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1、糖尿病視網膜篩檢轉介單請協助掛眼科個案基本資料：個案姓名：性別：出生日期：身份證字號：通訊住址：聯絡電話：糖尿病史：診斷別：症狀出現年份：民國年治療方式：口服降血糖：自民國年使用衛教：自民國年使用其它：民國年妊娠糖尿病血 糖 值： A.C.：mg/dlP.C.：mg/dl檢查日期：年月日HbA1c ：檢查日期：年月日轉介原因或目的：轉介院所：電話：傳真：地址：轉介日期：責任護士轉介醫師或人員簽章：醫師診察記錄欄：B1.視力：裸視：（左右） 矯正：（左右）B2.眼壓：左右未測量原因：。B3.眼底檢查：有無瞳散有無 原因：（眼底檢查請務必散瞳）B4.視網膜檢查結果：正常 糖尿病之視網膜病變：非增殖
2、性視網膜病變左右前增殖性視網膜病變左右增殖性視網膜病變左右黃斑部水腫 (CSME)左右 其他眼科疾病：虹膜上新生血管性青光眼(NVG) 左右青光眼左右會影響視力之白內障左右其他：（請註明）B5.曾經處置情形：泛視網膜病變光凝固治療左應完成 /已完成：/次 右應完成 /已完成：/次黃斑部光凝固治療左應完成 /已完成：/次右應完成 /已完成：/次玻璃體切除左右白內障手術左右青光眼手術左右其他B6.本次檢查建議處置：不需處置先以藥物支持性治療,暫不處置螢光眼底攝影 (FAG) 不需檢查 需檢查泛視網膜光凝固治療左右 黃斑部光凝固治療左右玻璃體切除左右白內障手術左右青光眼手術左右其他（請註明）B7.建議追蹤檢查時程：- 病人如需立即追蹤，請先傳真回原轉介衛生所處理三個月檢查一次六個月檢查一次一年檢查一次其他追蹤時程：（請註明）B8.轉介醫院進一步檢查及治療,轉介院所名稱：B9.備註：（請註明）本項篩檢是否有申報【23501或 23502或 23702】相關醫令代碼： (請務必填寫 ) 是，請勾選【申報代碼請勾選：23501(眼底檢查散瞳 )23502(眼底攝影 )23702(間接式眼底鏡檢查 )】 否院所名稱：聯絡電話：醫師簽章：回覆日期：請提醒病患帶回院所以利瞭解檢查結果
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