营养支持操作方案

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1、营养支持一、途径和方法有肠内 (EN) 和肠外 (PN) 两大类， 只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养， 不足或无法实现可联用或完全静脉营养。肠内营养可分为要素饮食，整蛋配方饮食，匀浆膳与混合奶。二、指征（一）、肠内营养的适应证当病人因原发性疾病或治疗与诊断的需要，却无法和不愿经口摄食和摄入食物，不足以满足生理需要， 胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可时， 均可采用肠内营养。 其可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各类营养素的功能。肠内营养的主要适应证为：1) 无法经口进食、摄食不足或禁忌因口腔、咽喉和食道炎症、肿瘤、手术或烧伤等造成吞咽困难大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症、癌症、AIDS 及

2、化疗或放疗时摄入不足、脑血管意外和脑外伤所至摄食禁忌2) 胃肠道疾病 胃肠道瘘，炎性肠道疾病，短肠综合征，结肠手术与诊断准备等3) 胃肠道外疾病 肿瘤化疗 / 放疗的辅助，术前 / 术后营养支持，烧伤 /创伤，肝功能衰竭， 肾功能衰竭，肠外营养的补充或过渡等（二）、肠外营养强适应证为：1）肠功能障碍如消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况2）重症胰腺炎3）高代谢状态的危重症人4）严重营养不良5）大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人中适应证：1）肠外瘘2）炎性肠道疾病3）大手术创伤的围手术期营养治疗4）严重营养不良的肿瘤病人5）重要脏器功能不全病人三、禁忌征（一）、肠内营养的主要禁忌证1)

3、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐等2) 急性胰腺炎病人急性期3) 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人4) 严重的腹腔内感染5) 严重的吸收不良综合征（二）、肠外营养无绝对禁忌征，但应注意其并发症较多四、方案（一）、方案制定：热卡：视应激程度一般25-35kcal/kg.d热量估算法：体重： 50Kg-1300Kcal/d ，至 80kg，每增 10kg 加 200Kcal/d活动：发热每度 5-10% ；肌肉做功活动 （如下床、 行走、搏斗或躁动） 热量增加 10-25% 应激：无并发症的大手术 1.0-1.1 ；中等创伤：中等腹膜炎 1.25；严重损伤 / 感染 /

4、器官衰竭 1.3-1.6；烧伤面积 =体表面积的 40% 2.0三大营养：糖、氨基酸、脂肪氨基酸的供给量：视应激程度12 克 /kg/d热氮比 =100 150 ： 1葡萄糖按糖耐量决定供给量，从23g.kg/d 开始，逐渐增加，占NPC的 60%70%脂肪推荐量：1.0 2.0g/kg/d ，占 NPC 的 30 40%三小营养：水电解质、维生素、微量元素生理需要量水1500-2000ml ，氯化钠4 8g，钾 3 4g，水溶性维生素1 支，微量元素（安达美）1 支23 支，脂溶性特殊营养素：谷氨酰胺、生长激素、精氨酸（二）肠内营养：方式分为一次性投给、间歇性喂养、连续滴注、循环滴注。1）均

5、衡型整蛋白配方安素、能全力 500-2000ml/d ，安素适于口服，能全力适合管饲，提供 1kcal/ml 热量。2）高能提供，如高能能全力、瑞高，提供1.5kcal/ml 热量。3）预消化要素饮食，如百普力、百普素，500-2000ml/d ，提供 1kcal/ml4）如肠内不能完全满足，可适当静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，即热量。EN 和PN联合。5）特殊应用膳食及组件膳，对营养有更针对性要求。（三）静脉营养：混合顺序：1）微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。2）磷酸盐加入葡萄糖液中。3）将上述两液转入3L 袋中。另外数量的氨基酸和葡萄糖液可在此步骤中加入。4）将水溶性维生素和脂溶性维生

6、素混合后加入脂肪乳中。5）将脂肪乳、维生素混合液加入3L 袋中。6）排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。（四）配方示例：1.基本配方 :满足成人 (70 公斤 )生理需要液体量总热卡非蛋白热卡氮 (g)糖 (g)脂肪 (g)(ml)(Kcal)(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1 瓶Vitalipid1 支Addamel N1 支Glycophos1 支合计2500250020009.42501002. 配方 B：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水

