医药疼痛管理的发展现状

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1、疼痛管理的发展现状研究生:王晓庆 导师:段培蓓【关键词】 疼痛 模式 管理组织 疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题，临床实践证明疼痛严重影响患者生活和生存 质量。随着人们对生活质量的要求不断提高，疼痛日益受到重视,已成为继体温、脉搏、呼 吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征1。随着疼痛研究的不断深入，新的镇痛药物和 技术应用于临床，但未缓解的疼痛仍然普遍存在。国外疼痛研究先后发生了两大转变:疼 痛的管理理念已经从疼痛控制转为疼痛管理;疼痛管理的组成人员从以麻醉师为主体逐渐 转为以护士为主体，同时有内科医师、麻醉师、心理治疗等医师共同参与2。这也预示着今 后疼痛的研究方向更多的是疼痛管理

2、体系的建立，护士在疼痛管理中也将发挥越来越重要的 作用。以下主要是对疼痛管理的发展现状进行综述。1 疼痛的概述1.1 疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受,伴有现存的和潜在的组织 损伤3。1.2 疼痛的分类4疼痛涉及临床各科,可发生于人体的各个部位,其病因错综复杂等,所以疼痛 的分类至今尚无统一的标准。目前常用的分类方法有:按病程可将疼痛分为急性疼痛和慢性 疼痛;按生理病理可将疼痛分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛 ;其他的一些分类方法如按疼 痛部位,疼痛的程度以及疼痛的性质等进行分类。2 疼痛控制的现状 理论上几乎95%以上的急性疼痛,80%-85%的癌痛和50%-60%以上的慢

3、性疼痛通过现有的药 物治疗可以有效地控制疼痛5，这还不包括其他的一些治疗方法，但是事实并非如此。急性 疼痛尤其是术后疼痛，尽管高效的镇痛药物和高科技的镇痛技术不断问世并应用于临床,国 外文献报道仍有50% 70%的病人术后疼痛得不到最有效的缓解6。有调查结果表明，受慢 性疼痛困扰人口的比例在发达国家中占总人口的30%7，在美国有1/2以上中至重度慢性疼 痛的患者，一直没有得到充分的镇痛措施8。赵继军9对 5000 多例门诊患者进行疼痛现状 调查。发现 40%的患者有疼痛症状,其中 50%以上以疼痛为主要症状,虽然相当数量的患者采 取了一些镇痛措施,但仍有50%以上的患者承受着疼痛造成的生理和心

4、理困扰,严重影响患者 的生活质量。在对268例住院患者的调查中还发现, 80%的患者疼痛知识缺乏, 88%的患者遭 受着疼痛的折磨。Rawal等io认为，要解决这种镇痛效果不良的问题，关键在于建立一个有效的疼痛管理体系，而 不仅仅是发展镇痛技术本身。同时，IASP认为，要彻底控制患者的疼痛,除使用高效的镇痛药 物和镇痛技术外，还应着手制定有关的规章制度和工作指南,经济合理地减轻病人的疼痛ii。3 国内外疼痛管理的发展现状3.1 疼痛管理的模式 在国外疼痛管理没有统一的模式，在美国和我国的香港，主要是以麻 醉师为主体的管理模式；在英国，主要是以专业护士为主体的疼痛管理模式；而在瑞典、加 拿大等国

5、家则是以护士为主体麻醉师督导的管理模式。但随着疼痛研究发生的转变，疼痛管 理的组成人员从以麻醉师为主体逐渐转为以护士为主体的模式12。在国内，疼痛管理才刚刚 起步，还没有引起足够的重视。阮祥才等13的研究发现采用麻醉师指导的护士定时巡视和 值班医师负责处理紧急情况的模式是可行的。张静等14 的研究发现由护士组建疼痛控制小 组对骨科手术后的病人进行系统化的疼痛管理，提高了患者的满意度和提升了服务质量。3.2 疼痛管理的组织 急性疼痛尤其是手术后疼痛的管理，目前国外发展较成熟的组织是急 性疼痛服务(APS)。急性疼痛服务是对手术病人、产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行治 疗管理的组织或机构15。在

6、国内的很多医院也已经建立，主要应用于手术后的病人并在实 践过程中取得了显著的效果。对于慢性疼痛的管理，目前还没有很好的慢性疼痛管理模式。 在国外16一般医院只设有多学科疼痛门诊和疼痛中心，没有疼痛专门的科室；在我国， 2oo7 卫生部发布文件在医院建立疼痛科，主要收治慢性疼痛的病人，并且对病种进行了明确的规 定。但由于刚刚起步，疼痛科的管理以及宣传还需要进一步的实践和研究，使之更加完善。 急性疼痛服务(APS)APS作为一种系统化的管理模式而被许多医院采用，但不同医院 的 APS 组织的结构和功能有很大差异11。3.2.1.1 APS 的基本原则17(1)以病人为中心各种措施的实施以缓解病人疼

