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1、 四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书医 疗 机 构 名 称 （盖章）： 医务部门联系人姓名： 职务： 办公室电话： 手 机： 传 真： 邮 箱： 核发执业许可证的部门 申请日期 四 川 省 医 学 会2014年 制填 写 说 明一、填报申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本表中填写的技术人员必须取得医师执业证书，执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应，并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。三、本申请书须向审核机构上交3份，用A4纸打印，于左侧装订成册。四、本申请书须附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）申请开
2、展相应技术的专业人员相关证书（包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等）复印件 。五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”，如申报多项技术可复印该部分表格填写，依次排列并分别以“技术项目1、2、3”标记。六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章（国家驻川和省管医疗机构除外）。一、医疗机构基本情况名称类别综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它单位地址邮政编码医疗机构概况编制床位数 张实际开放床位数 张职 工 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、技术申报情况序号申报技术名称申报技术级别是否为新开展技术是否已通过第一批内镜诊疗技术审核
3、只对技术人员进行补报1三级 四级是 否是 否2三级 四级是 否是 否3三级 四级是 否是 否4三级 四级是 否是 否5三级 四级是 否是 否6三级 四级是 否是 否7三级 四级是 否是 否8三级 四级是 否是 否9三级 四级是 否是 否10三级 四级是 否是 否11三级 四级是 否是 否12三级 四级是 否是 否13三级 四级是 否是 否- 2 -三、技术开展科室及人员基本情况技术项目1 ： （一）技术开展科室基本情况开展科室建科年限 科室负责人职务/职称 技术负责人职务/职称开展内镜技术年限 年收治相关 系统疾病例数科室医师总人数正高职称人数副高职称人数主治职称人数住院医师人数专科床位数近5
4、年完成该项内镜诊疗技术总例数 其中三级技术： 例 并发症发生率 死亡率 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展三级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：其中四级技术： 例 并发症发生率 死亡率 并发症情况（如出血3例，消化道穿孔1例等）：已开展四级技术目录（按照技术管理规范目录填写）：科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数技术室或操作间面积：清洁度：（二）技术开展人员基本情况（可复印本表填写，插于本表后面）1.申请单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表：姓 名申请技术级别所在科室执业范围职 称取得职称时间从事本专业年限从事该内
5、镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜技术例数科室负责人签字 日期 注意事项：1*按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写；其余均按照近5年总数填写。2附相关证书复印件：医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等（内容较多时，可单独装订成册）。3. 凡是数据造假，一经查实，取消医疗机构本次审核资格。52.四级技术开展人员情况表（拟申请开展四级技术的人员填写，可复印本表填写，插于本表后面并分别以序号A、B、C标记）A人员姓名性别出生年月学历 职称职务专业何时何地开始
6、从事本技术工作执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱本技术专业培训（进修）情况：时 间地 点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：完成4级内镜技术总例数 近5年完成例数 近3年完成例数 累 计完成例数 （此处根据上表选择统计时间）（三）技术申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名）： 科室负责人（签名）： 年 月 日四、相关辅助科室情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备科室 相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限重症监护科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准
7、类设备条件（主要相关设备）科室 相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限相关实验室工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）科室 相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限影像检查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）科室 相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）科室 相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限五、申请机构意见（是否同意申报以上技术项目，对申报以上技术项目的意见等） 负责人（签名）： 单位公章 年 月 日六、县级及以上卫生行政部门审核意见（是否符合本辖区医疗卫生发展规划与社会需求、是否具备开展的条件以及对开展以上技术的意见等） 审核人（签名）： 单位公章 年 月 日
四川省二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书