7、肿等患者。液体量总热卡非蛋白热卡氮 (g)糖 (g)脂肪 (g)(ml)(Kcal)(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1 瓶Vitalipid1 支Addamel N1 支Glycophos1 支合计1750175015009.41251003. 配方 C：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。液体量总热卡非蛋白热卡氮 (g)糖 (g)脂肪 (g)(ml)(Kcal)(Kcal)20%Intralipid7501500150015011.4%v

8、amin10004601850%Glucose50016001000250SoluVitN1 瓶Vitalipid1 支Addamel N1 支Glycophos1 支合计225029602500182501504. 整合型制剂：卡文脂肪乳氨基酸（ 17）葡萄糖（ 11%）注射液，常用有 1920 和 1440ml 两种规格，具备氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，适合作为基础底方。每 1000ml 混合液含：氨基酸 24g（氮 3.8g），脂肪 35 g，葡萄糖 68g，总能量 720kcal ， NPC620kcal电解质钠 22mmol钾 17mmol镁 2.8mmol钙 1.4mmol注：维生素

9、和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减； 电解质可根据患者的实际情况酌情加减。五、注意事项（一）肠内营养注意事项开始时，应由稀到浓、由少到多、速度由慢到快逐渐增加，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注的耐受情况，逐渐增加输注的速度与浓度。这一过程因病情而定，一般需要7-10 天达到TEN 。在肠内营养支持时，除了常规监测项目如营养支持效果及代谢等并发症外，还应注意经常检查营养管的位置和滴注情况，注意病人是否发生腹胀、恶心、呕吐、 腹泻等胃肠并发症的症状。如胃残留量l00ml ，空肠置管时其小肠内残留量200ml时，应密切观察胃肠运动状态及排空功能，可使用中医药方法，或胃肠动力药物，必要时

10、减量或停止灌注。（二）静脉营养注意事项：1）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。2）混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。3）加入液体总量宜大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23% ，有利于混合液稳定。4）电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒聚集。5）宜在无菌工作台或层流房配制。配制好的三升袋不宜再加入药物，尤其是在普通病房床边。 24 小时内必须使用完毕，未用完者需弃去。6）由于直接入血，对循环和糖脂代谢冲击较大。开始宜严密监测血糖，速度由慢到快。六、并发症（一）、肠内营养可引起的并发症及处理：(1)

11、 机械性并发症：咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。防止方法：片剂药物应尽量研碎， 充分溶解后投入， 注入后用水冲洗导管； 避免使用溶解后成糊状或胶冻样的药品；导管应预适当固定，位置不良时应予以调整或更换。(2) 呼吸道并发症：误吸与肺部感染。防止方法：床头抬高30 度以上；调整导管尖端到Trietz 韧带以下；胃运动不良者应用胃动力药物；避免采用分次注射或滴注的方式。(3) 胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等。防止方法： 选择适当的营养制品配方； 适当的输注浓度与速度， 特别是存在有腹腔及全身严重感染危重病人；避免输注温度较低；避免被细菌污染；调整肠

12、道菌群。(4) 代谢性并发症：包括糖代谢紊乱，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。（二）、 TPN 并发症及处理：(1) 置管并发症：空气栓塞、导管栓子形成、导管头端异位、大血管心脏穿透、静脉炎、血栓形成和栓塞、气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿、穿刺部位的副损伤、心律失常。避免方法，慎重选择置管部位、方式，严格按要求操作，减少并发症。(2) 感染并发症：局部感染，全身感染 -导管败血症。处理：选择合式置管部位、方式；注意无菌操作；加强护理；留管时间不宜过长；怀疑感染尽快拔管并培养。(3) 代谢并发症：血糖波动、脂肪超载、凝血障碍、血浆 AA 谱不平衡、高氨血症、肉毒碱缺乏、瘦肉体增加不够、电解质紊乱：低钾、磷、镁血症等、微量元素及维生素缺乏。处理：制定合理方案，及时进行有关监测和调整。(4) 脏器并发症 P 淤胆和肝胆功能异常： 肠萎缩和肠道屏障功能障碍 （肠源性细菌易位） 、代谢性骨病、免疫系统功能抑制。