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1、智力残疾儿童学习能力评估表姓名性别出生日期评估评估日期人评估评估内容评估结果领域32101 1 姿势控制1 1 1 头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动1 1 2 坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体1 1 3 站姿控制：能持续站着5 分钟并能自由转动身体1 1 4 跪姿控制：双膝着地跪5 秒1 1 5 蹲姿控制：半蹲着 5 秒1 2 移动能力1 2 1 翻身：能左右侧翻能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧能自己连续翻身11 2 2 爬行：以双手双膝撑地爬行以双手双膝撑地爬过障碍物粗1 2 3 跪行：以跪姿交换双膝向前行50 1 2 4 行走：维持平衡自己行走3m大1 2 5
2、跑步：以正确姿势跑 5m 米或以上1 2 6 跳：在原地双脚连续跳10 次运连续向前跳过 5cm 高的障碍物动在弹跳床上连续跳10 下1 2 7 上下楼梯：自己左右脚交替上下10 个阶梯1 3 运动与游戏技能1 3 1 球类运动：有目标地抛球有目标地接球有目标地投球（投5 次有 2 次准确）1 3 2 垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动能模仿做各种做爬行的垫上运动能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动1 3 3 模仿运动：模仿做简单的体操动作1 3 4 游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则1 35循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合计分： 352 1 抓放能力2 11捡取小物品：用拇指、食
3、指捡取1 个小物品2 12释放物品：将手中物品释放在指定位置2 13腕部旋转：能连续旋转腕部2 1 4 双手协调：双手能协调操作且用力适当2 2 作业能力2 2 1 堆叠能力：将5 个方块堆成高塔形2.2 2 2 嵌塞能力：将5 个小物品塞入窄口容器内2 2 3 顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作精2 2 4 顺序套物能力：依顺序套叠3 种大小的物品细2 3 工具使用2 3 1 仿画线条：仿画直线、横线动2 3 2 粘土类造型：用器物切割橡皮泥用手把橡皮泥搓成条形作用手把橡皮泥搓成圆球形2 3 3 折纸：模仿把纸张对折2 次2 3 4 开关容器：拧开、关上常见的容器盖子2 3 5 使用文
4、具：会使用 24 种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）2 3 6 使用剪刀：自己剪断纸条本领域合计分： 223 1 视觉的运用3 1 1 视觉敏锐度：看到眼前约1m 的小物体3 1 2 视觉追视能力：追视视野内一个方向移动的物体追视视野内任何方向移动的物体3 1 3 视觉辨别能力：以视觉辨别不同的形状以视觉辨别不同的颜色以视觉辨别不同的大小3 1 4 眼手协调能力：依大小套杯5 个或以上用绳子穿珠 10 粒或以上3.将形状相同的物品加以配对将形状相同的物品加以分类感将颜色相同的物品加以配对将颜色相同的物品加以分类官将大小相同的物品加以配对将大小相同的物品加以分类知3 1 5 形象背景区分能力：在一
5、堆物品中找出指定的物品3 1 6 视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3 种以上觉3 1 7 空间位置的知觉能力：分辨上下空间位置的关系分辨左右空间位置的关系分辨里外空间位置的关系3 1 8 视动统整能力：模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）模仿画简单图形（如圆形、三角形）仿写简单的文字3 2 听觉的运用3 2 1 听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音3 2 2 听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音3 2 3 听觉记忆能力：听简单的指令展开活动3 2 4 听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或 3个指令3 3 触觉的运用3 3 1 触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应3 3 2 触觉辨别能力：以手
6、部触觉分辨各种物品3 3 3 触觉记忆能力：指出刚才摸到的物品说出刚才摸到的物品3 4 味觉的运用3 4 1 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应3 4 2 味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道3 4 3 味觉记忆能力：指出刚才吃到的食物指说出刚才吃到的食物3 5 嗅觉的运用3 5 1 嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应3 5 2 嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭3 5 3 嗅觉记忆能力：指出刚才闻到的食物说出刚才闻到的食物本领域合计分： 234 1 物体恒存性4 1 物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品4 2 记忆力4 2 1 对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的
7、事件4 2 2 对物品操作的记忆力：能模仿3 个以上步骤的操作4 2 3 对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事4 2 4 对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品4 2 配对和分类4 2 1 配对、分类相同物品：将3 组或以上物品分堆44 2 2 依颜色配对、分类物品：将3 组或以上物品依颜色分类4 2 3 依图形配对、分类物品：将3 组或以上物品依图形分类认4 2 4 依大小配对、分类物品：将3 组或以上物品依大小分类4 2 5 依质地配对、分类物品：将3 组或以上物品依质地分类知4 2 6 依物品功能分类：依功能选择3 件或以上物品4 2 7 配对、分类图片：将 3 组或以上相对应图片分堆43顺序4 3 1 顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品4 3 2 依序完成活动：依序完成23 个步骤的活动4 4 解决问题4 4 1 设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品4 4 2 寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题4 4 3 了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果4 4 4 应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境本领域合计分： 145。5 1 内在语言语言5 1 1 模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作交往
智力残疾儿童学习能力评估表
