管理应急预案。2学习法律法规，侵权法。 3ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。周腾达全体病案管理人员5月1复印病历流程。2学习法律法规，医疗事

15、故安全条例。 3ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。吴平庞汾全体病案管理人员6月1掌握病案的供应工作原则。2ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。冯浪游全体病案管理人员7月1病案的保存与保护。2 病案的保密制度。3ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。周腾达全体病案管理人员8月1病案示踪系统管理。2 ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。周腾达全体病案管理人员9月ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容专项培训。庞汾新职工：医生、收费员、病案管理人员10月1病历书写质量要求。2

16、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。邓梅全体病案管理人员及轮转医生11月1医疗统计质量的审核。2学习法律法规中华人民共和国统计法。3ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。李玲全体统计人员12月1图书服务流程2ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。陈日明庞汾全体图书管理员全体病案管理人员设备档案购买日期设备名称型号厂家设备去向部门日期报废日期备注借阅病历审批表附页：住院号/病案号患者姓名住院号患者姓名出院日期科别借阅人出院日期借阅科室借阅人借阅目的科室主任意见病案室意见病历去向医务部审批意见借出日期经手人应还日期归还日期经

17、手人超期天数备注注：若需要一次借阅多份病历，请在附页另行列出。遗失纸质病历重新打印申请表科别主管医师病案号电脑号患者姓名性别年龄入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日遗失地点遗失原因申请使用范围申请人/科别申请时间医务部审批审批时间备注纠纷病案登记表病案号姓名时间页数及页码责任人整理组顺序正确、凡书写字迹的纸张不得丢弃，铅笔编号有书写内容的所有资料主观部分病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、查房记录等。备注扫描组不得重张、漏扫，保证图像质量、扫描页数应与整理组一致。全部化验粘贴纸要求平板扫描每张报告单备注复印组全部认真、不急躁。由两人认真核对后，将客观部分交患者家属，并在

18、登记本上签字。主观部分交给患者备注借阅组装订后原件入特殊文件保存柜。如医务处封存原件，办理借阅手续，同时输入电脑管理（必须注明原件去向及册数）。册数原件去向备注病历复印登记表申请复印日期科别患者姓名性别年龄住院号复印病历（页）证件号码家属或代办人签字审批者签字经手复印者签字备注ICD编码专项培训记录姓名： 科别： 入室时间： 年 月 日 出室时间： 年 月 日时间理论培训者考核者成绩签名时间操作培训者考核者成绩签名对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 病案追踪记录表科室名称 病案号 姓名 病案去向 迟归原因 备注保证病案回收率的措施： 做好临床科主任、

19、医生及护士长的思想工作，在院月会上要明确出院病案七日回收的重要性，必须按照规定执行。 加强病案回收工作，每日由专人核查病历回收情况，并在内网上进行公示，对到期或准备到期的病历进行催交，以起到督促作用。 每天做日报时，要登记各科每日出院病人并建立一个“病案未按期归档登记本”及“病案未按期归档通知书”，发现未按期归档的病案，除了进行登记外，还将通知书下发科室，通知病房及时归还病案。奖惩结合，制定相应的奖惩方法，每月的院月会上宣布各科的病案归档率，对病案按期归档的科室在会上表扬，并与科室的达标及质量控制挂钩，对病案未按期归档的科室在会上批评，并按质量控制方法扣分。把病案超期份数最多的医师请到会场，并

20、在前排就坐。工作评分标准项目基本要求标准分扣分标准组织建设1二级以上医院应配备专人负责病案管理；2二级以上医院应配备医院信息管理专业人员；3应建立以分管副院长为主任的病案管理委员会；l应制订病案管理计划，并组织实施、督查和提出改进措施；5病案管理委员会应按时开展活动，每次活动应有相关记录；6应建立病案借阅制度、病案存档管理制度等相关制度，并落到实处。15二级以上医院未配备专人管理病案的，扣4分；二级以上医院未配备医院信息管理人员的，扣4分；未建立病案委员会的扣5分，院领导未参与病案管理的扣5分；未制订病案管理计划的扣2分，有计划但未落实的扣1分；病案管理委员会未开展活动的，少一次扣4分，未记录

21、扣3分，记录不全扣1分；未建立相关制度的，少一项扣3分；未落实的扣2分。基本设施设备1病案室应设置相对固定的分区，秩序良好；2库房面积要求达到要求；3防水、防火、防尘、除湿等设施齐备，并应达到要求；4应配备一定数量的计算机、打印机等；5负责复印病案的应配备复印机15病案室分区不明的，扣2分；病案室内秩序零乱的，扣2分；库房面积未达到要求的，扣4分；防水、防火、防尘、除湿等设施不齐的，少一项扣4分，未达到要求的，每项扣1分；未能配备必需的计算机等设备的，少一项扣2分。人员配备1三级医院应具有高级职称的专门人员负责病案管理；2应按本规范配置足够的管理人员15二级医院未有中级职称、三级医院未有高级职

22、称的病案科(室)负责人，扣5分；未按规范配制人员的，每少一人扣3分管理质量1疾病分类编码正确率、手术操作分类编码正确率应达100；病案归档率、病案归档正确率、出院病历排序正确率、出院病案检验检查报告单粘贴正确率、病案录入率、索引卡正确率、病案编页正确率、病案排序正确率应达95，病案回收率达100；2病案丢失率为0。30对各项质量管理指标，每项降低1扣1分；病案每丢失一份，扣10分。科研教学1应承担一定的教学任务；2每年参加一次继续教育或专业培训；3学科带头人应每年至少发表一篇学术论文15未能承担教学任务的，扣2分；未能完成继续教育任务的，每人扣3分；学科带头人未能发表论文的，扣5分，每增加一篇

23、论文，加2分。满意度患方和临床对病案室满意度调查满意度9010满意度每下降l，扣1分；一次有效投诉，扣5分。注：总分在85分以上为合格病案室，7085分为基本合格病案室，低于70分为不合格病案室。年 月人员变动表调出情况（辞职）调入情况退休情况姓名调出时间科别姓名调出时间科别姓名调出时间科别说明：人事科每月将人员变动情况填写好，包括调出（辞职）、调入、退休。凡是调入的请填写好卫生人力基本信息调查表交到信息科，由信息科录入；凡是医生、护士、技师等有执业证书、晋升、学历变动的由人事科送文件到信息科进行录入。催还病历清点记录表年 月 日星期借阅医生科室电脑号病案号病人姓名出院科室借阅日期应还日期实际归还日期超期天数病区工作逐日登记本科别：日期实际开放病床实际占用病床原有人数入院人数转入出院人数出院总天数转出转入人数转入病区总计常规出院病人数出院病人天数其中：特殊病人数转出人数转往病区计治愈好转未愈死亡其他天数分娩天数计生天数附 医院病员动态日报表