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1、(十八)医学影像质量管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法146服务项目满足 临床诊疗需 要，提供24 小时急诊影像 服务(1)提供的医学影像服务项目，均符合国家法律、法规 及规章的要求。查放射科检查登记。辐射安全许可证、大型医用设备配置许可证、放射 诊疗许可证复印件，每缺1项扣1分。有超规定的医学影像服务项目扣1 分。(2)提供与医院功能与任务相适应的医学影像检查服 务项目，满足临床诊疗需要。三级医院应提供X线摄影、X线造影、乳腺X线摄影、CT、MRI常规检查、 CT、MRI血管成像。每缺1项扣1分。(3)提供24小时急诊影像检查服务，提供急诊床边摄 片。急诊X线摄片、CT检查30分钟内
2、出诊断报告。现场查看X线摄影及急诊CT检查记录，不能提供24小时急诊影像检查 服务扣1分，不能按时出报告扣1分。随机询问登记人员、医师、技师 各1名，不了解规定扣1-2分。147人员准入符合 要求，各级人 员职责明确(1)建立各级人员岗位职责。现场询问3位工作人员对岗位职责的知晓情况。评分：0分：3位工作人员均不了解人员岗位职责；1分：有岗位职责， 但工作人员基本不了解；2分：有2位工作人员熟悉岗位职责；3分：已 建立各级人员岗位职责，工作人员熟悉岗位职责。(2)根据医院规模和任务配备医疗技术人员，能满足 临床需要，人员梯队结构合理。查放射科人员清单及职称复印件，科副主任具备相应职称不扣分；科
3、主 任不具备相应职称，但放射科人员有相应职称扣1分(3)放射科实行统一管理，住院医师应实行不同影像 技术的轮转学习。查排班表，现场询问工作人员，未实行统一管理扣3分，未实施住院医 师轮转扣2分。(4)从事CT、MRI诊断及技术人员和DSA技师应经上 岗培训。口腔科X线摄影室摄片人员应具有放射工作人 员证。查复印件；不同上岗证不能替代，CT或MRI上岗证每缺少2本，扣1分， DSA技师上岗证缺少1本，扣1分，无DSA技师上岗证，扣2分，口腔科 X线摄影室摄片人员无放射工作人员证扣1分。148执行技术操作 规范，实行质 量控制，定期 进行图像质量 评价(1)制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标
4、，并 严格执行。查资料，现场询问3位工作人员对制度、规范的了解情况。评分：0分：3位工作人员均不了解制度规范；1分：有制度规范，但工 作人员基本不了解；2分：有2位工作人员熟悉制度规范；3分：已建立 各级人员制度规范，工作人员熟悉制度规范。(2)定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标 和安全、防护性能，符合有关标准与要求。质检局的年检结果报告，未定期校正或不合格每台扣1分。* (3)每周1次开展图像质量评价活动，有评价结果与 持续改进措施。查图像质量评价活动记录，现场询问3位工作人员。评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展定期评价， 但不完善；2分：有计划、有制度，已实施
5、，但无检查反馈，无持续改进 措施；3分：全部达到标准。149及时提供规范 的医学影像诊 断报告，严格 审核制度，有 疑难病例分析 与读片制度由具备资格的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊 断报告。住院医师和进修医师书写的放射诊断报告应由 上级医师审核。查放射科人员职称复印件，查X线、CT、MRI报告各20份，不合格报告 每2份扣1分。* (2)医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规 定，诊断报告书写符合规范。查规定，查X线、CT、MRI报告各20份。评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展定期评价， 但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进 措施；3分
6、：全部达到标准。(3)有疑难病例分析与读片制，有记录。每月不少于1次，每减少1次扣1分。150加强放射医疗 安全管理(1)建立科室危重病抢救应急预案。查科室危重病抢救应急预案，现场询问3位工作人员对应急预案的了解 情况，酌情打分。*(2)配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人 员能够熟练使用。现场查看CT室、MRI室、X线造影室，现场考核医师、护士各1名，了 解氧气、吸引器、简易呼吸气囊的使用，了解抢救药品和器材配备情况。 评分：0分：无抢救药品和器材；1分：有抢救药品和器材，有定期检查 并记录；2分：医师、护士较熟悉抢救药品和器材的使用；3分：有抢救 药品和器材，有定期检查并记录；相关人员
7、能够熟练使用。*(3)具有对比剂过敏反应的处理能力及对意外危重 病基本应急抢救的能力。现场考核医师、护士各1名，了解对比剂过敏反应的处理流程和处理能 力。评分：0分：不了解对比剂过敏反应的处理；1分：对对比剂过敏反应的 处理流程不熟悉；2分：医师或护士对对比剂过敏反应的处理流程欠熟悉； 3分：医师和护士对对比剂过敏反应的处理流程熟悉，处理规范。(4)使用对比剂前要签署知情同意书。无使用对比剂知情同意书扣3分，无签署知情同意书扣2分，部分签署 知情同意书扣1分。151加强辐射安全 管理(1)有“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射 防护评价报告。口腔科X线摄影室辐射防护符合放射防 护要求。定期
8、组织对放射诊疗工作场所、设备进行放射 防护检测、监测和检查。查职业病危害控制效果放射防护评价报告、医用X线影像诊断设备放射 工作场所检测报告、辐射安全许可证复印件。每1处不符合要求扣1分。*(2)制定辐放射事件应急预案并组织演练。查资料，重点查核医学科，询问医师和技师各1名，了解应急预案内容。 评分：0分：无资料，无演练；1分：有应急预案，有组织演练，但不完 善；2分：定期组织演练，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部 达到标准。(3)按照有关规定配备放射防护器材、个人防护用品， 配戴个人剂量计。缺防护用品，每1机房扣1分，未配戴个人剂量计，每人扣1分。(4)医学影像室入口设置电离辐射警告
9、标志，无关人员不得进入机房，确需陪同应采取预防辐射措施现场查看，无电离辐射警告标志扣1分，确需陪同检查的人员无采取预 防辐射措施扣1分。(5)X线和CT检查时对患者的敏感器官和组织进行屏 蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。现场查看，无告知扣2分，无屏蔽防护扣1分。152落实全面质量 管理与改进制 度，按规定开 展质量控制并 有记录(1)科室组成质量控制团队或小组，并有开展工作的 记录。查2010年记录。评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展工作，但 不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措 施；3分：全部达到标准。(2)医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标，如 医学影像诊断与手术符合率，大型设备检查阳性率： CT、MRl检查阳性率N60%；大型X线设备检查阳性率 N50%。CR、DR优良率N90%； CT、MRI符合质控要 求。查医院或医务科下达的质量控制指标，并了解质量与安全指标完成情况。(3)对医学影像质量进行定期评价，有持续改进记录。查2010年记录，酌情打分。2013.8.24
医学影像质量管理与持续改进