7、痛和增加舒适度 为目的; (2)多学科合作方式疼痛涉及到临床医学、麻醉学、心理学、护理学、药理学等多个 学科，多专业合作是解除病人痛苦的关键途径; (3)以知识为基础 随着医学科学的发展，医务 人员也要不断的更新知识和观念，掌握新技术。3.2.1.2 APS的主要任务 美国AHCPR (全美保健机构评审联合委员会)认为APS的作用有四 个方面18 术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗;推广术后镇痛的必要性及疼痛评估 方法;提高病人的舒适度和满意度;降低术后并发症的发生率。此外，多数医院APS还承 担着全院的急性疼痛会诊工作19。3.2.1.3 APS的人员组成 APS组织是一个由拥有不同专业技

8、能的医务人员组成的多学科的 组织，其组织成员目前还没有统一的规定。在国外,Nagi等对不同组织的成员结构分析发现， 成员一般包括麻醉医师、疼痛专科护士、药剂师、心理治疗师、理疗师、病区医生和病区护 士等不同学科专业的人员20。通过查阅文献发现,在我国 APS 的成员组成主要包括麻醉师, 疼痛护士,病区医生和病区护士等。3.2.1.4 APS的工作模式目前比较成熟的工作模式有两种21,以麻醉医师为基础的APS模式 提供一种高技术的镇痛服务,由于麻醉医师紧缺,其主要任务在于解决临床麻醉问题,同时花 费较大，因此，在目前医疗条件下以其为主的可行性不强;以护士为基础麻醉师督导APS的模 式,这种模式能

9、充分发挥护士在疼痛管理中的作用，因此被认为是目前较好的术后疼痛管理 模式。国内的一些研究也表明15,22,23以护士为基础麻醉师督导APS的管理模式在临床上值 得推广应用。5 APS的质量评价1990年AHCPR和APS根据该评价模式推荐了 8个指标：病人 的舒适度（疼痛强度）;疼痛对机体功能的影响;病人/家属的满意度;疼痛评估的记录; 在特殊情况下疼痛措施的适用性和适用范围；治疗疼痛措施的有效性;药物副作用和疼 痛并发症的发生率;转运过程中（如病房与麻醉恢复室之间）的疼痛控制质量。大多数情况下 都是从八种指标中选择指标作质量评价。通过查阅文献,目前国内研究使用比较多的评价指 标主要有疼痛强度

10、、病人满意度、对睡眠的影响、机体机能恢复情况以及住院天数等15,22,23。疼痛门诊和疼痛中心（MPC）在国外，目前国际认证的慢性疼痛机构是多学科疼痛 门诊和疼痛中心；治疗模式主要有多学科疼痛门诊、多学科疼痛中心、单科疼痛门诊及症状 疼痛门诊等。3.2.2.1 MPC 的人员组成一个好的多学科疼痛治疗组至少应包括25：（1）一名或两名精通 药理学和干预手术的医生；（2）一名咨询师心理学家或精神学家；（3）一名理疗师或康复专 家；（4）掌握有关如何将这些方法应用于特定患者的护理知识的专业护士。3.2.2.2 MPC 的主要服务25疼痛中心提供的服务通常包括医疗服务和专业咨询。心理服务 包括评估和

11、测试及个人或家庭的心理治疗；理疗是MPC的关键组成部分；社会服务是提供 家庭咨询,患者和家属健康教育；职业服务是帮助患者重返工作和其他生产性活动。3.2.3 我国的慢性疼痛管理随着疼痛门诊及疼痛科的建立，有专家提出对慢性疼痛采取组织 化的的医疗模式，效仿卒中单元和卒中中心建立疼痛单元和疼痛中心7。我国的一些医院通 过建立多学科小组,开展疼痛门诊；同时采用院内会诊制度，充分利用院内资源在慢性疼痛 的管理过程中取得了一定的成果26。4 小结随着新的诊疗药物及技术运用于临床,但未缓解的疼痛还是普遍存在,究其原因不是镇痛技术 本身,还是缺乏完善的疼痛管理体系。与西方发达国家相比，我国的疼痛控制没有得到

12、很好 的重视，疼痛管理发展较晚。但随着卫生部对疼痛管理的重视，我国的疼痛管理工作将会得 到飞快的发展，疼痛医学和疼痛护理学也将随之发展。相信不久疼痛专科医生和专科护士在 我国将会应运而生。国外疼痛研究先后发生的两大转变,预示着护士在疼痛管理中将起着越 来越重要的作用。护士是疼痛的主要评估者；患者及家属的健康教育和指导者；其他医疗人 员的协作者以及止痛措施的主要实施者，所以护士应加强自身的素质，以便更好地进行临床 的疼痛管理工作。参考文献1Victoria G . Pain careJ.Nurse Care North American,1994,29(3):534-5442 张华果，白玉，司文

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